De DSM als icoon – Deel 2: de 18e eeuw & de eerste moderne nosologieën.

“Nothing ever begins.

There is no first moment; no single word or place from which this or any story springs. The threads can always be traced back to some earlier tale, and the tales that preceded that; though as the narrator’s voice recedes the connections will seem to grow more tenuous, for each age will want the tale told as if it were of its own making.” (~Weaveworld, Clive Barker)

Het verhaal over de DSM ben ik begonnen met het tragische leven van Esther, dat de overgang markeert tussen twee manieren om waanzin te beschrijven: van de 18e-eeuwse nadruk op empirisme en rationalisme naar de 19e-eeuwse Romantiek, waarin de individuele ervaring centraal stond. De 18e eeuw was op vele manieren belangrijk vanuit het perspectief van de moderne psychiatrie. De zorg voor krankzinnigen kwam voor het eerst herkenbaar onder de hoede van de staat (tevoren lag dat voornamelijk bij familie en bij de kerk, op een aantal kleine private klinieken na), het aantal gestichten groeide fors, er lag een sterke nadruk op meer humane manieren van omgang met de geesteszieken, en het gebruik van forse restricties zoals langdurige opsluiting en ketenen werd teruggedrongen (ten faveure van bijvoorbeeld de dwangbuis).

De 16e en 17e eeuwen zagen al de geleidelijke ontworsteling van de geneeskunde als geheel aan het religieus dogmatisme; tevoren werd het bijvoorbeeld lange tijd als ketterij gezien om anatomisch onderzoek op het lichaam te verrichten, één van de redenen waarom de Galenische ideeën over humores zo lang stand konden houden. Nadat dit dogma verdween, nam het anatomisch onderzoek een vlucht; geleidelijk aan ontstond de pathologische anatomie. Het kon niet anders of deze moest de ideeën over oorzaken in termen van zwarte en groene gal onderuithalen. Het is maar één voorbeeld van de verwevenheid van wetenschappelijke vooruitgang met sociale ontwikkelingen.

Waar ging de Verlichting ook alweer om? Immanuel Kant zei: de vrijheid om het eigen intellect te gebruiken. De historicus Gay beschrijft de Verlichting als ‘de doorbreking van de ‘Heilige Cirkel’ van erfelijke adel, de leiders van de Kerk, en de Bijbel, die hun macht in wederzijdse legitimering in stand hielden.’ De Verlichting wilde breken met dogma’s van traditie en geloof, en legde de nadruk op observatie, empirisme, de menselijke ratio, de kracht van argumenten. Dit was letterlijk de ontluiking van de Natuurwetenschap. Of we ‘de Verlichting’ ook mogen bedanken voor de bevrijding van de psychiatrische patiënt uit de ‘greep’ van de Kerk, zoals wel eens wordt geschreven, is te kort door de bocht, een te makkelijk gelegd causaal verband, en ook loochenend naar de rol van de Kerk daarvoor en daarna in de zorg voor krankzinnigen. We kunnen denk ik wel zeggen dat de eerste wijd verbreide seculiere opvatting van waanzin geworteld is in de natuurwetenschap die tijdens de Verlichting geboren werd. In ‘History of Psychiatry and Medical Psychology‘ benoemt George Mora nog een andere belangrijke ontwikkeling in de late Middeleeuwen dat het pad effende voor de Verlichting: vanuit het geloofsperspectief was er geen sprake van een persoonlijke identiteit of ‘persoonlijkheid’ zoals wij die kennen; de gehele natuur, de mens incluis, was onderdeel van de goddelijke Orde, en afwijkingen van de (morele) Orde werden verklaard vanuit goede en slechte krachten. De mens was daarbij niet als individu een autonoom en vrij handelend wezen, maar ten prooi aan dergelijke krachten. Wat wij nu zien als een individu was in die optiek eerder een vehiculum. Behandeling richtte zich dus op de verstoringen, zonder zich al te zeer bezig te houden met wat dat voor het ‘individu’ betekende. De opkomst van het concept van het individu, een verandering in mensbeeld, is dus logisch verbonden aan de humanere behandeling van de persoon die in de loop van de 18e eeuw zichtbaar werd in Frankrijk, Duitsland en Engeland (wat dus niet een product van een of ander wetenschappelijke of ethische doorbraak was), en een voorwaarde voor het ontstaan van de (immers op het individu gerichte) psychiatrie. Dit was de tijd van David Hume, die de experimentele methode die zo succesvol door Newton toegepast was, introduceerde binnen de bestudering van de geest; de tijd van Locke, de man van de tabula rasa en van het associationisme, die de noodzaak benadrukte van observatie, en reflectie op de observatie; de tijd van Spinoza die radicaal met theologie brak en geen andere verklaring accepteerde dan die gebaseerd op rede; de tijd ook van het empirisme van Voltaire. Tegelijk wierp de Romantiek al zijn schaduw vooruit in de persoon van Rousseau, die ‘l’état de nature’ als fundamenteel aan de mens postuleerde en emoties, passies en authenticiteit  benadrukte als een weg naar bevrijding van de ketenen der beschaving.

De invloed van bijgeloof en de kerk nam dus af, vooral in de landen die het meest door de Reformatie beïnvloed waren: Duitsland, Nederland, en Engeland. Waar voorheen de Goddelijke Orde zetelde, moesten op basis van nauwkeurige observatie en theorievorming nieuwe systemen in kaart gebracht worden. Juist in deze landen ontstonden de eerste Westerse geneeskundige classificaties (ook wel nosologieën genoemd). We treffen hier ook de eerste classificaties waarin geestesziekten apart gegroepeerd worden. Neuroanatomische theorieën namen de plaats in van de humorale verklaringen, naast psychologische theorieën gerelateerd aan de passies (liefde, woede). De meest invloedrijke algemeen medische nosologie van de 18e eeuw was de Nosologicae Methodicae van de Schot William Cullen (u kunt ‘m zelf nalezen! Moet u wel uw Latijn een beetje ophalen).

Cullen paste Linnaeus’ taxonomische principes uit de botanie toe en formuleerde strakke symptomatische omschrijvingen van aandoeningen en syndromen. Hij was de eerste die het woord ‘neurose’ gebruikte om verschillende aandoeningen van het zenuwstelsel aan te duiden. Hij onderscheidde 4 soorten neurosen (let op: neurose betekende toen dus een aandoening van de zenuwen, geheel anders dus dan het psychoanalytisch gebruik!): coma, adynamia, spasme en vesania. Onder vesania vielen aandoeningen van het intellectueel functioneren en het vermogen tot beoordeling: amentia, melancholia, mania en oneirodynia (gestoorde fantasie tijdens de slaap). De ziekten werden in die tijd ingedeeld naar hun uitwendige kenmerken en beloop, en niet naar hun interne oorzaken: pathologische wetenschap stond nog in zijn kinderschoenen, en elke vooraanstaande arts bedacht zijn eigen algemene verklarende theorie (voor Cullen was dat bijvoorbeeld nerveuze over- of onderstimulatie, zie verderop), zo algemeen dat deze niet dienst kon doen voor een nosologie op basis van oorzaken: dit werd als een toekomstbeeld geschetst.

Philippe Pinel, vaak beschreven als de ‘vader van de moderne psychiatrie’, was door Locke, de Condillac (een Franse empiricus) en door Rousseau geïnspireerd, en werd befaamd vanwege zijn aandeel in de opzet en verspreiding van een humaner regime in de gestichten (terzijde: al was hij daar niet de bedenker van, die eer valt te beurt aan een ‘ervaringsdeskundige avant la lettre’, Jean-Baptiste Pussin, en zijn vrouw Marguerite Jubline). Pinel’s doel was de medische theorie met betrekking tot de behandeling van geestelijk zieken te verrijken met alle inzichten die de empirische praktijk te bieden had. Pinel’s overtuiging van de psychologische oorzaken van krankzinnigheid maakte dat hij de toenmalig gebruikelijke medische benaderingen van purgeren, aderlaten en blaartrekken inruilde voor een behandeling die contact met en observatie van de patiënt centraal stelde. Na de aardverschuiving van de stap van theologische naar natuurwetenschappelijke verklaringen, is dit een volgende sprong in de ontwikkeling van de psychiatrie: niet alleen het lichaam maar ook de geest werd een valide domein voor natuurwetenschappelijk onderzoek en verklaringen. (Overigens domineerde in deze tijd een mechanistische kijk op de verhouding tussen lichaam en geest, waarbij krachten in het ene domein zonder problemen konden doorwerken in het andere.) Logisch dus ook dat Pinel veel tijd en energie besteedde aan het ontwikkelen van een eigen nosologie, gebaseerd op gedetailleerde aantekeningen van zijn contacten met patiënten en hun ziektebeloop. De opdracht de patiënt tot Rede te brengen werd, juist door de ‘neutrale’ natuurwetenschappelijke benadering, ontdaan van het moraliserend-opvoedende aspect. De term ‘morale’ in ‘traitement morale’ moet dus bij Pinel niet opgevat worden als het in morele zin ‘opvoeden’ van de patiënt. ‘Morale’ had namelijk in die tijd een dubbele betekenis: ‘psychologisch/emotioneel’ of ‘moreel (ethisch)’. Bij Pinel betekende het dus het eerste. Dit veranderde overigens toen de traitement morale zo succesvol werd dat het overstak over het Kanaal naar Engeland, alwaar de Tukes de benaming overnamen voor hun York Retreat. Ook daar werd het gebruik van ‘restraints’ geminimaliseerd, werd de bewoners een prettig verblijf geboden en lag de nadruk op rationaliteit, maar de behandeling kreeg wel –begrijpelijk gezien de Quaker achtergrond van de Tukes) een morele lading: ‘morele kracht’ werd ook een teken van genezing, en mocht zo nodig met angst afgedwongen worden.

De nosologie van Pinel was overigens schatplichtig aan die van Cullen, maar Pinel bracht de categorieën terug tot 4 hoofdgroepen, die alle vier volgens hem voortkwamen uit een gezamenlijke bron: ‘aliénation mentale’ (mentale vervreemding, hier hoort u de echo van Rousseau), passend dus bij zijn nadruk op psychologische etiologie.

Samenvattend stelt Stone in ‘Healing the Mind’ dat een aantal ontwikkelingen zich op meerdere plaatsen op het Europese continent afspeelden in de 18e eeuw: de nadruk op het systematiseren van observaties en het ontwikkelen van een taxonomie, de propagatie van een veel humanere benadering van krankzinnigen geënt op de neergang van religieuze verklaringen, afname van het gebruik van ‘restraints’, en toenemende interesse in herediteit. De groei in het aantal gestichten was vooral een gevolg van sociale ontwikkelingen, terwijl er toen al sprake was in een vroege indeling in fysieke verklaringen voor krankzinnigheid en daaraan gekoppelde fysieke behandelingen, en anderzijds de psychologische verklarende theorieën.

Een figuur die op een veel directere manier door William Cullen werd beïnvloed, was Benjamin Rush, de ‘vader van de Amerikaanse psychiatrie’. Rush volbracht zijn medische training aan de Universiteit van Edinburgh, waar hij bevriend raakte met zijn leermeester Cullen. De ideeën van Cullen waren van grote invloed op het denken van Rush. Ook Rush publiceerde een taxonomie, en hij vormt meteen de brug naar de Nieuwe Wereld en de 19e eeuw.

Hoe zag het leven er voor de krankzinnigen uit in het vroege Amerika? U kunt het hier nalezen. Er zijn duidelijke parallellen met de ontwikkelingen in Europa: aanvankelijk lag de zorg bij familie en de armenhuizen, en werd hetzelfde sjabloon van moreel of spiritueel falen toegepast, leidend tot straf of vernedering, ook voor familie. Bevolkingsgroei leidde tot de noodzaak gemeenschappelijke instituties te bouwen. Het waren weer de Quakers die de eerste voorziening voor de zorg voor krankzinnigen bouwden in 1752, in het Pennsylvania Hospital, waarin in de kelder een beperkt aantal kamers beschikbaar was voor de verzorging van krankzinnigen, inclusief ketenen aan de muren. In 1773 werd een klein ziekenhuis gebouwd in Williamsburg, Virginia, om het probleem van overlast door krankzinnigen in de gemeenschap tegemoet te treden. Stap voor stap is te zien dat soortgelijke oorzaken die leidden tot de bouw en expansie van gestichten in Europa in het begin van de 18e eeuw, in Amerika pas 75 tot 100 jaar later intraden. Benjamin Rush werd in 1784 aangesteld als chirurg van het Pennsylvania Hospital, waar hij de verantwoordelijkheid op zich nam voor de psychiatrische vleugel tot aan zijn dood in 1813. Zijn mentor Cullen had het zenuwstelsel centraal gesteld in de verklaring van ziekte, waarbij een tekort of overdaad aan ‘nerveuze energie’ ten grondslag lag aan pathologie van de zenuwen. Een staat van exces moest derhalve behandeld worden met purgeren of aderlaten, terwijl een tekort bestreden moest worden met vormen van stimulatie (dieet, brandewijn). Benjamin Rush Tranquilizer ChairRush gaf aan deze theorie een draai door te stellen dat er twee vormen waren van nerveuze excitatie: gezonde en morbide, waarbij de laatste te wijten was aan convulsies in de bloedvaten. Hij propageerde daarom aderlaten, een centrifugale draaischijf, en sensore deprivatie door de ‘Tranquilizer Chair’. De mechanistische benadering van zenuwen en bloedvaten als doorvoerstelsels van krachten is hier goed herkenbaar. Reeds een invloedrijk politicus (hij was vanaf 1776 Congreslid en één van de ondertekenaars van de Declaration of Independence), werd Rush een beroemdheid vanwege zijn heldenrol bij een uitbraak van gele koorts in 1793, en zijn bekendheid groeide gestaag, culminerend in de publicatie van het allereerste Amerikaanse tekstboek over de psychiatrie: ‘Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind’ (1812), en ja, ook die kunt u lezen, (gelukkig voor de niet-Latinisten is deze in begrijpelijk Engels), en ik raad u zeker aan het eerste hoofdstuk te lezen waarin Rush zijn basisvisie uiteenzet, een visie die gegrondvest is in empirie, met name de empirie van de anatomische pathologie: het is het ontbreken van schade aan de zenuwen van overleden patiënten dat hem tot de conclusie brengt dat het niet primair de zenuwen moeten zijn die aangedaan zijn, maar de bloedvaten. Ook Rush staat te boek als een representant van de moral treatment, die zijn cliënten humaan benaderde en het gebruik van ‘restraints’ afwees. Zijn opvatting van ‘moral’ kende ondertussen, net als bij de Tukes, ook nog steeds een religieuze dimensie. Dit onderstreept nog eens dat we overgangen als tussen de ‘religieuze’ Middeleeuwen en de ‘wetenschappelijke’ Verlichtingen niet als cesuren moeten zien, maar als overgangen in grijstinten.

We zien dus dat de wetenschappelijke evolutie van de Verlichting zowel in Europa als Amerika tot een nadruk op gestructureerde observatie, taxonomie, en empirische theorievorming leidde, terwijl de richting van die theorievorming (vergelijk bijvoorbeeld de in de geest gecentreerde verklaring van Pinel met de bloedvat-theorie van Rush) wezenlijk kon verschillen, met natuurlijk een groot verschil in behandeling tot gevolg. Volgende keer meer over de 19e eeuw waarin we lekker Romantisch worden en wellicht ook al de ‘aartsvader van de DSM’ zullen ontmoeten, Emil Kraepelin. Ik zal tevens de gelegenheid nemen om te putten uit het werk van één van mijn helden: German Berrios. ~AR

Advertenties

One thought on “De DSM als icoon – Deel 2: de 18e eeuw & de eerste moderne nosologieën.

  1. Sytske Aukes schreef:

    beste Alan,
    De geschiedenis van de psychiatrie belichten in deze tijd waarin technocraten beslissingen te nemen vind ik een uitstekend idee!

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s