DSM: icoon van de psychiatrie. Deel 1.

2013 is het jaar van de DSM 5. De DSM 5 zal in mei tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de American Psychiatric Association aan de wereld onthuld worden. Het belang van de DSM is moeilijk te onderschatten: het is wereldwijd het meest herkenbare symbool van de psychiatrie, een lingua franca dat vóór de nosologische revolutie van 1980 ontbrak (over die revolutie komen we later te spreken).  In vele landen geldt de DSM als het systeem waarmee vergoeding voor behandelingen in de psychiatrie geregeld wordt, en het is de hoeksteen van het wetenschappelijk onderzoek over aandoeningen van de geest. Niet alleen daarom is de DSM als icoon voor de psychiatrie te beschouwen, het heeft met een icoon gemeen dat vele betekenissen, leefwerelden, idealen, en platte belangen erin geprojecteerd worden.

Het mag niemand verbazen dat deze rol onvermijdelijk discussie, kritiek, controverse en afkeer met zich meebrengt. Wat we ook weten over iconen is: ze kunnen soms plotseling vallen, al blijkt dan achteraf dat de tekenen van verval wel te zien waren voor de goede waarnemer. Hoe zal het de DSM 5 vergaan? Wordt het de regeneratie die nieuw leven blaast in het vakgebied, of zal het gezien worden als het laatste optreden van een uitgerangeerde vechter, hij de laatste die het in de gaten had?

Ik wil gaan proberen een fundament te leggen voor de komende en al rondzingende discussies. Daarvoor ga ik (ver) terug in de tijd, met soms een licht verteerbaar uitstapje naar de filosofie. Doel is om antwoord te geven op één vraag: Hoe zijn we ook alweer hier terecht gekomen? Zoals George Santayana immers zei: “Zij die niet leren van de geschiedenis zijn veroordeeld deze te herhalen.” Minder bekend is een ander citaat van zijn hand: “Geschiedenis is een stapel leugens verteld over zaken die nooit gebeurd zijn door mensen die er nooit bij waren.” Hou dat in gedachten terwijl u verder leest. Daarnaast alvast een waarschuwing voor de twittergeneratie: deze blogs over de DSM beogen slow reads te zijn, anders dus dan de gebruikelijke puntige teksten. Voor snelle meningen kunt u “DSM controverse” googlen, of woorden van die strekking. Een laatste noot voor we starten heeft te maken met het feit dat net als u, ik niet kan ontkomen aan de wijze waarop ik de wereld zie, terwijl ik schrijf. In dit verband gaat het om de visie op de psychiatrie. Als we het over de DSM, een classificatie, hebben, dan gaat het dus over de manier waarop we de werkelijkheid van menselijk geestelijk leed beschrijven en benaderen. Daar is veel over geschreven, maar ik wil hier een majeure thema uitlichten: de sferen van feiten en redenen, overeenkomstig met de fysieke en geestelijke domeinen. Vrijwel zo lang als we geschreven teksten hebben, hebben we kunnen lezen hoe de mens worstelt om het stoffelijke en het immateriële van het eigen bestaan met elkaar te rijmen. Ook na ruim 2000 jaar filosoferen blijft het wezen van menselijk bewustzijn betwistbaar. Wat we wel kunnen zeggen, is dat we in ons spreken een onderscheid maken, dat doorgaans met Descartes wordt geassocieerd: lichaam en geest. Hoewel we onszelf als één ervaren, praten we alsof er een dualisme is. Hoe en waarom, daar ga ik u niet mee lastig vallen, maar het is van belang te weten dat het Cartesiaanse onderscheid tussen lichaam en geest als een rode draad, of misschien beter, als het theater waarin de spelers van de psychiatrie hun rollen innamen, door de geschiedenis van de psychiatrie vanaf de Verlichting loopt, in verschillende benamingen als ‘Methodenstreit’, ‘methodisch dualisme’, ‘the space of reasons and the realm of law’. Waarom is dit van belang? Omdat algemeen wordt aangenomen dat het benaderen en beschrijven van de werkelijkheid van de geest fundamenteel niet alleen volgens één van beide manieren kan gebeuren, en omdat ze niet eenvoudig, en misschien wel principieel nooit, geïntegreerd kunnen worden tot één beschrijvingstaal of één wetenschap. Voor de psychiatrie heeft dit betekend dat er in haar geschiedenis altijd sprake is geweest van twee epistemologische visies op de psychiatrische werkelijkheid: de beschrijvend-objectieve, en de begrijpend-subjectieve. Wetenschappelijk gezien vertaalt zich dat in een gedeeld fundament in de natuurwetenschap én de geesteswetenschap. Deze ongemakkelijke kamergenoten leven nu al ruim 300 jaar bij elkaar, en hun lotgevallen zal ik her en der beschrijven. Elders is genoeg hierover te vinden, u zou kunnen beginnen met de Jaspers, wiens ‘Allgemeine Psychopathologie‘ honderd jaar geleden verscheen. Maar ik wil beginnen met de beschrijving van de tragische lotgevallen van Esther. Haar verhaal staat beschreven in ‘Biographien der Wahnsinnigen’ (1796) van Christian Spieß, en is door Michael Stone in zijn geschiedenis van de psychiatrie, ‘Healing the Mind’, samengevat.

Esther was een vrouw van ongeveer twintig, de dochter van een rijke Joodse koopman. Ze was een begenadigd pianiste en werd bevriend met een jonge violist, Friedrich, van Duitse adel. Deze vriendschap bloeide op tot een gepassioneerde, zij het vooralsnog platonische, liefde. Deze was echter gezien hun uiteenlopende religieuze achtergronden, hopeloos, en haar vader dwong Friedrich, hoewel hij sympathiek tegenover hem stond, de verloving af te breken. Met tegenzin ging Friedrich akkoord, verhuisde ver weg van Esther, en stuurde haar via een tussenpersoon het valse bericht dat hij getrouwd was. Wanhopig zakte Esther weg in een depressie. Niet lang daarna overleed haar vader (haar moeder was reeds 3 jaar tevoren gestorven), haar een erfenis van een half miljoen gulden schenkend. In het geheim converteerde Esther naar het katholicisme en trad in een klooster onder het pseudoniem ‘Karoline’. Ze maakte haar erfenis over aan het klooster.

Na enige jaren ontdekt Friedrich waar ze is, en via een briefje dat hij om een steen gewikkeld in de kloostertuin gooit, vertelt hij dat hij vrij is en is gekomen om haar te huwen. Ze ontsnappen samen, en trouwen in het Protestantse geloof. Ze reizen samen, onderwijl bevriend rakend met een prinses. Ook Friedrich erft een fortuin, maar vergokt deze. Tot armoede veroordeeld raakt Friedrich gewond tijdens een duel over een persoonlijke schuld, en sterft in de armen van Karoline. Ze keert zwanger terug naar het klooster, waar ze als een afvallige en crimineel wordt behandeld en opgesloten. Haar baby wordt haar ontnomen en haar wordt gezegd dat ze deze ‘gedood’ heeft. Mettertijd neemt een nieuwe abdes de leiding over en krijgt Karoline enige vrijheden. Ondertussen heeft ze een waan ontwikkeld: uit lompen heeft ze een baby gemaakt, die ze in haar armen nestelt en waaraan ze liefdevol gehecht is. Later vervangt ze deze door een stok met een toefje veren aan de kop. Weer later ontdekt de prinses waar ze is en komt haar redden – maar niet voordat Karoline’s echte baby overlijdt met anderhalf jaar. Een diender van de prinses moet Karoline fysiek overmeesteren om haar mee te nemen uit het klooster, omdat ze tezeer ‘door de waanzin bevangen’ is om te kunnen aangeven of ze wil vertrekken. De prinses neemt haar onder haar hoede, en Karoline leeft nog twee jaar bij de prinses, altoos haar stok-baby omhelzend, tot ze aan tuberculose overlijdt. Twee dagen voor haar dood herkrijgt ze haar rede en bedankt de prinses overvloedig. De prinses ziet erop toe dat Karoline’s stok samen met haar wordt begraven.

Behalve schrijnend is dit verhaal illustratief voor een periode van transformatie. De biografieën van Spiess (de eerste gedetailleerde beschrijvingen van individuele patiëntgeschiedenissen in de literatuur) vallen op zowel door hun aandacht voor beschrijvend detail als door hun gerichtheid op de ervaring, de betekenis, het verhaal van die levens. Niet toevallig markeerde dit de overgang tussen enerzijds de empirisch gerichte, beschrijvende periode van de vroege Verlichting, en anderzijds de opkomst van de Romantische periode, waarin de individuele menselijke ervaring centraal stond. Denk even terug aan het Cartesiaans theater: de biografieën van Spiess markeren de overgang tussen twee Akten met andere hoofdrolspelers.

In deel twee vervolgen we dit pad, op naar De Nieuwe Wereld!

Advertenties

3 thoughts on “DSM: icoon van de psychiatrie. Deel 1.

  1. Carel muller schreef:

    Ik blijf genieten van je heldere en spitse taalgebruik.Ik kijk dus ook uit naar deel 2!
    Desalnietemin wil ik er nu al voor pleiten dat je niet (als je dat van plan bent ) vashoudt aan de “cartesiaanse tweedeling”. Wat we nodig hebben is 1 wetenschappelijke taal voor geest en lichaam. Dat is vast heel moeilijk, maar als dat niet lukt dan zullen we altijd onder het juk van het materialisme door moeten.
    Terecht zeg je: zo beleven we onszelf helemaal niet.Eis dan ook een wetenschap die daar recht aan doet.!

    • Dankjewel Carel, deel 2 komt er gauw aan, en ik hou me aanbevolen voor verbeteringen. Over de kwestie van het Cartesiaans dualisme: of het ideaal van de unificerende taal voor lichaam en geest er ooit komt, weet ik niet, maar hij was er in elk geval niet in de tijd die ik wil beschrijven, dus dat Cartesianisme moet vooral als gesitueerd in die tijd worden gezien, en is niet bedoeld als een ontologische statement als een epistemologische, maar dat laatste pakte je al volgens mij. Hoe dan ook is het nog steeds een zeer actueel vraagstuk waar ik nog in mijn wetenschappelijk onderzoek aandacht aan hoop te besteden. Maar dat is allemaal diep geheim en niet voor de blog 😉
      Tim Thornton heeft naar mijn idee interessante dingen geschreven over de kans op die ‘ene wetenschap’, al is hij niet makkelijk te lezen…

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s