De Generaal en haar voetsoldaten

Zo zeg, wat waren we weer lekker woest deze week! En terecht. Het rapportje van het CVZ zou het goed doen in een satire of in een dystopische nachtmerrie als Brazil, maar het is toch echt werkelijkheid. Er zijn dus mensen die dit werkelijk bedacht hebben, opgeschreven, spelfouten eruit gehaald, rondgemaild, enzovoorts.

Rollen die koppen!! Dat was mijn eerste, machteloze reactie. Tja, waar vind je zo gauw een guillotine? Ook leuk: Andre Rouvoet die honderd keer moet zeggen dat het college van zorgverzekeringen niks met, euh, zorgverzekeraars te maken heeft. Zij hebben het echt niet bedacht. Ook al zijn ze wel geconsulteerd natuurlijk. Zie de bijlage achterin het eerste deel van het rapport waarin ze over de pakketmaatregelen schrijven:  “Tot ons genoegen constateren we uit het rapport dat CVZ onze kant op beweegt en niet meer vasthoudt aan het eerder ingenomen standpunt dat alle DSM IV as I en as II stoornissen onder de zorgverzekering zouden vallen.”

De pijlen richten zich nu op het CVZ, maar voor we de hooivorken halen en met zijn allen hiernaartoe gaan, misschien moeten we ons afvragen of deze gasten misschien slechts voetsoldaten zijn. Ook een volksgericht moet zijn bewijsvoering op orde hebben, nietwaar? We gaan op reis door de Instituten der Volksgezondheid.

Op 20 april 2011 was er overleg tussen Leon van Halder, directeur-generaal curatieve zorg van het VWS, en het CVZ. Leon vroeg aan het CVZ een bijdrage te leveren aan ‘mogelijke maatregelen in die sector’. Reden daarvoor was de gedachte dat ‘de ggz houdbaar moest blijven’. Mw. Schippers heeft vervolgens naar aanleiding van dit overleg een brief geschreven met een opdracht aan het CVZ. Die brief, althans een deel ervan, zit bij de bijlage van deel 1 van het rapport.

Hoe is de vraag bij het CVZ geland? Op pagina 1 (Inleiding, 1.a.) staat te lezen hoe de CVZ de opdracht van de minister begrijpt: “Aanleiding voor het verzoek zijn de volume- en kostenontwikkelingen in de geneeskundige GGZ. Sinds de opname van de geneeskundige GGZ in het pakket van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2008 zijn deze meer dan verwacht gestegen. De minister hecht eraan dat het pakket van de Zvw inclusief de GGZ houdbaar blijft. Alleen onbetwistbare GGZ zou deel moeten uitmaken van het basispakket.” Het is dus duidelijk welke opdracht de CVZ gekregen heeft: stelp de groei van de GGZ. Vooral die laatste zin is belangrijk, want hierin wordt vrij expliciet gemaakt dat het moet gaan om een pakketverkleining, reductie tot ‘onbetwistbare GGZ’. Die laatste term is afkomstig van minister Schippers, uit de eerdergenoemde brief. Uit de term ‘onbetwistbaar’ kunnen we afleiden dat de minister een heldere norm wil, eentje waar niet over te steggelen valt. Laten we eens kijken wat er in die eerste ronde gebeurd is, het eerste rapport.

Wat heeft de CVZ gedaan? Op zich wel nuttig werk: eerst een blik op de kostenontwikkeling in de GGZ, dan een onderzoek van de praktijk, en vervolgens opsomming van de veranderingen in de verzekerde GGZ. Wat bleek daaruit?

–          De kosten van de verzekerde zorg in de GGZ stegen tussen 2000 en 2010 van 2,4 naar 5,9 miljard, een stijging van 146%.

–          De stijging van de totale kosten verzekerde zorg kende in die periode een stijging van 27,6 naar 59,1 miljard, een stijging van 114%.

Met een slag om de arm geeft het CVZ redenen voor de kostenstijging: sinds 2008 is eerstelijns psychologische zorg onderdeel van de ZVW. De kosten daarvan bedroegen van 2008-2010 resp. 83, 103 en 113 miljoen. Dit wordt gezien als een logische ontwikkeling: beginkosten, nieuwe aanbieders scheppen nieuwe vraag, bewust overheidsbeleid om eerste lijn te versterken. Het aantal niet-gebudgetteerde instellingen steeg van 16 in 2008 tot 58 in 2009 (262 %). De kosten die de niet-gebudgetteerde instellingen genereren stegen van € 10,5 miljoen in 2008 tot € 51,7 miljoen in 2009 (392 %). Bij de niet-gebudgetteerde aanbieders bleek sprake van upcoding, wat bij de gebudgetteerde aanbieders niet te vinden was (wellicht ook omdat deze nog niet bekostigd  werden vanuit het DBC systeem). Het aantal cliënten dat gebruik maakte van de curatieve GGZ was in 2009 10% hoger dan in 2008, waarbij de groei met name in de leeftijd onder de 18 jaar zat.

Eigenlijk is dit een opvallend schamele analyse van de kostenontwikkeling, dat elders in vele rapporten (Zorgbalans, Trendrapportage Trimbos, RIVM, Nyfer) uitgebreider en grondiger gedaan wordt. Apart ook dat daar niet naar wordt verwezen. Op basis van dit stuk kunnen we niet zeggen waar de grootste groei zit, of het bijvoorbeeld homogeen verdeeld is of bij bepaalde soorten instellingen, of bij bepaalde diagnoses, terwijl die informatie wel voorhanden is uit de Trendrapportages of bij het CBS. We zouden bijvoorbeeld ook graag willen weten of de groei vooral optreedt in het klinische of het ambulante segment. Belangrijker nog is dat er een conclusie mist en dus ook een visie van waaruit het stelpen van de GGZ groei vormgegeven zou kunnen worden (die je bijvoorbeeld wel aantreft in een Nyfer-rapport. Maar misschien komt dat ook wel door de opdracht: verklein het pakket. Daartoe is maar beperkt een analyse nodig van die groei immers de keus van het middel voor de oplossing is bij voorbaat al gemaakt, door de minister.

Het CVZ haalt vervolgens de NZa aan dat in dec 2011 een advies over de ‘Basis GGZ’ heeft uitgebracht en daarin een onderscheid gemaakt heeft tussen psychische klachten en psychische stoornissen. Het CVZ pakt dit onderscheid op als het antwoord op de vraag van de minister om een ‘onbetwistbaar criterium’ aan te leggen voor de afgrenzing van de verzekerde zorg.

We gaan dus verder op onze speurtocht, naar het rapport van de NZa. Nou is vooraf wel even van belang dat U weet wat de functie is van het NZa. Die staat op hun website en die luidt:

“De Nederlandse Zorgautoriteit is marktmeester in de zorg…. De NZa houdt toezicht op de drie publieke belangen in de zorg: transparante informatie, toegankelijkheid en betaalbaarheid.” Oftewel: de NZa gaat dus al uit van de zorg als marktorganisatie en beoordeelt zaken vanuit dit paradigma.

Het rapport van de NZa is ook natuurlijk ook op verzoek van mw. Schippers geschreven, haar brief staat in de bijlage (pag. 51). Aardig om door te lezen, ook al omdat het harde onderscheid tussen klachten en stoornis daar niet gemaakt wordt, en de vragen veel breder van aard zijn. De minister is daar met name op zoek naar manieren om de zorg dichter in de buurt, in de eerste lijn, bij de huisarts o.a., te organiseren en de veronderstelde  overrepresentatie, uit het eerste NEMESIS onderzoek, van ca. 30% ‘milde klachten’ in de tweede lijn richting de eerste lijn te sturen. Ik haal dat er overigens niet zo eenvoudig uit, maar ik lees misschien niet goed. Interessant is dat deze veronderstelling verder niet door actueel onderzoek, of bijvoorbeeld door het Trimbos nog eens te vragen daar een idee over te geven (misschien op basis van Nemesis-2?), wordt gestaafd, maar door ‘partijen te vragen in hoeverre ze dit als een knelpunt herkennen’. Aan u de eer om te raden welke partijen dit zijn. Ik vermoed dat de partij van de minister er in elk geval toe behoort. Ook in de brief aan het NZa zoekt de minister een grens: “De geestelijke gezondheidszorg is pas aan zet als er daadwerkelijk sprake is van ziekte waarbij medische hulp nodig is om beter van te worden. Voorkomen moet worden dat tegenslagen, die mensen in het leven hebben, te snel gemedicaliseerd worden.”

Wat vinden we allemaal terug in het NZa-rapport? Daar staat bijvoorbeeld ook al een analyse van de kostengroei in de GGZ: verkeerde prikkels die stimuleren dat er teveel intramuraal en teveel in de tweede lijn ipv de eerste lijn wordt behandeld. Er staat ook: “Het publieke belang van de betaalbaarheid wordt onvoldoende gediend door verkeerde prikkels in het systeem en de brede pakketafbakening.” En dat komt weer uit het “Interdepartementaal beleidsonderzoek curatieve GGZ (2010).” En nou komt weer iets moois: vanwege de financiële crisis werd dit rapport in de brede heroverwegingen curatieve zorg geplaatst wat betekende dat er ook beleidsvarianten voor een 20% besparing op de Zvw-uitgaven in moesten staan. U begrijpt nu hopelijk al meer welke krachten leiden tot de gedachte dat er teveel behandeld wordt.

In het NZa-rapport zie je de contouren verrijzen van wat nu vormgegeven is in het Bestuurlijk akkoord GGZ: het onderscheid tussen de generalistische en specialistische GGZ, waarbij, let wel, voor generalistisch de criteria ‘niet-complex’ en ‘licht tot matig ernstige’ GGZ-ziekte gebruikt.

Het stuk over klachten, ziekten en stoornis staat op pagina 13. “Bij patiënten met psychische klachten is geen sprake van een psychische stoornis in fysiologische of klinische zin. Deze klachten kunnen “vanzelf” overgaan, voor zover sprake is van zelfmanagement van patiënten. De problematiek van deze groep patiënten kan ook betrekking hebben op psychosociale (multi)problematiek. De behandeling van patiënten met psychische klachten richt zich veelal op gedragsverandering.” Hierbij wordt verwezen naar een rede van Peter Verhaak, bijzonder hoogleraar geestelijke gezondheidszorg in de huisartsvoorziening. Even verderop komt, voor het eerst, de indeling zoals we die binnenkort gaan leren kennen, in Basis-GGZ, Generalistische GGZ, en Specialistische GGZ, waarbij, en nu komt het, het onderscheid tussen GGZ-klachten en een GGZ-stoornis of ziekte de afbakening moet zijn tussen de Basis en de Generalistische GGZ.

“Onder GGZ basiszorg valt ook behandeling en geïndiceerde preventie zonder dat  een stoornis is vastgesteld. In dit geval spreken we in dit document van ‘GGZ-klachten’.”

We hebben hier dus de geboorte van het begrip bij de kuif, maar wat is er nou mee gebeurd tijdens de oversteek naar het CVZ?

Dat komt terug in hoofdstuk 5 (vanaf pagina 19). De toon wordt al gezet met de start: “Een groot probleem is dat veel psychische klachten als ziekte worden gelabeld.” Daar is dus geen empirische onderbouwing van te vinden in het rapport, en dat is niet zo raar, want het onderscheid tussen ‘psychische klachten’ en psychische stoornis dateert pas van het NZa rapport van december 2011, een beetje weinig tijd dus om een nette studie te verrichten. Verderop zegt het CVZ het thema ‘ziek – niet ziek’ te willen agenderen. Klasse gedaan, CVZ!! Misschien, maar ja, da’s achteraf he, is het slimmer je hier eerst op te beraden vóór je je rapport schrijft? Of op zijn minst mensen te vragen die daar verstand van hebben? Maar ja, waar is er een filosoof als je ‘m nodig hebt.

Afijn, over het concept ziekte gaan ze nog nadenken, vooruit, eerst de uitwerking dan maar. Dan passeren eerst de V-codes van de DSM: geen stoornis, dus eruit. Daar gaan je werk- en relatieproblemen. Surmenage en Burn-out, ook wegwezen, moeten al die hippe coaches maar iets anders gaan doen. Jammer van de arbeidsproductiviteit, maar ja, dat is een zorg voor een andere minister. Aanpassingsstoornissen, liggen er al uit, heeft mw Schippers al bedacht, omdat deze een lage ziektelast zou hebben. (NB onthou dus even dat zij als eerste de Rubicon overgestoken is om de DSM niet als maat te nemen.) We tellen inmiddels twee criteria waarop je eruit geschopt kunt worden. Dan: ‘praktische en sociaal maatschappelijke interventies’. Moet het AMW doen. Ja, voor een geïntegreerde biopsychosociale visie moet u niet bij het CVZ zijn! En ook niet voor praktische interventies. Dan komt er weer een mooie: ‘Niet alle stoornissen die in de DSM IV voorkomen, zijn te beschouwen als een ziekte waarvoor GGZ nodig is.’ Ga even zitten, want nou wordt het echt lachen: Leerstoornissen zoals dyslexie vallen er niet onder. Immers: “Dyslexie is een leerstoornis. Zoals hiervoor gesteld is dit geen psychiatrische ziekte, maar een neurofysiologische aandoening.” Potverdikkie, heeft Rene Kahn zó ongelooflijk hard gewerkt om de psychiatrie te grondvesten in de biologie om daarmee onze markt veilig te stellen (we zijn immers MEDICI, ja?), gaat het CVZ doodleuk stoornissen plotseling als neurofysiologisch betitelen en overhevelen naar de huisarts!! Nou ja, die moeten dan maar straks naar de neuroloog, he, net als alle mensen nu en straks die aan dementie lijden. Oeps, vierde criterium, de landelijke richtlijn diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie is opgesteld door de Klinisch Geriaters, en – shocking! –  er zijn GEHEUGENPOLI’S in ALGEMENE ZIEKENHUIZEN!! Dus als er andere medici aan mijn patiënt frunniken kan ik ze helemaal kwijtraken. Nou zijn er ook veel toiletten in algemene ziekenhuizen, dus alle incontinentiemateriaal moet dan ook daar maar integraal bekostigd worden denk ik. Maar het duiveltje zit in de details, want wat staat er over dementie: “Een precieze afbakening is voor dementie dus niet mogelijk.”

En daar hebben we ‘m mensen, het gaat om de precieze afbakening, zoals de minister (onbetwistbaar!) en de verzekeraars zo graag willen. Waarom willen die verzekeraars dat zo graag dan? Dat kunt u teruglezen in hun brief die in de bijlage zit, dan weet u gelijk ook dat hun aandeel in dit rapport groter is dan tot nu toe door o.a. dhr. Rouvoet wordt gesuggereerd. Zij weten, althans dat hoop ik, dat alle afkappunten tussen ziek en gezond betwistbaar zijn. Dus in feite is wat er nu gebeurt één grote oefening in het omdraaien van de bewijslast: bewijst u maar eens, onbetwistbaar, dat wat u aan zorg verleent tot het domein van de GGZ behoort. Kunt u dat niet, ja, dan moeten we, gelet op de kosten, de toekomstbestendigheid, de solidariteit….

Ik vrees dat ik het hierbij moet laten, want mijn toetsenbord begeeft het bijna onder de tranen.

Binnenkort een vervolg over ideologie, zorg en de DSM. En misschien kom ik dan nog even terug op wat de Zorgverzekeraars eigenlijk wilden.