De DSM als icoon – Deel 3: De Duitse Romantische Psychiatrie

Wat een tijd! De 19e-eeuw is voor de psychiatrie en voor ons onderwerp, de DSM, zeer bepalend geweest. Een blogje kan geen recht doen aan de kaleidoscoop aan ontwikkelingen van deze eeuw, dus ik raad u ten zeerste aan hierover verder te lezen, maar ik ga u wel proberen op smaak te brengen en in elk geval de doorslaggevende gebeurtenissen te vertellen met het ook op de ontwikkelingen in classificatie. Voornaamste bronnen voor deze blog zijn de hoofdstukken van Otto Marx over de Romantische Psychiatrie in het boek History of Psychiatry and Medical Psychology. Tot nu toe hebben we al gezien hoe de ‘psychiatrie’ vóór de 19e eeuw (het ging pas officieel zo heten in de 19e eeuw) vanuit het domein van het geloof geleidelijk overging naar het medisch domein, geholpen door bredere sociale ontwikkelingen en gestaafd door Verlichtingsideeën. Wat betreft de wetenschapsbeoefening in relatie tot classificatie kunnen we een brede tweedeling maken, in het medisch-etiologisch denken, bekend als het ‘laesie-model’ (in deze periode vooral vertegenwoordigd door het pathologisch-anatomisch denken) wat we kunnen associëren met deductief redeneren, en anderzijds de statistische methode van observeren, beschrijven, tellen en mathematische verbanden zoeken (zoals bijvoorbeeld te zien bij Pinel’s methode om de aandoeningen van zijn patiënten nauwkeurig te beschrijven en gedurende jaren bij te houden), een meer inductieve vorm van wetenschap. In de nosologieën van de 18e eeuw zie je deze invloed terug: klassieke categorieën worden gemodificeerd of aangevuld met entiteiten geworteld in individuele etiologische theorieën (zoals we zagen bij Cullen). Een andere doorslaggevende ontwikkeling was die van de geest als een in wezen eigen domein dat een zekere onafhankelijkheid genoot van het lichaam. We zagen dit bijvoorbeeld terug bij Pinel’s traitement morale, gericht dus op de geest, terwijl er ondertussen toch voor deze gestichtsartsen geen filosofisch probleem ontstond om de oversteek tussen geest en lichaam te maken: binnen het mechanistisch-energetisch denken van die tijd lag daartussen geen (conceptueel) drempel: lichaam en geest waren een energetisch/oorzakelijk continuüm. Dat is tegenwoordig wel anders. In meerdere onderzoeken (z0als deze) is aangetoond dat wij van de 21ste eeuw causaal dualistisch denken: naarmate een geestelijke toestand naar ons idee meer ‘lichamelijk bepaald’ is, denken we dat deze in mindere mate psychisch of sociaal bepaald is, en andersom. Dus ook al zeggen we vaak: lichaam en geest zijn één, als we het over oorzaken hebben neigen we ertoe deze in twee verschillende en oorzakelijk concurrerende zaken te verdelen. Het grappige daarbij is dat het erop lijkt dat we dat toch ook weer mechanistisch doen: we stellen bijvoorbeeld ‘oorzakelijkheid’ op 100% en als iets dan 40% lichamelijk bepaald is, zal de overige 60% wel psychisch of sociaal zijn. Zoals de Amerikanen zeggen: that’s wrong on so many levels.

Hoe is die overgang tussen dat oorzakelijk eenvormig denken en ons huidig dualisme nou tot stand gekomen? Het moet dus iets zijn van een grotere onafhankelijkheid van de geest als oorzakelijke factor, en die ontwikkeling kunnen we in elk geval voor een deel lokaliseren in de 19e eeuw, waarin minstens twee belangrijke factoren genoemd kunnen worden: de Duitse Romantische psychiatrie, en Immanuel Kant. Maar we beginnen natuurlijk bij Napoleon.

Wat was nou het geval? In het begin van de 19e eeuw had de Kleine Generaal (Napoleon he, niet Dick Advocaat) de macht over heel Duitsland veroverd. Duitsland in die tijd was een soort agglomeraat van vrij onafhankelijke staten, en al in de 18e eeuw hadden Duitse staatshoofden al door dat hun heterogeniteit hun kwetsbaar maakte, één van de redenen waarom ze universiteiten stichtten met vooral als doel het zoeken van een gemeenschappelijke (volks)herkomst en het stimuleren van een gezamenlijke Germaanse cultuur en taal. Het mocht allemaal niet baten (Napoleon zou nóóit Arjen Robben gewisseld hebben): de Fransen werden de baas en brachten het Verlichtingsdenken mee. Maar die nadruk op systematische observatie, ‘sensory data’ en de daarmee samengaande wetenschappelijke explosie van oorzaak-gevolg relaties in de natuur, stuitte in Duitsland op weerstand, onder andere bij Kant. Die zag namelijk, anders dan de Britse en Franse empiristen, een probleem: die van de individuele vrijheid. Immers, als overal in de wereld natuurwetten van oorzaak en gevolg gelden, en de menselijke geest (immers drempelloos toegankelijk voor deze oorzakelijke relaties) ook daaraan onderworpen is, dan wordt de individuele vrije wil bedreigd. Hij had dus een andere opvatting van het Verlichtingsdenken, waarbij hij de analytische scherpte wilde behouden, terwijl hij de reikwijdte ervan beteugelde. Terwijl Locke en Hume de menselijke geest zagen als passieve ontvangers van input (sensory data), postuleerde Kant een bewuste geest, waarbij perceptie een actief proces is, waarbij wij onze waarneming structureren aan de hand van categorieën, en waarbij onze kennis nooit rechtstreeks afspiegeling van de werkelijkheid is, maar altijd via deze route. Heel kort samengevat: waar Descartes zei: ware kennis zit in de rede (a priori), en Locke en Hume zeiden: kennis zit in de zintuiglijke ervaring (a posteriori), nam Kant een tussenpositie in waarbij de ‘echte’werkelijkheid (de noumenale wereld) nooit als zichzelf gekend kan worden, maar we altijd via de categorieën van het menselijke begrip, kortom, altijd via de filter van onze eigen indelingen. Cruciaal was ook Kant’s stelling dat ook de echte ‘zelf’ hoorde tot de noumenale wereld, daarmee ook een filosofische basis leggend voor een onderliggende ‘ik’.

Kant ontkende daarnaast dat psychologie ooit onderworpen zou kunnen worden aan natuurwetten (daarmee dus dat mooie causale continuüm doorbrekend), en associeerde mentale gezondheid met een beheersing van de mentale faculteiten (een logische stap gebouwd op categorieën) zodanig dat deze ten dienste staat van de Vrije Wil. Het is dus belangrijk om deze spanning in denken tussen de Fransen (nature rules) en de Duitsers (the mind rules) in het oog te houden, en als je daarbij meeneemt dat dezelfde Duitsers juist letterlijk vrijheid verloren hadden vanwege Napoleon, is het goed te begrijpen dat ze zich al dan niet bewust verzetten tegen het Frans-Britse Verlichtingsdenken. Het denken van Kant en de Duitse Idealisten gaf een legitimatie voor redeneren over (bijvoorbeeld) psychiatrische aandoeningen ook los van de puur empirisch-mathematische aanpak, en een voor onderzoek van die menselijke categorieën (faculteitspsychologie) en de categorieën van de fenomenologische ervaring zelf (fenomenologie).

Maar voor de Duitse Idealisten van de eerste helft van de 19e eeuw waren Kant’s vaste categorieën te beperkend, ze benadrukten de uniciteit van de persoonlijke ervaring. Ook zijn verwijzing van de ziel en de innerlijke wereld naar het onkenbare bestreden ze, daarbij bronnen uit de literatuur, poëzie en religie aanborend. Belangrijke auteurs in de Duitse Romantische psychiatrie zijn Reil, Schelling, en Heinroth, maar ik beperk me even tot de eerste.

File:Johann Christian Reil.jpgReil schreef “Rhapsodien über die Anwendung der psychischen Kurmethode auf Geisteszerrüttungen” (ja, ook gewoon te lezen), een gedetailleerde praktische en theoretische uiteenzetting van de psychologische methoden die een arts mocht aanwenden in de behandeling van geestesziekte. Hij gebruikte het woord Rhapsodie om de link te leggen met Kant’s natuurwetenschap die dus niet naar mathematica gereduceerd kon worden. Reil maakte een driedeling in de activiteiten van artsen: chirurgisch (mechanisch), medisch (chemisch, bijv. beïnvloeding van nutriënten), of mentaal (de patiënt via diens geest beïnvloeden). Reil was ook de eerste die in een publicatie de term ‘psychiatrie’ gebruikte en definieerde. Reil onderscheidde drie mentale faculteiten: Bewusstsein, Besonnenheit, en Aufmerksamkeit. Opvallend in de beschrijving van Reil is dat het functioneren van de geest, anders dan bij veel 18e-eeuwse theorieën, niet direct op allerlei fysieke of in het lichaam veronderstelde processen wordt teruggevoerd, maar dat hij de ontwikkeling in de tijd en de onderlinge relaties van de mentale fenomenen beschrijft. Zoals Thiher het zegt: hij gaf de geest diepte.

Een mooi citaat van Reil (in het Engels vertaald) uit ‘Revels in Madness’ van Allen Thiher:

‘The propagation of sensations then deviates from the laws of association. The hinge of the connection comes off, individual gears work for themselves, constellations push up out of the depths, and a world becomes visible to us about which we had no idea that it was at hand.’

Hier lees je aan de ene kant de oude mechanistische benadering, maar nu naar het domein van de geest getransporteerd, terwijl die geest een kenbare fenomenologische dimensie kent, en een onkenbare, waarvandaan juist de verstoringen opborrelen bij de waanzin. Het is niet moeilijk om hier een voorloper van het Freudiaanse denken in te zien. De innerlijke wereld van de geest is als een soort theater, waarin bij waanzin voorstellingen opborrelen waar het zelf zowel irrationele actor als (al dan niet onwillige) toeschouwer in is, analoog aan de droom. Dit alles om de exploratie van die innerlijke en subjectieve aspecten van de menselijke ervaring te legitimeren die de rationaliteit van Kant verbood (ook Heinroth gebruikte het onbewuste op deze wijze).

Reil postuleerde ‘animerende levensenergie’ (in de traditie van vitalisme) binnen het centrale zenuwstelsel die de geest wel moest genereren aangezien die van zichzelf geen energie kon bezitten, maar het plaatje was veel minder fysiek-reductionistisch. Hij was ook één van de 19e-eeuwse wetenschappers die geestesziekte in fysieke zin koppelde aan verstoring van het functioneren van de hersenen, in plaats van een gevolg van schade of laesie. Wat je bij Reil dus ziet is een verdere bevestiging van het psychische domein als object van studie en behandeling voor de arts, en ook een eerste verzelfstandiging van (medische) psychologie als een eigen legitieme bron van kennis over de geest. Daarnaast krijgt ook bij hem de zich ontwikkelende faculteitspsychologie een plaats.

Interessant om ook te noemen is het feit dat zowel Reil als Heinroth in hun tekstboeken geen regels wilden voorschrijven voor de psychologische behandeling door de artsen van de geesteszieken, omdat dit aan de individuele creativiteit van de behandelaar overgelaten moest worden. Het onderscheid dat in eerste instantie door de Kantiaanse filosoof Wilhelm Windelband en later door Karl Jaspers zo helder werd verwoord, tussen het algemeen-wetmatige (nomothetisch) en het specifiek-individuele (idiografisch) is hier ook in terug te zien, waarbij het logisch is dat voor het laatste geen regels voor te schrijven zijn: het onttrekt zich aan wetmatigheden.

Het kan niet anders dan dat deze etiologische ideeën op gespannen voet moesten staan met nosologie, wat immers een zekere mate van universaliteit veronderstelt. De Romantische classificaties borduurden dan ook voort op 19e-eeuwse empirische ideeën, met her en der een draai: Reil’s classificatie bestond uit vier hoofdgroepen: rigide wanen (fixer Wahn), manie (Wuth), dwaasheid (Narrheit) en idiotie (Blödsinn). Hij vond genoeg empirische aanwijzingen om deze toestanden als dynamische (functionele) verstoringen van het brein te zien, daar waar 18e-eeuwse conceptualisaties veel onveranderlijker waren. Even voor het contrast de classificatie van Heinroth: die combineerde de faculteitspsychologie die de geest in drieën indeelde (denken, voelen willen), met de onder/overstimulatie ideeën van John Brown, een leerling van William Cullen, en kwam zo tot 36 soorten geestesziekte. Deze taxonomieën werden in de tweede helft van de 19e eeuw met minachting behandeld.

Het is ook nog van belang om te vermelden dat God zeker nog niet uit de psychiatrie verdwenen was, sterker nog, hij had in zekere zin nog wel een hand in de boven beschreven emancipatie van de geest. Bij Heinroth nam het idee van zonde en schuld al een belangrijke plaats in. Bij o.a. Jacobi en Nasse, vertegenwoordigers van de ‘Somatiker‘, is het idee terug te vinden dat de ziel niet ziek kon zijn en dat de mens een zekere mate van morele vrijheid moest hebben. Dit werkte ook de conceptuele scheiding tussen lichaam en ziel, fysiologie en psychologie, in de hand, en terwijl beide empiristische overtuigingen hadden, was er in het medisch tijdschrift dat Nasse stichtte ruimte voor of dichterlijk-metaforische speculatie over de oorsprong van geestesziekte: Ennemoser schreef bijvoorbeeld over de mentale ontwikkeling van het kind, waarbij als deze tanden krijgt, een opvallend nieuw stadium begint: het kind wil alles grijpen, het als het ware bezitten, het mentaal doorkauwen. De herhaald mentaal doorgekauwde beelden werden concepten.

Sterk samengevat kunnen we zeggen dat de Romantische periode voor de wetenschap van de psychiatrie naast de verdere emancipatie van de geest de beschrijving en het onderzoek van de unieke individuele ervaring als een valide bron van kennis introduceerde. De verhalen over deze periode laten tegelijk ook zien dat er naast afzetten tegen de voorgaande stromingen ook sprake is van continuïteit, en al helemaal als het gaat om de therapeutische activiteit in de gestichten. Hopelijk is dit een antidotum tegen geschiedenissen van de psychiatrie die als Strijd of Afwisseling van Grote Monolithische Modellen wordt geschetst. Dit maakt het ons makkelijker om de parallellen te herkennen met ons hedendaags denken, en niet te presentistisch te oordelen over het verleden.

De strijd die zich in de eerste helft van de 19e eeuw afspeelde tussen de zogenaamde de Psychiker (de Idealisten) en de Somatiker (de Materialisten) werd vanaf het midden van de eeuw overschaduwd door de intrede van het modernisme, het positivisme, en een gerevitaliseerde en monistische biologische psychiatrie. Hoewel ook dit een onderdeel was van een veel bredere sociaal-wetenschappelijke ontwikkeling, moet wel de naam Griesinger daarbij als een cruciale actor genoemd worden. Meer over hem en de transformatie in de tweede helft van de 19e eeuw in de volgende aflevering.

Advertenties

2 thoughts on “De DSM als icoon – Deel 3: De Duitse Romantische Psychiatrie

  1. Carel muller schreef:

    OMG Alan Ralston,waar leidt dit toe ?
    Weer een interessant en goed geschreven! stuk.Achter de geraniums heb ik tijd en interesse genoeg om het te lezen.Maar waar leidt dit toe ?
    Voor wie dat wil, is het goed zich in de geschiedenis van ideen te verdiepen, maar dit actieblog heeft genoeg aan de inzichten(en het gebrek daaraan)van professionals en beleidsmakers die nu leven.

    • Bedankt Carel, deze stukken zijn voor de liefhebber, en heb vertrouwen: als het goed is valt de pointe van deze geschiedenis ongeveer samen straks met de publicatie van de nieuwe DSM, en zal de relevantie voor de beleidsdiscussies van nu kraakhelder worden. Ik zal erop toezien dat we op deze blog niet in het verleden verdwijnen, en input van nog levende professionals is zeer welkom op de blog 😉

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s