De DSM als icoon – Deel 6: Brave New World

O wonder!

How many goodly creatures are there here!

How beauteous mankind is!

O brave new world,

That has such people in it!

De twintigste eeuw is door de historicus Eric Habsbawm treffend omschreven als de ‘Age of Extremes’, een eeuw van ontzagwekkende menselijke ondernemingen en huiveringwekkende daden. Voor de psychiatrie was het, grotendeels, de eeuw van Freud. Zijn invloed op de wijze waarop wij de geest beschouwen, was enorm, maar het gaat hier vooral om zijn betekenis voor de psychiatrische classificatie. De periode van de Europese opkomst van de psychoanalyse tijdens de eerste decennia van deze eeuw ( de doorbraak in de VS gebeurde vooral na WOII) viel samen met een neergang van de biologische visie die de 19e eeuw kenmerkte. In de eerdere DSM blogs hebben we gezien dat de 18e– en 19e-eeuwse psychiatrische classificaties, net als de psychiatrie zelf, in de gestichten geboren waren, geënt op botanische en medisch-pathofysiologische principes, en gericht op de problematiek die in die gestichten vigeerde: de ‘grande psychiatrie’ van mania, dementia, en melancholia. De ontdekking van Treponema pallidum als veroorzaker van de dementia paralytica bleef echter een singulair succes voor het pathfysiologische model dat de Eerste Biologische Psychiatrie kenmerkte. Kraepelin’s focus op het beloop liep ook vast, onder andere door de opkomst van de degeneratietheorie, die binnen de psychiatrie vooral in verband wordt gebracht met Morel, en die als voornaamste implicatie een zeer pessimistische verwachting voor de ongeneeslijk zieke psychiatrische patiënt meebracht: die zou zijn aandoening in verhevigde vorm doorgeven aan opeenvolgende generaties. Aan het begin van de 20ste eeuw had de psychiatrie een slechte naam: het pathalogisch-anatomische onderzoek had niet opgeleverd wat men ervan gehoopt had, de omstandigheden in de (overvolle) gestichten waren slecht, de vooruitzichten voor de patiënten eveneens, en de werkers in de gestichten hadden een matig professioneel imago. Deze fase zouden we de eerste legitimiteitscrisis van de psychiatrie in de 20ste  eeuw kunnen noemen.

Het contrast tussen het zware werk in de gestichten met ernstige problematiek, waartegen de toenmalige biologische psychiatrie relatief weinig in wisten te brengen, en het vooruitzicht de nieuwe psychoneurosen te kunnen behandelen in een praktijk in de stad, met een veelbelovende, gerespecteerde en fascinerende nieuwe vorm van therapie, bracht vele gestichtsartsen ertoe zich op dat laatste toe te leggen. Ook andere factoren (zoals de Mental Hygiene Movement) werkten zowel in Europa als in Amerika een vermaatschappelijking van de psychiatrische zorg in de hand, en zo zijn in elk geval twee belangrijke thema’s van de vroege 20ste eeuw in de psychiatrie de expansie uit het gesticht naar de burgermaatschappij, en de transformatie die Freud’s ideeën opleverde voor de wijze waarop men naar de geest en het bewustzijn keek. Ik kan hier natuurlijk geen recht doen aan de impact van de psychoanalyse, maar de gevolgen voor classificatie moeten wel de revue passeren. De theorie en praktijk van de psychoanalyse betekende een hoogst individuele benadering gericht op psychische (inclusief onbewuste) fenomenen, hun onderlinge betekenisvolle relaties, en hoe deze te begrijpen in de context van iemands levenservaringen en sociale relaties. De implicaties voor een classificatie zijn groot: allereerst is het niveau waarop ordening plaatsvindt verschoven, van ‘oppervlakte-kenmerken’ (Kraepelin) naar ‘intrapsychisch’, daarnaast stelt de psychoanalyse veel belang bij de exploratie van het individuele (idiografisch) in plaats van te zoeken naar het algemene (de statistische benadering bij Kraepelin), en daarnaast worden de fenomenen niet geïsoleerd zoals noodzakelijk is bij die statistische benadering, maar beschouwd in relatie tot de context. Dergelijke verschillende wetenschappelijke benaderingen van de geest werden in deze periode in het monumentale ‘Allgemeine Psychopathologie’ van Karl Jaspers beschreven en voorzien van een wetenschapsfilosofische onderbouwing die nog steeds relevant is. Het boek van Jaspers viert dit jaar zijn honderdste verjaardag en zou verplichte literatuur moeten zijn voor elke psychiater. Ware hij vandaag in leven dan hadden we wellicht nu niet zoveel ruzie over de DSM, maar daarover later meer. Over Jaspers’ onderscheid tussen geestes- en natuurwetenschappen heeft Edo Nieweg een aantal mooie artikelen geschreven, onder andere deze, en ik heb ook al iets in die richting gepubliceerd.

Terug naar Freud en classificatie. Er wordt wel eens gezegd dat voor Freud diagnostiek en classificatie niet zo relevant waren, maar dat is m.i. onzin: de psychoanalytische diagnostiek was zeer gesofisticeerd. En classificeren deed hij ook: u kunt in zijn boeken en die van zijn opvolgers een uitvoerige beschrijving vinden van namen en categorieën van intrapsychische fenomenen zoals de verschillende soorten neurosen, verschillende afweermechanismen enz. Over de al dan niet wetenschappelijkheid van de psychoanalyse zijn inmiddels ook bibliotheken volgeschreven, maar voor hier is van belang om te realiseren dat de aanpak van Freud, waarbij gewerkt werd volgens de principes van verificationisme (je hebt een theorie en probeert bewijs te vinden die het bevestigt) ook weer niet zo heel vreemd was. Waar hij toen vooral op werd aangevallen was dat hij het bewijs niet zocht in het lichaam (daar was hij wel aan begonnen maar ontdekte al snel dat het onbegonnen werk was), maar in de geest. Pas later werd falsificationisme een belangrijk wetenschappelijk criterium. Het is dus een beetje wijsheid achteraf om dit voor de voeten van Freud te gooien.

Freud’s theorie was dus een voorbeeld van een idiografische methode, gericht op in eerste instantie het psychische beschrijvingsniveau. Zijn opvolgers gingen steeds meer daarbij ook de interacties met ‘de sociale omgeving’ betrekken. Je kunt het dus ook zo zien: in de vroege twintigste eeuw werden deze domeinen (psyche en context) belangrijker, terwijl het domein van het lichaam in betekenis afnam…althans, voor een deel van de psychiatrie, want in de eerste decennia werden nog de nodige medisch-somatische behandelingen uitgeprobeerd, en juist deze worden nu als barbaars gezien: lobotomie, insulinekuren, electroshock (niet te verwarren met ECT zoals die nu wordt toegepast). De benaming Great and Desperate Cures lijkt, alweer met ‘the benefit of hindsight’, terecht.

De opkomst van de psychoanalyse betekende niet dat er niks meer werd geregistreerd en geteld, want gestichten en de overheid hadden natuurlijk ook ten behoeve van hun beherende taken demografische gegevens nodig. In 1918 publiceerde de American Medico-Psychological Association (de voorloper van de American Psychiatric Association) in samenwerking met het Bureau of the Census en de National Committee for Mental Hygiene de ‘Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane’, een classificatie-instrument met 22 diagnosen, voornamelijk psychosen, en nog altijd gebaseerd op Kraepeliniaanse principes. Tot aan de jaren vijftig verschenen er nog een stuk of zes versies van deze Manual. De Tweede Wereldoorlog bracht natuurlijk enorme veranderingen voor de Verenigde Staten, en één klein hoofdstukje daarvan is de impuls die het gaf voor de psychoanalyse: enerzijds was opgevallen hoe effectief psychoanalytische behandelingen waren geweest bij de behandeling van shellshock bij soldaten, en anderzijds kwam er een influx van (gevluchte) Europese psychiaters met analytische scholing. Het duurde niet lang voordat psychoanalyse domineerde in de academische instellingen en binnen de APA.

In 1952 verscheen de eerste Diagnostic and Statistical Manual (DSM-I), en het ironische is dat deze gestoeld is op psychoanalytische theorie, en aldus een indeling van verschillende neurosen en ‘reactie formaties’ (zie Adolf Meyer) biedt. Ironisch omdat, zoals we nu kunnen zien, de DSM, die juist als een icoon wordt gezien van de objectief-wetenschappelijke benadering, bij zijn geboorte gestoeld was op de min of meer tegenovergestelde (idiografische-subjectieve) aanpak, en dat dat eigenlijk dus historisch gezien een tijdelijke zijstap geweest is in een vrij consistente toepassing van die objectiverende methode voor classificatie. Algemeen wordt gesteld dat de eerste twee DSMs (de tweede verscheen in 1968) niet breed gebruikt werden, mede ook vanwege die idiografische nadruk in de psychoanalyse. Ze hadden dus nog steeds wel die administratieve functie van de eerste ‘Manuals’, maar het belang daarvan nam ook af naarmate de psychiatrie zelf geleidelijk aan de gestichten verliet. Althans, in eerste instantie. Dit veranderde met de komst van Medicare (1965) en Medicaid (idem), de ‘volksverzekeringen’ van de Amerikanen. Psychoanalytische behandeling werd namelijk binnen deze verzekeringen vergoed, tevoren was er simpel sprake van out-of-the-pocket betaling. Hiermee werden dus de (kosten van de) psychoanalytische behandelingen een zaak voor de federale overheid. En die kwam erachter dat die behandelingen best lang konden duren. Daarnaast was de vermaatschappelijking van de psychiatrie een groot succes geworden; de psychiatrie was enigszins geëmancipeerd en tot op zekere hoogte geaccepteerd binnen de burgermaatschappij. Dit succes had voor de overheid een keerzijde, want naarmate de psychiatrie verder doordrong (en de ambities van de psychoanalyse van die tijd waren hoog), moest de overheid deze beweging ook blijven subsidiëren?

Ondertussen kwam er, in de loop van de jaren zestig, steeds meer kritiek op de psychiatrie, en dan met name de gestichtspsychiatrie. Publicaties van Goffman, Cooper, Laing en later Szasz legden de vinger op meerdere zere plekken in de psychiatrie, de antipsychiatrie was in opkomst. De druk op de psychiatrie nam weer toe. De ontzuilende maatschappij stelde vragen: Wie waren de psychiaters om patiënten zo op te sluiten en aan deze inhumane behandelingen te onderwerpen? Wie bepaalde eigenlijk wat ‘gek’ was? Welke wetenschap legitimeerde de claims op autoriteit van de psychiater? De overheid stelde soortgelijke vragen, maar –begrijpelijkerwijs-  met één oog op de portemonnee: waarom zouden we al die psychoanalytische behandelingen moeten vergoeden? Hoe begrenzen we de groei van de psychiatrie? De verzekeraars waren daar, zoals te doen gebruikelijk, iets rücksichtloser in: die wilden en willen gewoon duidelijke afkappunten, en harde wetenschap. Harde valuta, harde cijfers! De tweede legitimiteitscrisis was een feit. Was bij crisis nummer één Freud de redder met zijn veelbelovende theorie, nu was de psychoanalyse zelf onderdeel van het establishment. Szasz werd de meest bekende voorvechter van het argument dat psychiatrische aandoeningen ‘mythes’ zijn (tegenwoordig zegt men dat ze ‘niet bestaan’), wat hij onderbouwde met een beroep op het –inderdaad-  ontbreken van heldere kennis van de –biologische-  pathofysiologie. Dus ook Szasz vroeg om hard bewijs.

Het verhaal van de ‘Neo-Kraepelinianen’, het hechte gezelschap psychiater-onderzoekers dat de grondslag legde voor de DSM-III, is een mooie, maar die bewaren we voor een andere keer. Hier moeten we genoegen nemen met de constatering dat een hecht en getalenteerd groepje onderzoekers een slimme coup wisten te plegen op het weliswaar belaagde maar overwegend conservatief-psychoanalytische psychiatrische establishment, mét ondersteuning, niet onbelangrijk, van invloedrijke onderzoeksinstituten als het NIMH, de Amerikaanse overheid, en de zorgverzekeraars. De revolutie van de DSM-III was erin gelegen dat de theoretische oriëntatie op de psychoanalyse in de classificatie werd afgeschaft om terug te keren naar de beschrijvende en temporele aanpak van Kraepelin. Het systeem werd omschreven als ‘atheoretisch’, maar als u goed gelezen heeft, begrijpt u dat elk classificatiesysteem geënt is op fundamentele ideeën over de objecten die onderzocht moeten worden. John Sadler, die het fraaie ‘Values and Psychiatric Diagnosis’ schreef, heeft dit al aangeduid met ‘epistemische waarden’ die in elke wetenschappelijke benadering vervat zijn. De DSM keerde terug naar de oppervlakte, de observeerbare kenmerken, als belangrijkste beschrijvende niveau, en geestesziekte werd opnieuw ingedeeld als afzonderlijke ‘ziekte-entiteiten’, waarbij het woord stoornis (‘disorder’) een semantisch foefje was om de kritiek van Szasz te ontwijken. In wezen was de gedachte dezelfde als een eeuw daarvoor: de DSM levert een indeling van geestesziekte op die betrouwbaar is (dat wil zeggen: geestesziekte X krijgt in Amerika niet een andere classificatie dan in Engeland), vrij van oorzakelijke theorie (dus zonder termen zoals neurose die juist ook afkomstig zijn uit zo’n theorie), waarna wetenschappelijk onderzoek juist die oorzaken zou moeten gaan opleveren. De DSM III was, een eeuw na Kraepelin, en een halve eeuw na de mislukking van de Eerste Biologische Psychiatrie, net zo’n belofte richting de toekomst: we hebben hier een landkaart van het terrein, maar hoe het terrein tot stand is gekomen, dat gaan we u nog vertellen. U zult denken: gingen ze nou weer gewoon dezelfde fout maken? Vergeet niet dat ondertussen de techniek voortgeschreden was en we toen aan de vooravond stonden van de explosie van de neurowetenschappen. En daarnaast: die switch van (psychoanalytische) DSM-II naar (statistisch-observerende) DSM-III was ook een switch die afgedwongen werd door de overheid. Denk even terug aan het onderscheid idiografisch-nomothetisch, de individueel-subjectieve versus de algemeen-objectieve beschrijving. Overheid en zorgverzekeraars eisten min of meer dat laatste: er moest iets komen dat niet afhankelijk was van de wens van de psychiater om zorg te verlenen en de wens van de patiënt zorg te ontvangen. En, zoals ik elders al geschreven heb, niks is duidelijker dan een getal om een afgrenzing te markeren.

Sadler toont in zijn boek ook aan dat de DSM-III nog meer aannames bevat (nogmaals: dat is onvermijdelijk en dus op zichzelf niet verwijtbaar) over psychiatrische ziekte: deze is in het individu gelokaliseerd (dus minder gelokaliseerd in de context, zoals bij de ‘reactieve’ syndromen uit DSM-I en II), bestaat uit afzonderlijke entiteiten (categorieën) en niet uit dimensies (terwijl bij de psychoanalyse iedereen in meer of mindere mate neurotisch is), en kent duidelijke afgrenzingen in tijd (meest berucht bij het voorschrijven van een maximale duur voor rouw een depressie wordt), om er maar een paar te noemen. Niet besproken in het boek zelf maar wel steeds naar voren gebracht in de visie rondom de DSM-III was de gedachte dat verder onderzoek, met name (neuro)biologisch en genetisch onderzoek, ons verder zou brengen, geholpen door deze indeling. Deze aannames, zo werd direct al geconstateerd, pasten naadloos bij heet klassieke medische model van de psychiatrie, en in zoverre was de DSM-III niet zoals vaak nu wordt betoogd, een nieuw model van wetenschap, maar eerder een terugkeer naar een oud, zelfs klassiek model, maar wel met nieuwe, glanzende gereedschappen (fMRI’s en zo). Brave New World inderdaad, maar met oude fundamenten.

In de volgende blog zullen we het gaan hebben over wat er toch allemaal gebeurd is met die DSM, en ingaan op de vraag: heeft de DSM het gedaan?

Maar voor wie er geen genoeg van kan krijgen volgt er zo in een apart blogje een link naar een voordracht van Gary Greenberg, die net het ‘Book of Woe’ heeft uitgebracht, zowel boek als video zijn zeer aanbevolen voor wie alles wil weten over die vermaledijde DSM. ~AR

Advertenties

6 thoughts on “De DSM als icoon – Deel 6: Brave New World

  1. Beste Alan,
    Dank voor deze interessante verhandeling waarover ik graag eens mondeling met je van gedachten zou wisselen. Over de opkomst en (onterechte) neergang van de psychoanalytische oriëntatie en de verhouding daarvan tot de instellingspsychiatrie is veel te zeggen. DSM vanaf versie III komt naar voren als resultante van coalitie van controlebehoeftige financiers (verzekeraars, staat), geldbelust Big Pharma en neo-Kraepeliaanse neuropsychiaters. Deze kongsi lijkt ook in Nederland de psychoanalytici uit de academische leerstoelen verdreven te hebben, wat kort door de bocht geformuleerd. Money Makes the World go Round. Ten koste van de burger en het vak, in het belang van financiële en beleidsmatige machthebbers.
    Kaspar

    • Dag Kaspar en bedankt voor je reactie, een afspraak is gauw gemaakt, heb je mijn mailadres? Ik weet niet of ik het zo stellig zou zeggen in termen van de belangen van de financiële machthebbers (al ben ik ook een Noam Chomsky lezer, dus cynisch genoeg), in elk geval wil ik naar voren brengen hoeveel belangen de DSM vertegenwoordigt. Het is een soort ankerpunt van vele stromingen van belangen. Ik vermoed dat elk enkelvoudige classificatiesysteem noodzakelijk tekortkomingen zal kennen, omdat de psychiatrie een pluralistische epistemologie eist. Maar wie weet is daar toch een mouw aan te passen, ga ik meer over vertellen op het DSM symposium binnenkort. Zie op de site van de stichting filosofie en psychiatrie.

  2. Sytske Aukes schreef:

    Helder betoog overeenkomstig en overeenkomstig de werkelijkheid.
    Wat ik in mijn diversiteit aan werkomgevingen (GGZ, AWBZ-onafhankelijke partij; Jeugdzorg en dyslexiezorg) merk, is dat collega GZ-psychologen/ Orthopedagogen Generalist zich niet voldoende realiseren wat gaande is momenteel. Ze missen aansluiting bij het tempo van de informatiestroom. Ze zijn zich allemaal aan het bijscholen voor (her)registratie en ze proberen hun baan te behouden. Ze laten het aan managers over om het beleid te sturen, maar helaas zijn deze over het algemeen vooral op kostenbeheersing, winstmaximalisatie en overleven gericht ten koste van de inhoud.
    De inhoud van de zorg wordt om zeep geholpen als dit zo doorgaat, net als overigens in andere sectoren waar transities gaande zijn (onderwijs, arbeid, WMO).
    Er waait een te rechtse wind door Den Haag om dit tij te willen keren.
    SP doe je best!
    Sytske Aukes

  3. Dag Alan,

    Een mooie en goed onderbouwde blog. De DSM III was inderdaad een terugkeer naar een klassiek medisch model. Zo presenteerde Spitzer, de leider het ook (St. Louis tegen Wenen las ik ergens, weet niet meer waar) hoewel Lifton en Shatan als psychoanalytici met Horowitz op de achtergrond ook belangrijk waren (erkenning van PTSS in de DSM III, waar veel ideeën van Horowitz in werden verwerkt).
    De psychoanalyse is inderdaad een methode en leer die heel andere wetenschapstheoretische uitgangspunten heeft die ook in andere menswetenschappen een rol spelen (in de sociologie bij kwalitatieve methoden, participerende observatie, symbolisch interactionisme van Mead en Blumer, verstehen van Max Weber, etnomethodologie etc.). Max Weber heeft een deels mislukte brug proberen te slaan tussen verstehen en de natuurwetenschap. Het blijft een eeuwigdurende strijd in de menswetenschap tussen begrijpen en objectief en kwantitatief beschrijven en verklaren. De psychologie heeft zich met het behaviorisme erg in de natuurwetenschappelijke richting ontwikkeld en kon vrij gemakkelijk de DSM III omarmen met gedragstherapie als het belangrijkste instrument.
    De beweging die in 1980 is ingezet loopt nu tegen zijn grenzen, de pendule zal weer gaan naar idiografische uitgangspunten en kwalitatieve inzichten. Helaas is een synthese nog niet in zicht. In de sociologie vind ik Elias werk nog de beste synthese, maar voor de psychiatrie en psychologie blijft het lastig. En de betaalbaarheid van individuele langdurende gesprekken blijft een probleem. Maar specialistische zorg direct geven waar nodig, kan goedkoper zijn dan de dure praktijk van nu.

    Overigens kreeg de psychoanalyse in het interbellum al een flinke boost. Veel analytici vluchtten al in de jaren dertig naar de VS en vooral de Menningers (Karl en Wil) waren toen al toonaangevend, Wil heeft veel mensen opgeleid in het leger als brigadegeneraal en juist de zorg voor veteranen kon na de oorlog een doorbraak bewerkstelligen. (zijn terugblik in 1948 is een prachtig boek). Ik schreef er over in mijn proefschrift Trauma en Beschaving (wil je daar wel een stuk uit sturen). In de APA waren het vooral mensen die elkaar kenden uit het leger die de katalysator vormden binnen de beweging met Menninger na de oorlog aan het hoofd en een foto op de cover van Times en Karl die van Carter de Medal of Honour kreeg. Menninger leidde ook veel psychiaters op in Topeka (Kansas) in de Menninger kliniek (nu in Texas). Maar misschien vertel ik dingen die je al lang wist.

    Ik ben benieuwd naar het vervolg

    Frank Hermans

    • Hartelijk dank Frank voor je reactie, een deel was me bekend maar details over de interne politiek & geschiedenis van de APA is me minder bekend. Is je proefschrift nog ergens te krijgen? Zou het wel leuk vinden te horen wat je bronnen zijn van deze geschiedenis. Elias over sociologie zal ik nog eens nazoeken, voor mij is dat natuurlijk meer een indirecte link maar ik ken hem ook bijv. van ‘De eenzaamheid van stervenden’, mooie schrijver.
      Ik hoor regelmatig als het over de ‘Methodenstreit’ van de psychiatrie gaat dezelfde metafoor van de pendule die jij ook noemt. Het roept vragen bij me op, omdat het deels lijkt of het vanzelf dan wel weer verandert, maar dat is natuurlijk niet zo. Een pendule beweegt t.g.v. bepaalde krachten. Maar zijn het in de loop van de geschiedenis dan telkens andere krachten, of vertonen ze gelijkenissen? Je zou natuurlijk kunnen zeggen: als mensen een generatie lang teveel op de ene (natuurwetenschappelijke) voet geleefd hebben, dan krijgen ze vanzelf trek om meer op die andere te gaan staan, maar er spelen natuurlijk bredere maatschappelijke (politieke, economische) factoren ook een rol.

      • Dag Alan,
        Over de methodenstrijd en de krachten achter de pendule kom ik nog terug. Dat geldt ook voor Elias. Dat vereist iets meer tijd. Over het proefschrift: Het is niet meer in de handel verkrijgbaar, ik heb geen losse exemplaren meer, maar ik kan je een digitale versie sturen, waarin je vooral par. 3.2, 3.3 en 3.4. kunt lezen (en als achtergrond 2.5 en 2.6). Het proefschrift gaat niet over de hele psychiatrie, maar over de opkomst en verbreiding van het traumaregime (de professionele en publieke aandacht, zorg en ideeënvorming rond psychische trauma’s in de laatste 150 jaar), maar in verschillende hoofdstukken wordt dit wel in de context van psychiatrie en psychologie geplaatst. Kun je op mijn mailadres je mailadres sturen dan zal ik je het digitale bestand toesturen. Daar vind je ook alle literatuurverwijzingen. Vooral bijzonder in jouw blog vind ik de genuanceerde beschrijving van Freuds werkwijze.
        Met vriendelijke groet,
        Frank Hermans.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s