Weg met de Sovjet-Unie, leve de 4 Politburo’s!

Henk Kik tipte me over de blog van PvdA-stadsdeelraadslid en econoom Otto Reuchlin: “De enige kans voor de zorg.” Met de aansporing tot discussie. Nou ga ik echt niet op elke blog reageren, maar deze is aardig omdat de ideeën in Otto’s blog wel een zienswijze vertegenwoordigen die ik vaker tegenkom. Ik laat de stroman argumenten (‘radicale partijen’ en vergelijkingen met de Sovjet-Unie) even voor wat ze zijn. Welke punten maakt hij eigenlijk? In het eerste deel betoogt hij vooral dat een niet-markt stelsel (laten we het voor het gemak een 100% publiek stelsel noemen) gelijkstaat aan een volledig gecentraliseerd stelsel. Daarin zouden artsen en patiënten niks te zeggen hebben, en zouden ze belaagd worden met bureaucratische ‘veranderingsprogramma’s’. Geen wenkend perspectief. Vervolgens lijkt hij te willen zeggen dat deze situatie al aanwezig is in de zorg, en steekt de loftrompet over mooie initiatieven die zich daar ‘onderuit weten te werken’. Duidelijk is dat hij ‘marktwerking’ associeert met creativiteit en innovatie.

Wat kunnen we hierover zeggen? Allereerst is het natuurlijk duidelijk dat het hele artikel gebaseerd is op een stroman-argument (daar is ie toch weer): eerst zegt Otto: er zijn 1000 manieren om marktwerking te definiëren, en gaat vervolgens het tegendeel schetsen als een Orwelliaanse hel. Maar ja, dat is een beetje asymmetrisch: het tegendeel van 1000 mogelijkheden bestaat immers ook uit 1000 mogelijkheden. Eén van die mogelijkheden zou bijvoorbeeld een decentraal aangestuurd stelsel met ruime mogelijkheden voor inbreng van burgers, patiënten en professionals. Maar zonder de concurrentieprikkel (ik neem aan dat Otto akkoord is als ik zeg dat het concurrentieprincipe in elk marktstelsel thuishoort). En zijn voorbeelden laten al zien dat de markt geen garantie is op een decentraal georganiseerd systeem (zie GM maar vergeet ook niet Wal-Mart, MacDonalds en de vele andere voorbeelden van creativiteitdodende giganten). Kennelijk is Otto vergeten dat een andere mogelijke uitkomst van marktwerking is: afzetgebied vergroten en het productieproces rationaliseren. En wat ook kan: concurreren op prijs in plaats van kwaliteit. Wie garandeert er dat in het marktparadijs van Otto niet straks de keurslagers van Buurtzorg worden verdrongen door een goedkopere zorggigant?

Het idee dat marktwerking, ondernemerschap e.d. leiden tot creatieve gedachten en innovatie is aantrekkelijk, maar we denken dan vaak eerst aan productinnovatie. Dat kan prachtige initiatieven opleveren zoals Buurtzorg. Maar zou dat nu echt niet kunnen in een publiek stelsel? Laten we even stilstaan bij innovatie. Daar zijn mooie voorbeelden van, maar er is ook innovatie dat de kant uitgaat van het aanboren van nieuwe afzetmarkten: total body scans, pretpoli’s, bubbelzorg. Een erkend gegeven: marktwerking in de zorg leidt tot volumegroei. En die kan de voordelen van prijsconcurrentie weer teniet doen. En, guess what, dat is de laatste jaren hier ook aan de hand. Dus die andere mythe van de markt, dat deze de enige weg is naar het beteugelen van de zorgkosten, kunnen we ook naar het rijk der fabelen verwijzen. Terug naar innovatie. Wat gebeurt daarmee in deze dynamiek? Die krijgt het juist moeilijker. Voorbeeldje: het MBI. Het wat? Het macro beheersinstrument. Waarmee de overheid achteraf kort als de kosten overschreden worden. Klinkt verstandig, tegelijk is dit natuurlijk een rem op innovatie, wat immers investeringen vergt over meer dan één jaar. De geluiden uit de zorg zijn: innovatie mag, maar alleen voor hetzelfde of minder geld. Tja. Zou Otto ervoor pleiten om dergelijke instrumenten niet te gebruiken? Zo ja, dan hoor ik graag een reëel voorstel hoe hij de marktgedreven volumegroei gaat beteugelen. Overigens is er ook onderzoek gedaan naar de relatie tussen publieke en private zorgstelsels en de mate van wetenschappelijke innovatie in beide, en wat bleek? In beide stelsels evenveel innovatie, maar in de publieke stelsels was die innovatie beter gericht op wat zorginhoudelijk meer effectief was. Mythe nummer 2 is dus het idee dat je zonder marktwerking geen innovatie krijgt.

Hij mag gratis de vraag meepakken hoe in het huidige stelsel burgers, patiënten en professionals zich kunnen verweren tegen de marktmacht van de vier zorgverzekeraars die Nederland verdeeld hebben. Want we horen Otto geen moment over het feit dat de overheid simpelweg het bestuur over de zorg aan hun heeft toevertrouwd. Toegegeven, 4 Politbureau’s zijn beter dan één, maar zou dit niet beter kunnen?

Hij heeft gelijk als hij zegt dat er onduidelijkheid heerst over wat marktwerking is. Helaas draagt zijn stukje, dat voor een aardig deel gaat over gefantaseerde werkelijkheden, niet aan duidelijkheid bij, noch aan concrete verbeteringen voor ons zorgstelsel. Wat hij wel biedt, is de indruk dat hij geïnspireerd raakt door initiatiefrijke zorgverleners met hart voor de zaak. Ik ook. Daarom heb ik hun ook gevraagd om mee te denken over verbeteringen in het zorgstelsel voor na september. Als Otto daaraan wil bijdragen met concrete voorstellen, hoor ik het graag.