1 Korinthe 9:15 – 23

Vandaag bij het debat ‘Wie wordt er beter van de DSM?’ geweest, georganiseerd door het LPGGZ en voorgezeten door Malou van Hintum, die zelf al een fijn boekje geschreven heeft over diagnostiek en psychiatrie. De eerste in een ongetwijfeld lange reeks bijeenkomsten over de komende DSM-5. In de komende maanden zal ik regelmatig op het thema terugkomen, ook omdat we als platform psychiatrie en filosofie ons eigen symposiumpje over de DSM gaan organiseren, of liever, hoe de GGZ-wereld eruit zou kunnen zien zonder DSM. De kunst van het mogelijke dus. De LPGGZ leek me een prima plek om te beginnen om de meningen te proeven rond de DSM. De sprekers waren goed op dreef: Jan Swinkels bouwde een verhaal op rondom verschillende opvattingen van wat nou eigenlijk een psychiatrische aandoening is, en van daar uit naar wat artsen onder diagnostiek verstaan en de bescheiden doch noodzakelijke rol van de DSM daarin. Hij is één van degenen die zeggen: classificatie is iets anders dan diagnostiek. Daarmee wil hij zeggen dat wat artsen doen toch echt iets anders is dan klakkeloos de DSM toepassen, en dat bijvoorbeeld ervaringen van 15-minuten intakes om een DSM-diagnose voor medicatie te stellen, slechte praktijken zijn, te wijten aan instellingsbeleid, waartegen professionals juist in opstand zouden moeten komen. Oftewel: het ligt niet aan de DSM, maar hoe hij wordt gebruikt. Een variant op: guns don’t kill people, people kill people. In isolement heeft Swinkels daar een prima punt, mits we uitgaan van hoe de geneeskunde idealiter gepraktiseerd zou moeten worden. Maar wat hij daarbij minder belicht, is de rol van de DSM als drager van bepaalde uitgangspunten en zienswijzen: een model dat de stoornis in het individu plaatst, en bij de eerdere DSM’s met een duidelijk ziektemodel erin: de stoornissen zijn categoraal ingedeeld, net als lichamelijke ziekten, ook al bestaat de indruk dat dergelijke begrenzingen kunstmatig zijn en de werkelijkheid meer in dimensies en spectra verloopt. Daar is al meer ruimte voor in de DSM-5, maar ook daarin is het ‘biologische paradigma’ dominant. De vraag is dus hoeveel invloed de DSM heeft op de dagelijkse praktijk. Behandelaars laten niet na te benadrukken dat die DSM voor hun echt niet zo leidend is, al zien ze die wel als belangrijk voor de communicatie met elkaar en voor het verkrijgen van vergoedingen. Maar als concept binnen de diagnostiek speelt voor hun de DSM classificatie een perifere rol. Marcia Kroes, een ervaringsdeskundige die betrokken is bij HEE (ziehier), gaf een voorbeeld van de real-world effects van zo’n ‘pragmatische’ diagnose: daar werd naar gevraagd bij de wens een levensverzekering af te sluiten en die kreeg ze alleen maar als ze een contract tekende (I’m not making this up) waarin ze beloofde zichzelf gedurende 5 jaar niet van het leven te beroven. Kunnen psychiaters die zeggen dat ze een DSM-diagnose ‘pragmatisch’ aanwenden ten behoeve van een gekozen behandeling zo ver in de toekomst kijken dat ze ook rekening houden met de negatieve effecten van stigmatisering in de toekomst? Tuurlijk niet, hun pragmatisme is gericht op het terrein waarin ze primair actief zijn, de (GGZ) behandeling. Waarmee ik maar wil zeggen dat psychiaters niet wegkomen met dit ‘ik gebruik DSM pragmatisch’ verhaal. Zonder deze legitimatie moet je beter nadenken over de betekenis voor de cliënt van een DSM-diagnose. Want die wandelt, samen met de cliënt, echt wel de kamer uit.

Berend Verhoeff, een goede collega en filosofenmaatje van me, was gevraagd een kritisch betoog te houden, en deed dat door de belangen gekoppeld aan de DSM te tonen. Een presentatie die des te pittiger aankwam door zijn nuchtere presentatie. De bedragen die gemoeid zijn bij het DSM proces, de inkomsten voor de APA bijvoorbeeld, de kritische noten die er nog steeds te plaatsen zijn bij de transparantie van het DSM-proces, de enorme bedragen die psychiatrische medicatie oplevert, het kwam allemaal voorbij. Wat duidelijk werd, is dat het DSM boekje een focaal punt is voor een enorme diversiteit aan belangen: van psychiaters, psychologen, alle GGZ-professionals, van de cliënten, patiënten, hun naasten en familie, van de verzekeraars, de overheid, de farmaceutische industrie, ziekenhuizen, gestichten, you name it. Eigenlijk is het een wonder dat daar uiteindelijk maar een klein boekje voor wordt gebruikt! Uit Amerika, dat dan weer wel. Als je die diversiteit in je opneemt, dan is de verleiding groot om te zeggen: gelukkig hebben we die DSM om binnen dat moeras aan diverse subjectieve belangen en waarden iets te hebben waar we aan kunnen vasthouden, iets objectiefs. Dat hoor ik mijn vakbroeders ook altijd zeggen: de DSM is in elk geval betrouwbaar, het is een communicatiemiddel, dan weten we tenminste waar we het over hebben. Nou valt het volgens sommigen nogal tegen met die betrouwbaarheid (lage kappa’s en dat soort dingen) maar een aanwezige filosoof (Kees Brons) benadrukte wat de overige sprekers ook al aanstipten: een ‘waardevrije’ objectiviteit binnen de DSM is een utopie. De DSM is niet een soort neutrale afspiegeling van de werkelijkheid. Het is wetenschap, jawel, maar elke wetenschap werkt binnen een wereldbeeld/kentheorie/paradigma waarbij bewust of onbewust bepaalde zaken worden uitgelicht en anderen genegeerd of ondergeschoven. Onvermijdelijk. Hier voel je dus de spanning: de DSM moet de belangen vertegenwoordigen van zeer diverse groepen, en verkoopt zichzelf als een soort ‘neutraal bindmiddel’,  een psychiatrische Esperanto als het ware met een wetenschappelijke onderbouwing. De DSM wil, net als apostel Paul, ‘all things to all people’ zijn (1 Korinthe 9 dus). Maar die onderbouwing kan eenvoudigweg niet neutraal zijn, dat bestaat niet. Elk systeem herbergt aannames over de wereld, en kent verholen waarden. Dat is stap één. En wat vervolgens nog veel meer invloed heeft is hoe dat model vervolgens in de echte wereld door mensen gebruikt wordt.

Het leuke van het citaat over apostel Paul, is de overeenkomst met het DSM-project. Paul werd voor de Joden als een Jood, voor wie onder de wet stonden als een gelijke, alles bedoeld om ‘in elk geval enigen te redden‘. Ook de DSM gooit zijn net breed uit: het wil de ruimte geven voor velen, en je kunt daarin het nobele doel ontwaren om zoveel mogelijk behoeftigen te willen helpen, of de wens zoveel mogelijk pillen te willen verkopen, of zoveel mogelijk mensen onder het regime van de staat te willen onderwerpen. Dit alles is mogelijk met dat brede net. De dokters hebben gelijk dat ze pragmatisch zijn, dat hoort bij hun vak: ze zijn geïnteresseerd in goed behandeluitkomsten en dat kunnen we ze moeilijk kwalijk nemen, net zo min als we de accountant kwalijk kunnen nemen dat hij wil weten hoeveel we waaraan uitgeven, en de verzekeraar die opkijkt als in ziekenhuis A 10x zoveel geld uitgegeven wordt aan diagnose X als in ziekenhuis B. De DSM is een gebruiksvoorwerp, die van alle markten thuis is, en in vele situaties gebruikt kan worden. De vraag is ondertussen: hoe pakt dat nou uit in die verschillende contexten? In welke context past het het beste? Waar werkt het wel, waar werkt het niet? De DSM is een hamer die gebruikt kan worden om een mooi standbeeld te maken of iemand zijn hersens mee in te slaan. Maar dit wil niet zeggen dat de vorm van de hamer niks uitmaakt.

Tijdens de bijeenkomst hoorde ik, wat ik al zo vaak hoorde, en gelezen heb, van cliënten, en wat gewoon cruciaal is zoals vele van mijn collega’s beamen: men wil gehoord worden als mens en als persoon, men wil een behandelaar die tijd en aandacht aan je schenkt, en die ruimte maakt voor de betekenis die jouw verhaal voor je heeft. Functioneert de DSM daar goed in? Volgens sommigen, onder andere Jan Verhaegh, van de European Network of Users & Survivors of Psychiatry, niet, en Jan pleitte voor vervanging door een sociaal model. Swinkels wierp tegen dat het medisch model een sociale benadering behelst, maar ik waag dat eerlijk gezegd te betwijfelen als het gaat om de concrete praktijk: relatieproblematiek, toch exemplarisch voor een sociale benadering, en één waarvan ik zou zeggen: past bij een biopsychosociaal model, wordt uit het pakket gesneden: niet onderdeel van de DSM. (Ja ik weet dat het een V code is maar die tellen niet.) Het is al eerder geschreven: de DSM benadrukt een individualistische benadering van het probleem. Dat wil niet zeggen dat je met de DSM in de hand niet met familieleden mag praten, maar in de real world is de DSM niet faciliterend daarin. Of zijn wij het, die het zo maken? Berend en ik pleitten beide voor een zekere afstand tussen bekostiging en DSM. Prima dat de DSM er is voor ‘wetenschappelijke progressie’, maar bekostiging kan anders en zou ons daarmee iets meer ruimte kunnen geven om tegemoet te komen aan juist die bovenbeschreven wensen van onze cliënten, want dat mensgerichte, herstelgerichte denken, daar moet je toch echt wel een draai voor maken als je met de DSM bent opgevoed.

Dit waren zo wat gedachten naar aanleiding van vandaag, er zullen er nog vele volgen. Oh, ik vergat er nog eentje, aan het einde bedacht ik nog: zou het niet wat zijn als we de bekostiging eens omdraaiden: patiënten krijgen de zorg vergoed als ze een classificatie plakken op hun dokter, wat het er voor één is, goed, slecht, empathisch, bot, narcistisch, vermijdend, afijn, u begrijpt het: een dokters-DSM. Die gaat naar de verzekeraar die (versleuteld en anoniem natuurlijk) daar uiteindelijk de vergoeding uit bepaalt. Dit systeem zou ertoe kunnen leiden dat de cliënten eens ervaren hoe vervelend het is om al die administratie te doen, en de dokters kunnen ervaren wat stigmatisering is. Ik zeg doen! ~AR

Advertenties

4 thoughts on “1 Korinthe 9:15 – 23

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s