De DSM als icoon – Deel 4: Moderniteit

De vorige keer hebben we in een schets van de Duitse Romantische psychiatrie gezien dat, gesteund door Kant’s ideeën, zich nieuwe manieren van redeneren over waanzin ontwikkelden, waarbij de geest van het lichaam geëmancipeerd werd en een zekere onafhankelijkheid kreeg, en de unieke individuele ervaring als een legitieme bron van kennis werd gezien. In dit tijdsgewricht werd voor het eerst de term ‘psychiatrie’ ook gebezigd. Globaal besloeg deze Romantische periode het einde van de 18e en de eerste helft van de 19e eeuw in Duitsland. In Frankrijk, Engeland en Amerika domineerde ondertussen nog steeds de empirische, pathologisch-anatomische visie.

Aan het einde van de 19e eeuw was het landschap veranderd: er waren fenomenologische scholen gekoppeld aan een één-ziekte-model van waanzin, een beginnende sociale psychiatrie, en de psychodynamische psychiatrie stond op het punt zijn intrede te doen. Wat was er veranderd?

Griesinger

Wilhelm Griesinger

De ontwikkelingen in de (vooral academische) psychiatrie in Duitsland zijn vanaf het midden van de 19e eeuw sterk bepaald door één man: Wilhelm Griesinger. Hij bracht de Duitse psychiatrie weer terug in het lichaam, en is daarom soms (onterecht) als een biologisch reductionist verguisd. Om Griesinger te begrijpen is het van belang te weten dat hij in Parijs studeerde, en in zijn denken vooral de Franse schrijvers (vooral Esquirol) volgde, dus meer in de Franse empirische traditie dan de Duits-Romantische. Hij onderscheidde zich op een cruciaal punt van de Romantici: hij was een monist. Dit hield in dat voor hem lichaam en geest werkelijk één waren. Dit was vooral ook een filosofisch uitgangspunt, en betekende geenszins dat de psyche een oninteressant domein was voor studie (zoals die dat natuurlijk ook niet voor Pinel of Esquirol was). Het betekende alleen een intiemere relatie tussen de fenomenen van de geest en die van het lichaam: veranderingen in het ene domein moesten noodzakelijk samengaan met veranderingen in het andere. De psyche werd als het ware veel sterker verankerd in de materie dan bij de Romantici. De misser die nogal eens wordt gemaakt is dat Griesinger symbool staat voor de gedachte dat psychiatrische aandoeningen worden veroorzaakt door de hersenen, maar dat klopt dus niet. Griesinger schreef: ‘Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten.’ Dat is een identiteitsrelatie, niet een causale. De denkfout dat iets veroorzaakt kan worden door datgene wat het ook zelf is, manifesteert zich nog steeds op vele plaatsen in de psychiatrie. De identiteitsrelatie tussen  lichaam en geest leverde een sterke legitimatie op om in de materie te gaan kijken of daar iets te vinden was dat meer licht scheen op de psyche. Wat men soms vergeet is dat het evenzeer een legitimatie leverde voor het zoeken in de geest voor fenomenen waarmee het materiële verhelderd kon worden. Daarmee wordt dus de verklaring geleverd voor de sterke ontwikkeling van zowel het fenomenologische als het neuro-anatomische denken in vooral het midden van de 19e eeuw.

E._Kraepelin

Emil Kraepelin

Nu moet u natuurlijk niet denken dat Griesinger’s visie op lichaam en geest puur op eigen kracht die van de Romantici eronder kreeg. Hij schreef in het midden van de 19e eeuw een aantal zeer succesvolle tekstboeken die een dominante invloed kregen in de Duitse academische psychiatrie en hij beijverde zich ook, en slaagde erin, om de positie van de academische psychiatrie te verbeteren. Ondertussen ontwikkelde de techniek binnen en buiten de geneeskunde zich in een rap tempo, waarbij voor de psychiatrie natuurlijk de ontdekkingen in de neurologie (Helmholtz’ meting van de snelheid van zenuwgeleiding bijv.), cellulaire theorie (Schleiden en Virchow) en evolutietheorie invloedrijk waren. In de wereld buiten de geneeskunde buitelden de technische doorbraken over elkaar heen. Al deze zaken tezamen brachten een hernieuwd geloof in technische mogelijkheden en een sterk vertrouwen in het mathematisch-reductionistisch model: het representeren van een geheel als een functie van zijn onderdelen, ruimtelijk en temporeel, en het beschrijven van de onderlinge relaties daarvan, het liefst mathematisch. De wetenschappelijke doorbraken in de neurologie betekenden het einde van vitalistische theorieën, en tegelijk vonden er ook therapeutische successen plaats binnen de algemene geneeskunde die de belofte van deze aanpak ondersteunden voor de psychiatrie. Een patroon in deze geschiedenis, en in alle geschiedenissen van toegepaste wetenschappen, is de reciproke relatie tussen succes of falen in de wetenschap en die in de praktijk. De troonswisseling tussen Griesinger en Kraepelin illustreert dit punt.

Op het fenomenologisch front kwam aan het einde van de 19e eeuw de visie van Kraepelin te domineren, een student van Wilhelm Wundt, die vooral focuste op het beloop van psychiatrische aandoeningen en het onderscheid introduceerde tussen psychosen met een gunstig en een ongunstig beloop. Ondanks de net geschetste veelbelovende ontwikkelingen was er namelijk nog niet in de verste verte sprake van voldoende kennis van geest en brein om een nosologisch systeem te maken gebaseerd op (neuro)pathologische anatomie. Kraepelin’s insteek op het fenomenologische niveau, begrijpelijk vanuit het klinische perspectief en verwant aan Pinel, was op het beloop. Dit betekende echter meteen een lossere relatie met neuro-anatomische oorzakelijke theorieën: een psychische, of sociale verklaring, zou ook in zo’n systeem kunnen passen. En gaandeweg de tweede helft van de 19e eeuw begon het ontbreken van nieuwe doorbraken vanuit het neuropathologische wetenschappelijke programma, tezamen met het therapeutisch pessimisme dat inherent was aan de uit het evolutionaire denken voortgekomen degeneratietheorie, de geesten rijp te maken voor andere perspectieven op geestesziekte. De nosologie van Kraepelin, dat in mindere mate dan zijn voorgangers maar nog steeds een categoraal, individueel model behelsde, gaf daar ruimte voor. En via een zijdeur kwam het dualistisch denken ook weer terug: omdat er geen biologische markers voor psychiatrische aandoeningen gevonden werden, verschoof het biologische model van ‘laesies’ naar ‘functies’. De term ‘neurose’ bestond al vanaf Cullen voor psychiatrische aandoeningen, waarmee aangeduid werd dat het aandoeningen van de zenuwen zelf waren. Charcot introduceerde rond 1880 de term ‘functionele neurose’ voor niet-voorgewende neurologische beelden zonder aantoonbaar neurologisch defect. In het laatste decennium werd deze groep steeds vaker aangeduid met ‘psychoneurosen’ om aan te geven dat deze beelden psychisch veroorzaakt werden ipv neurologisch. De analogie met de geneeskunde voor deze periode is: de psychiatrie verschoof van focus op anatomie naar focus op fysiologie. Maar wat we tegelijk zien is dat ‘functie’ dualistisch werd gerepresenteerd, in lichaam en geest. In die laatste twee decennia begonnen verklaringen in termen van emotionele en psychische factoren de fysicalistische verklaringen, die doodgelopen leken te zijn, te vervangen en was de weg gebaand voor de psychiatrie van de twintigste eeuw.

We zien dus zowel kort vóór als tijdens de 19e eeuw een fascinerende oscillatie optreden in de ‘afstand’ tussen lichaam en geest, met verstrekkende gevolgen voor het wetenschappelijk denken in de psychiatrie. Volgende keer meer over Kraepelin en zijn nosologie, die als template/sjabloon/blueprint (met dank aan JD) wordt gezien voor de DSM-III e.v. We zullen het dan ook hebben over de manier waarop de geest ingedeeld is. ~AR

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s