Terug naar de essentie en er weer vandaan

In de vorige blog ging het erover dat de beslissing om te zeggen of iets een ziekte is of niet, fundamenteel gemaakt wordt door mensen, en dat de (materiële) biologie daarbij wel meeweegt, maar niet doorslaggevend is. Voor mensen die van duidelijkheid houden, is dat vervelend: het idee dat je gewoon aan een foto kan zien of iemand ziek is, is wel prettig. En nu lijkt het erop dat dat niet klopt en je allerlei lastige discussies moet gaan voeren, omdat we dan in plaats van met harde feiten, met waarden te maken hebben. Het eerste klopt, het tweede is niet per se waar. Waar je vanaf moet, is het idee dat praten over waarden tot problemen leidt. Wat pas echt tot problemen leidt, is dat er wel waarden in het spel zijn, maar niemand ze herkent, en ze dus ‘ondergronds’ aanwezig zijn, terwijl niemand er over praat, of hooguit rommelig en indirect.

Ik verwees de vorige keer naar Bill Fulford. Hij zegt: ziekte is inherent een waardegebonden concept (ook lichamelijke ziekte). Je kunt die niet terugbrengen tot louter een feitelijke vaststelling (oh, dit is een ziekte want ik zie dat op een foto). Om het voorbeeldje uit te werken: als je op een foto kijkt, kun je een zwarte lijn zien waar die niet hoort en zegt de orthopeed: daar zit een breuk. Maar je bent die foto pas gaan maken nadat iemand in het ziekenhuis kwam die lag de kermen van de pijn en niet kon lopen. En Fulford (en anderen) zeggen: het is dat lijden en die dysfunctie dat de kern vormt van ziekte, terwijl die foto iets kan zeggen over oorzaken. En nu kun je misschien denken: hee, die dysfuncties, die kunnen we toch objectief vaststellen, maar dat valt een beetje tegen. Want je kunt ‘dysfunctie’ op allerlei niveaus en in allerlei contexten plaatsen: als ik mijn vinger kneus dan kan ik die niet goed strekken. In de context van wat die vinger zou moeten kunnen, dysfunctioneert die vinger. Maar stel dat het mijn pink is en ik geen piano speel en ook met mijn andere pink het oorsmeer uit mijn oor kan pulken, dan merk ik weinig van dat dysfunctioneren. Als persoon dysfunctioneer ik dus niet. Dus daar heb je het al: de eerste keus die je moet maken is op welk niveau je het dysfunctioneren plaatst. En ook de mate van dysfunctioneren is natuurlijk een lastige zaak. Want hoe bepaal je nou wat mild, matig en ernstig dysfunctioneren is? (Begrippen die je in het ADHD-debat voortdurend langs hoort komen.) Ook daarbij wordt meteen duidelijk dat je niet terug kunt grijpen op puur objectieve maatstaven, al kun je gebruik maken van objectief waarneembare fenomenen (dat is dus een belangrijk verschil): we kunnen bijvoorbeeld objectief waarnemen hoe vaak een kind naar buiten kijkt gedurende de les. Echter hoe we dat wegen, daar komen dus normatieve zaken bij kijken, dan zijn er waarden en belangen in het spel. Wordt het dan niet heel ingewikkeld? Nou, vaak niet.

Terug naar dat gebroken been. Het is best goed mogelijk om na te gaan welke waarden meespelen rond de beslissing om die beenbreuk als ziekte te classificeren. Er is sprake van fors lijden, de persoon kan niet meer lopen en velen zullen het er over eens zijn dat er sprake is van dysfunctioneren, zowel lokaal (dat been hoort heel te zijn) als algemeen (de persoon kan zichzelf zo niet eens verzorgen). Dat zijn weliswaar waardegebonden vaststellingen, maar ze zijn zo eenduidig, we zijn het er zo makkelijk over eens, dat we er niet over hoeven na te denken. Dus waardenoverwegingen hoeven helemaal niet lastig te zijn. De hele dag door spelen waardegebonden interacties (Van ‘Goedemorgen, alles goed? Hoe gaat het?’ tot ‘Nee dank u, ik ben al te zwaar’) waar we ons doorgaans goed langs navigeren. En nou komt de clou:

Als we het heel makkelijk eens zijn over waardegebonden observaties, hebben we de neiging die als feiten te beschouwen. En zo werkt het ook met ziekte.

We denken dus: het is toch een feit dat die persoon ziek is? Het is gewoon objectief. Dat klopt in zoverre, dat we objectief die toestand hebben kunnen waarnemen, maar toch is die keus om dit als ‘ziek’ te rubriceren, wel een waardegebonden keus. Alleen hij is zo duidelijk dat we er onze hand niet voor omdraaien. Het is net als met ademen: je merkt niet dat je het doet tenzij het problematisch verloopt. Bij waarden loopt dat zo: als we het er allemaal over eens zijn dan stoten we niet tegen die waarden aan, en omdat wij net als andere dieren zeer pragmatische wezens zijn, gaan we daar ook niet een ronde-tafel discussie over voeren. Als je dit begrijpt, dan heb je er al wat meer begrip voor als mensen het ‘medische model’ overbrengen op psychiatrische aandoeningen: ze zijn gewend dat ziekte een onproblematisch, objectief begrip is. Pas als we ‘tegen waarden aanlopen’, wordt het een punt. En dan kun je het er maar beter wel over hebben.

De discussie over ADHD is dus een discussie over waarden, en dan gaat het er dus om, om die goed te omschrijven. Over welke waarden daarbij spelen, maar vooral waar en wanneer, daarover meer in de volgende blog.

Voor de liefhebbers eerst nog meer filosofisch gedoe over die vermaledijde artsen en hun neiging alles als biologisch en medisch te zien. Het complotgebeuren zeg maar: ‘Die  geldgeile artsen spannen met de nog geldgeilere farmaceuten samen om alles onder de witte jas te vegen!’ en de tegenhanger: ‘Al die langharige zelfgebreide antipsychiatrische types zijn lid van Scientology!’

Clou nummer twee:

In de psychiatrie lopen de waardenoverwegingen rond aandoeningen breder uiteen dan doorgaans bij de klassiek lichamelijke aandoeningen.

Now we’re getting somewhere: zo duidelijk als die beenbreuk, dat komt ook in de psychiatrie voor: het kan zeer objectief waarneembaar zijn, ook voor de persoon zelf, dat deze zeer somber is, zeer slecht slaapt, zich niet kan concentreren, niet vooruit te branden is, etc. Als iemand zegt: ‘Ik zie het niet meer zitten,’ is dat objectief hoorbaar. Het kan dus ook heel duidelijk zijn dat er sprake is van fors lijden en dysfunctioneren. Maar de beoordeling of fenomenen negatief uitpakken voor de personen die ze ‘dragen’, lijkt toch meer onenigheid op te roepen dan in ‘de somatiek’. Noem maar een ‘symptoom’ op, en ik kan u een website laten zien waarbij die symptoom zelf als een verrijking wordt gezien in plaats van een hindernis. Dat soort websites zie je niet zo met beenbreuken. Daarbij treedt overigens iets raars op: men zegt bijvoorbeeld misschien voordeel te putten uit autisme-spectrum verschijnselen. Maar volgens de afspraak dat we eerst zouden kijken naar het dysfunctioneren, en dan pas welke aandoening er is, klopt het niet om zo te praten. Immers volgens die afspraak moet je zeggen: als je niet dysfunctioneert, dan heb je de stoornis niet. Dus ook geen ‘trekken’ ervan. Je vertoont bepaald gedrag, net als bij iedereen kan dat handig of onhandig zijn. Waarom praten we dan toch over ‘trekken’ van autisme, ‘pre’-psychotische kenmerken, ‘subklinische’ ADHD? Omdat we essentialisten zijn. Wat is dat nou weer? Nou, al van jongs af aan neigen wij ertoe om dingen om ons heen te beschouwen niet alleen op basis van hun uiterlijk, maar op diepere, onderliggende zaken. Wat je ermee kunt doen bijvoorbeeld, of hoe het ontstaat. Dat levert praktisch voordeel op: je hoeft niet eerst alles heel goed te bekijken, je weet al welk doel het dient (zitten, mee drinken etc.) Zo’n dieper liggend kenmerk van praktisch nut of ontstaan is een ‘essentie’. Jonge kleuters zijn al ‘kleine essentialisten’.

Essentialistisch denken is vaak handig, ook in de geneeskunde. Het maakt dat je sneller kunt handelen. Als je bijvoorbeeld ziet: verlamd arm links, verlamd been links, afhangende mondhoek rechts, denk je ‘CVA’: de dieper gelegen oorzaak van dit verschijnsel. Dat is handig, want dan weten we beter wat we moeten doen (het is immers CVA): 112 bellen. Koorts, hoesten, snotteren, moe: meestal verkouden, of griep. Thee en een paracetamolletje. We handelen sneller en praten eenvoudiger door ons vermogen om essentialistisch te denken. Dat werkt prima als de ziekten bekende oorzaken hebben, en er een erkend oorzakelijk pad is, zoals in het geval van CVA of griep. De meesten weten dat dat laatste door een virus wordt veroorzaakt, wat het ongeveer doet, en de gevolgen.

Maar dit werkt natuurlijk anders als de ‘essentie’ van een aandoening niet duidelijk is. Het kan zijn dat de oorzaken van een aandoening niet goed opgehelderd zijn, dan heb je geen ‘causale essentie’. Misschien is het ook zo dat de verschijnselen zelf nogal veelvormig zijn, zodat je niet eenduidig één of een paar centrale kenmerken kunt vinden waar iedereen het over eens is (taxonomische essentie), etc. Wat ook kan is dat je een ‘pragmatische essentie’ hebt: je weet dat bij patronen x, y, en z aanpak Q het beste werkt (‘This is a job for…Superman!’). U voelt het al: dit geldt voor de meeste psychiatrische aandoeningen: er is geen erkend ‘oorzakelijk pad’ dat we bij iedereen kunnen aantreffen, en twee mensen met psychiatrische aandoening X kunnen sterk uiteenlopende verschijnselen hebben. De DSM is, zoals dat heet, ‘descriptief’ en werkt vanuit een ideaaltype model: de lijst van symptomen is een soort voorbeeld: dit is nu een depressie, en als je er genoeg op lijkt, heb je het ook. Maar dat kan dus op veel verschillende manieren.

Wat kan er nou in de discussie gebeuren? Mensen, die gewend zijn om op essentialistische manieren tegen ziekten aan te kijken, gaan dat ook doen bij de – descriptieve – psychiatrische aandoeningen.

Dat essentialisme kan maken dat we met de ‘shorthand’ van symptomen concluderen dat er sprake is van ziekte, immers we gaan er vanuit dat het symptoom onderdeel is van een (matieriële, pathofysiologische) keten dat tot ziekte leidt. We hebben het dan omgedraaid, zijn niet eerst gaan kijken of er wel sprake is van dysfunctioneren, maar leiden het af uit de symptomen. Dit is een reden waarom ik er op tegen ben om diagnostiek te verrichten gebaseerd op symptoomgerichte vragenlijsten. Dan wordt namelijk eerst ‘ziekte’ op essentialistische wijze geconstrueerd vóór we goed de dysfunctionaliteit nagegaan hebben. En dan is het beloop voorspelbaar: de patiënt die worstelt, en die zelf ook essentialistische ideeën over ziekte heeft, vult op de website de vragenlijst in en komt tot de conclusie dat hij een stoornis ‘heeft’, althans, hij loopt risico. En waarom zou je daarmee rond blijven lopen? Dus op naar de dokter. En die dokter, dat is eerst een huisarts, met dezelfde essentialistische ideeën wellicht, misschien ook niet, maar die staat onder grotere tijdsdruk dan de psychiater dus moet wel sneller gebruikmaken van pragmatische, heuristische essenties. Onderzoek over de aannames van huisartsen over psychiatrische aandoeningen moet nog gedaan worden (ik ben bij mijn soortgenoten, de psychiaters, begonnen). Weet u wat trouwens grappig is? Psychiaters en ‘mental health professionals zijn minder essentialistisch dan hun patiënten! En naarmate psychiaters langer in het vak zitten, gaan ze minder essentialistisch denken. Hoe weet ik dat? Nou, dat is onderzocht, net als hoe de gewone burger erover denkt. Zo zie je maar, filosofie is heel praktisch. De wat oudere psychiaters hebben iets beter door hoe de wetenschap van de psychiatrie verschilt van die in de somatiek, terwijl de jongere nog die ingebakken aannames vanuit de medische opleiding meenemen. Dus als ik een farmaceut was, zou ik zeggen: get ‘em while they’re young!

Je zou dus moeten zeggen tegen artsen: richt je eerst maar eens op het ecologische dysfunctioneren in je vragen voor je symptomen gaat uitvragen. Dat voorkomt overdiagnostiek. Dat zit ‘m dus in opleiding en training. Maar het zit ook in de boodschappen die ouders, artsen etc. krijgen. Hoe meer ‘biologisch’, hoe meer ‘essentialistisch’, hoe meer overdiagnostiek. En zo kom ik dan (eindelijk) terug bij het ADHD-debat. In die zin hebben criticasters op het ‘medisch model’ gelijk, alleen richten ze hun pijlen teveel naar personen/instituten (de artsen en farmaceuten) terwijl het denk ik gaat om een neiging dat breder gedeeld wordt. Dus niet de mensen aanpakken (die luisteren toch niet, ik kan het weten, ik ben psychiater), maar de ideeën. Andere ideeën de ether inslingeren en zorgen dat ze vat krijgen. Zoals die van Rudi van den Hoofdakker bijvoorbeeld. Dus please RT, weet u wel.

Volgende keer meer over hoe ideeën, waarden, materie en mensen met elkaar ronddartelen om uit te maken wat we met ADHD moeten. ~AR

Advertenties

3 thoughts on “Terug naar de essentie en er weer vandaan

  1. Angelique Bergsma schreef:

    Het is een verademing te lezen dat er specialisten zijn die buiten de eigen kaders (vak) kunnen en durven te kijken/schrijven. Natuurlijk gaat het bij a-typische gedragskenmerken, die het leven van een individu behoorlijk in de weg kunnen zitten om nuances.
    Wat men nu ziet is werkelijk verbazingwekkend.
    Specialisten buitelen over elkaar heen, journalisten beperken zich slechts tot de ‘so called’ specialisten.

    Maar men spreekt OVER mij, men spreekt OVER mijn kind(eren). Echter wordt mij niets gevraagd. Zou het zijn omdat men de echte specialisten niet KUNT tegenspreken?

    Zoals mijn voorgangers al schreven, ik kijk uit naar deel 3.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s