De DSM als icoon – Deel 7: Na de Omwenteling

In deze kleine geschiedenis van de psychiatrische classificatie zijn we op een historisch moment aanbeland: de publicatie van DSM-5, vandaag. De DSM-5 is in veel opzichten vooral een vervolg op de DSM-III en IV, dus we gaan het eerst daarover hebben, voordat we onze eindconclusies kunnen trekken. Wat is het verhaal van de nieuwe DSM’s? Ik wil het aan de hand van een aantal thema’s belichten.

Eén manier om naar de psychiatrische werkelijkheid te kijken

Als er iets duidelijk geworden is uit dit historisch overzicht, dan is het dat er niet één door de Natuur (of God) gegeven manier is om psychiatrische aandoeningen in te delen. In de moderne geschiedenis zijn die classificaties geboren in het medische, pathologisch-anatomisch model, en dus ingedeeld op een manier die analoog was aan andere medische aandoeningen: in categorieën van symptomen die werden geacht samenhang te vertonen, ofwel omdat ze samen voorkwamen en zich samen in de loop van de tijd ontwikkelden, ofwel omdat men aannam dat ze te wijten waren aan een –enkelvoudige, fysieke-  oorzaak. Gezien de ontwikkeling van de medische wetenschap is dit een volkomen logische en begrijpelijke ontwikkeling, in die tijd. Maar omdat de geest nu eenmaal fundamenteel ongrijpbaar is, is het daar niet bij gebleven, en heeft de wetenschap van de psychiatrie zich gedeeltelijk ontworsteld aan het lichaam, zij het in meer of mindere mate, en waarbij er telkens andere ideeën zijn geweest over de relatie tussen lichaam en geest, met gevolgen voor de classificaties. In periodes waarin er één dominant idee was over dat ontstaan, zoals in de 18e eeuw met betrekking tot het lichaam, en in de 20ste eeuw met betrekking tot de (deels onbewuste) geest, hadden classificaties een grotere theoretisch-oorzakelijke ‘lading’. Wat we ook hebben gezien, is dat we in de classificaties ook de (filosofische) ontwikkeling van wetenschap kunnen volgen, van een puur wetenschappelijk-objectief model, via de ‘afsplitsing’ van de geesteswetenschappen aan het begin van de 19e eeuw, naar de worsteling en afwisseling in dominantie van beide fundamenten in de psychiatrie. Die worsteling wordt soms beschreven als een ‘pendelbeweging’, een intrigerende term, suggererend dat er iets van een eigen dynamiek in zit, constanten in de geschiedenis. De DSM-III e.v. zijn meer op natuurwetenschappelijke leest geschoeid, niet omdat er met zoveel woorden in staat dat aandoeningen lichamelijk veroorzaakt zijn (want ‘lichaam’ staat niet synoniem met ‘natuurwetenschap’: je kunt de geest natuurwetenschappelijk benaderen en het lichaam op een geesteswetenschappelijk wijze), maar omdat principes van indeling van de DSM-III wel de natuurwetenschappelijk methode volgen. Dat zit ‘m in het feit dat de aandoeningen ingedeeld zijn als eenheden, met scherpe grenzen, voorgesteld als afzonderlijke entiteiten dus, een principe dat we atomisme noemen, en ik vind het ook wel een aardige manier om het visueel voor te stellen: dit bent u, en dit is uw psychiatrische aandoening. Een geesteswetenschappelijke classificatie focust fundamenteel op betekenis(sen), die niet hetzelfde idee van ruimtelijke begrensdheid in zich dragen. De observaties zijn gericht op observeerbaar gedrag en kenmerken van het individu, en richten zich dus in veel mindere mate op kenmerken van de interactie of adaptatie tussen individu en omgeving. De persoonlijke geschiedenis komt ook niet aan bod. De analogie van de vergelijking tussen een foto of momentopname en anderzijds een verhaal illustreert het verschil. In ‘Values and Psychiatric Diagnosis’ vat John Sadler de aannames en wetenschappelijke waarden van de DSM samen: empiricisme, hyponarrativiteit, individualisme, naturalisme (het idee dat er een soort natuurlijke orde in de aandoeningen zit en we ze niet gewoon op basis van wat wij als mensen willen, moeten indelen), pragmatisme (het moet vooral ten dienst zijn van de geneeskunde) en traditionalisme (de edities moeten niet teveel van elkaar afwijken). Daar is veel meer over te zeggen, maar dan moet u toch echt zelf eens meer van hem lezen.

Globalisering, techniek, en rationalisering

De DSM III markeerde een significante verandering in de homogeniteit van psychiatrische classificatie: de DSM ging deze in het Westen domineren (en de ICD elders). Dit werd door overheid, beleidsmakers en wetenschappers toegejuicht, niet verwonderlijk aangezien zij de ‘wetenschappelijke waarden’ delen die in de vorige paragraaf zijn beschreven: eenheid en homogeniteit van het te onderzoeken of te beschrijven object, een concept dat in digitale termen te omschrijven is, atomisme: al deze zaken geven een beeld van psychiatrische aandoeningen dat afgebakend is en iets constants in zich lijkt te hebben. We hebben al gezien dat de psychiatrie zich in het begin van de 20ste eeuw over de maatschappij verspreidde, daar had het niet direct de DSM voor nodig. Maar een eenvormige taal helpt wel, en zeker als het meereist op de vleugels van het Amerikaans cultuurimperialisme van de afgelopen halve eeuw. Tegelijk zijn techniek en diens organisatorische reflectie, rationalisering, dominante krachten geweest in de westerse psychiatrie. De mens is verzot op techniek, en het is niet vreemd dat deze ingezet wordt in wetenschap en behandeling. Ook dit is een oud verhaal: de geneeskunde is vanaf zijn oorsprong een samenspel van mens, natuur, en techniek, en onze wetenschappelijke vooruitgang kristalliseert zich ook in prestaties die telkens de fantasieën van eerdere generaties overstijgen. Hoop en vertrouwen in techniek en wetenschappelijke progressie zijn kenmerken van de westerse samenleving sinds de Industriële Revolutie, en wetenschap staat in een reciproque relatie tot de techniek: het ontvangt er nieuwe mogelijkheden voor onderzoek en behandeling, en het geeft de techniek in ruil daarvoor legitimatie. Dit samenspel is in de afgelopen decennia in de psychiatrie krachtig geweest, waarbij interessant is op te merken dat de technisch-wetenschappelijke progressie in de psychiatrie centraal heeft gestaan, terwijl er natuurlijk ook de nodige kennis is opgedaan op de sociale en psychologische terreinen. Met de categorieën van de DSM kon ook ‘niet-biologisch’ onderzoek gedaan worden. Alleen die bevindingen lopen minder in het oog, deels door eerdergenoemde fascinatie, maar deels ook natuurlijk omdat er simpelweg (veel)meer geld omgegaan is in het technisch onderzoek (waarop we zo dadelijk terugkomen).

De politieke en maatschappelijke context

Een ander samenspel van de psychiatrie is die met maatschappij en politiek. Eerder hebben we al gezien hoe belangrijk de rol van maatschappelijke en economische omstandigheden is geweest bij de overgang naar de DSM-III. De DSM speelde en speelt een rol in de wens van overheid, of diegene die de rekeningen moet betalen, om greep te houden op de psychiatrie. De digitalisering geeft, in elk geval in de classificatie, de scherpe grenzen die zij nodig hebben, en de natuurwetenschap beloofde, met het biologische model, eenzelfde objectieve, feitelijke verankering in het lichaam. Ook hier is er een wederzijds ondersteunende relatie: zolang overheid, zorginstellingen, en zorgverzekeraars de DSM een handig gereedschap vinden om de zorg mee te organiseren, ondersteunen ze het. Zorgrationalisering is een dominerend principe geweest binnen de uitdijende zorg van de laatste decennia, aan beide kanten van de Atlantische Oceaan. Daar heette het Managed Care, hier zijn we inmiddels vertrouwd met het DBC-systeem. De scheuren die zich nu in het systeem beginnen te vertonen, hebben te maken met het feit dat de beloofde verankering aan iets ‘vasts’ in de wereld, nog achterblijft. Overheid en zorgverzekeraars hebben de eerste stappen gezet om de DSM niet meer als grensbewaker te gebruiken. Wanneer die van het systeem zouden afstappen, zou dat betekenen dat een m.i. cruciale pilaar onder het bouwwerk wegvalt.

Extradisciplinaire belangen en waarden

Het is al vaak gezegd: de DSM is buiten de traditionele kaders van professie, wetenschap en overheid getreden. We zouden dit als een (ironische) erfenis van Freud kunnen zien, die immers met zijn theorie de grote impuls voor de infiltratie van psychologische termen in alledaagse taal zorgde. Of medicalisering voor deze ontwikkeling een goede omschrijving is, betwijfel ik, vooral ook omdat het impliceert dat het domein van geneeskunde zich hier uitbreidt, terwijl het naar mijn idee een veel bredere kwestie is: hoe we onszelf en onze geest begrijpen, hoe psychiatrische aandoeningen enigszins uit de taboesfeer zijn gekomen, en wat een aandoening voor onze identiteit betekent. Een heel prozaïsch punt ligt voor de hand: waar de overheid het recht op zorg koppelt aan een DSM diagnose, wordt de laatste natuurlijk van groot belang voor degene die lijdt, al kan deze daarmee in een heel ambivalente relatie komen te staan met een diagnose die tegelijk ook stigmatisering met zich meebrengt. Op deze wijze komt ook een, weliswaar deels onwillige, ondersteuning vanuit de cliënt tot stand.

En dan hebben we natuurlijk de Bogeymen van de farmaceutische industrie nog niet gehad. Ik wijs u graag op websites als de Carlat Psychiatry Blog, of The Last Psychiatrist (en er zijn er nog veel meer) die details geven van de grote belangen die gemoeid zijn met de verkoop van psychofarmaca, en het netwerk van psychiater opinion leaders, ghost writers, en de industrie. Ik behoor denk ik tot de kritische vleugel van mijn beroepsgenoten wat betreft deze relatie: daar is naar mijn idee een vertekening van onze praktijk door ontstaan, die niet zuiver is, en die vooral gedreven is door de drang naar financieel gewin. Ik voel me stevig verwant met leden van de Critical Psychiatry Network in dit verband, en ben een voorstander van de Sunshine Act. Dit jaar is er in Nederland voor het eerst een stap in de goed richting met het Transparantieregister, maar ik vrees dat we in dit land toch wat naïef zijn in dit verband. En hoewel hij flink polemisch kan zijn, raad ik u aan ook eens iets van David Healy te lezen, die ook diepgravend historisch onderzoek gedaan heeft naar de handel en wandel van de psychofarmaceutische industrie. Eén aspect heeft hier wel verband met het classificatiesysteem: juist het feit dat het zo georganiseerd is, wel categoraal, maar ‘vrij van oorzaken’, maakt het als een scherm waarop je allerlei oorzakelijke theorieën op kunt projecteren. Als je daar dan de nodige miljarden tegenaan gooit, is het niet raar dat er iets wel blijft plakken, zoals de ‘chemische dysbalans theorie’ van depressie. Het tweede bouwsteentje, naast zo’n biologische oorzakelijke theorie, is een chemisch middel dat werkt. Want wij mensen hebben nu eenmaal de neiging om te denken: als iets een lichamelijke, materiële oorzaak heeft, moeten we het ook materieel behandelen. (Zie ook mijn eerdere blog ‘Terug naar de essentie en er weer vandaan’.) Dit idee klopt niet, maar het is toch hardnekkig. Resultaat van dit samenspel: kassa. De krachten van deze industrie, die inderdaad uitbreiding van het domein van de psychiatrie in de hand werken, zijn enorm. En hoewel de DSM hierin zeker een ‘gewillig vehikel’ is, moeten we ook alert zijn op het feit dat er wel een poging tot begrenzing wordt gedaan in het boek, door de algemene definitie van psychiatrische stoornis, of door het ‘klinische significantie’ criterium. Ik kom in de praktijk echter weinig psychiaters tegen die tegen een patiënt zeggen: ‘U lijdt niet significant, ga maar naar de huisarts.’

De DSM is een nexus in een netwerk van professionele, wetenschappelijke, sociale, politieke, en commerciële belangen. Zoals we hebben gezien staat de DSM daarbij in een wederzijdse relatie met die domeinen. Het wordt door ze gevormd en beïnvloedt ze direct terug. Wanneer zowel belangen als de bijbehorende vorm van classificatie met elkaar overeenstemmen, ontstaat een wederzijds ondersteunend netwerk, en als daar zulke enorme machten als overheden en internationale farmaceutische bedrijven een rol in spelen, maakt dit de overlevingskans van de DSM groot. En zo zijn we dan bij de DSM-5 aanbeland, die vandaag wordt onthuld. David Kupfer, de voorzitter van de Task Force die het werkje voorbereidde, beloofde een neurowetenschappelijke revolutie bij deze editie. Dat valt tegen, en de vraag is nu in hoeverre de belangengroepen in bovengenoemde domeinen de DSM nog willen ondersteunen. U weet inmiddels dat er afvalligen zijn. Maar is er al een nieuwe koning in zicht?

Morgen de eindconclusie, waarbij we nog eens reflecteren over wat deze geschiedenis betekent. ~AR

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s