De DSM als icoon – Deel 8 (slot): Only us

“Born from oblivion; bear children, hell-bound as ourselves, go into oblivion. There is nothing else. Existence is random. Has no pattern save what we imagine after staring at it for too long. No meaning save what we choose to impose. This rudderless world is not shaped by vague metaphysical forces. It’s us. Only us.” ~Rorsach (A. Moore, Watchmen)

Dus hoe zit het nou met die DSM? Vriend of vijand? Na alle historische context kan ik me voorstellen dat u nu gewoon hunkert naar de einduitslag (nee, we schakelen nu niet over naar Eurovisie). Wat moeten we met de Bijbel van de Psychiatrie?

De blog van Frank Hermans sloot mooi aan op de serie: hij beschreef de psychiatrische wetenschap als een dans tussen medische professie, de wetenschap, en de maatschappij. Psychiatrische classificaties zijn daar een weerspiegeling van. Zoveel perspectief kan echter het zicht op een finaal oordeel verhullen. Wat moeten we er nou van vinden, die DSM-5? Er zijn genoeg instanties (de British Psychological Association, NIMH, the Hearing Voices Network, e.v.a.) die er stevig afstand van nemen. Ik neem toch even een andere afslag. Wie mijn eerdere blogs gelezen heeft, weet dat ik een liefhebber ben van Actor-Network Theory, een methode in de wetenschapssociologie die de blik richt op de lijntjes tussen mensen, ideeën en dingen. Assembling Science is Hard Work!

De DSM is vanuit het licht van ANT een immutable mobile: een in zichzelf inhoudelijk constant blijvend document dat makkelijk reist en waaromheen makkelijk coalities ontstaan. Het spreekt voor zich dat dergelijke coalities in de bovengenoemde domeinen ontstaan zijn, en ook dat die coalities zelf dynamisch en veranderlijk zijn. De allianties van wetenschap, neurotechniek, invloedrijke onderzoeksinstituten, overheid, en verzekeraars, die alleen tendeerden in de richting van het natuurwetenschappelijk perspectief op psychiatrische aandoeningen, verklaren het ontstaan en het succes van de DSM-III en zijn opvolgers. Willen we weten waarom de DSM-5 bedreigd lijkt, moeten we de belangen binnen die coalities onder de loep nemen. Die zijn namelijk divers. Om een simpel voorbeeld te geven: de wetenschap wil progressie maken. Jim van Os én de NIMH vinden dat de DSM daarbij in de weg staat, maar ze willen echter als oplossing elk een andere kant uit. Maar dat is gewoon zoals wetenschap hoort: een classificatie als een instrument, een tijdlang uitproberen, maar als het echt niet voldoet, iets anders zoeken. En laten we vooral niet vergeten dat de DSM ons ondertussen echt wel geholpen heeft in de afgelopen decennia, om veel meer dan daarvoor ons handelen te baseren in empirisch onderzoek. Die ook gaat over sociaal-economische omstandigheden van patiënten bijvoorbeeld, of hun psychologische make-up. De DSM is niet alleen biologie. Maar er is wel een schaduwzijde: er hebben zich ook coalities gevormd met commerciële belangen, netwerken tussen opinion leaders, ghost writers en de farmaceutische industrie, reclamegelden tussen de schatrijke farmaceuten en vakbladen waardoor er twijfel gezaaid kon worden over de onafhankelijkheid van de laatsten. De academische wereld is meer afhankelijk geworden van ‘derde geldstromen’, zeker in het land van herkomst van de DSM, de VS. Ook hiervoor geldt, dat dergelijke allianties niet a priori onwenselijk zijn. Maar kijken we naar de recente geschiedenis, dan lijkt er genoeg reden om te concluderen dat commerciële belangen té ver zijn ingetreden binnen de wetenschappelijke netwerken, met een vertekening van het wetenschappelijk product tot gevolg. Een product dat ik word geacht te gebruiken, maar dat ik nu dus met enig wantrouwen tegemoet moet treden. Ook dat is normaal: de praktiserende arts moet de wetenschap serieus nemen, en dus alert en kritisch blijven. Om kort te gaan: de DSM kan in de handen van een verkoper makkelijk dienst doen als vehikel om psychiatrische zorg te commercialiseren. Een apart probleem hierbij is dat van ‘disease mongering’, het construeren en propageren van een aandoening dat past bij het middel dat je wilt verkopen. Een praktijk dat ook niet begonnen is bij de DSM, maar een waar de DSM weinig weerstand tegen kan bieden, om twee redenen: het biedt in zichzelf niet een scherpe definitie van wat wel of niet een psychiatrische aandoening is (maar dat is best lastig ook), en juist omdat het atheoretisch wil zijn kan het ook niet op basis van een al dan niet geïdentificeerde etiologie aandoeningen toelaten of uitsluiten. Moeten we dus terug naar theorie? Guess what, de eerste gevechten daarover zijn al uitgebroken, want welke theorie over oorzakelijkheid zullen we daarvoor gebruiken? ‘De onze!’ zeggen de psychiaters. ‘De onze!’ zeggen de psychologen. Voelt u ‘m?

Iets anders is de wijze waarop de speelruimte van de professional ingeperkt wordt. De DSM maakt het moeilijker voor de meer ‘fenomenologische’ therapieën, die minder met universelen werken, en ook voor de meer contextuele, systeemgerichte benaderingen. Ruimte voor iemands biografie en ontwikkeling moet bevochten worden. En daar is de technocratische ontwikkeling in de (psychiatrische) zorg van grote invloed geweest, coalitie van cijfers tussen de DSM benadering en die van de bureaucraat. Niks mis met bureaucratie an sich: er moet wel gerekend worden, en ik betaal ook belastinggeld. Maar inmiddels zijn er multipele controlelijnen: de instelling zelf, inspectie, de zorgverzekeraar én de overheid. (Wist u dat private zorgsystemen meer bureaucratie opleveren dan publieke?) Dit controle-netwerk is denk ik een belangrijke oorzaak voor de zogenaamde ‘reïficatie‘ van de stoornissen in de DSM, oftewel, de verdinglijking van concepten die eigenlijk bedoeld zijn als alleen abstracties. Als een stoornis nodig is om zorg te mogen ontvangen, de ticket om te garanderen dat je kind op school mag blijven, het organiserend principe van opleidingen in de psychiatrie, het fundament voor alle ‘zorgproducten’ in de GGZ, als psychiaters regelmatig tegen hun patiënten zeggen dat ze zich zo rot voelen omdat ze depressief zijn, is het dan raar dat mensen gaan denken dat die DSM vol staat met échte dingen? Een andere les van ANT is dat stevige en persisterende netwerken de entiteiten in het netwerk deze ‘werkelijkheidswaarde’ verlenen. Is dat slecht? Tja. Misschien in de zin dat regen slecht is: je kunt wel klagen, maar daarmee houdt het niet op met regenen. Beter is je ertegen te beschermen door het te begrijpen. Dat houdt overigens ook in dat ik het niet eens ben met het argument dat de DSM wordt ‘misbruikt’, omdat de classificatie, die eigenlijk alleen voor wetenschappelijk onderzoek was bestemd, voor deze doeleinden wordt gebruikt. Vanuit een nauw-professioneel perspectief is dat misschien juist, maar met enige historische kennis zou je toch moeten weten dat zo’n classificatie echt niet binnen de muren van het lab blijft. Dat argument doet me altijd denken aan die mooie ultra-slimme wetenschappers uit oude SF-films, die met de beste bedoelingen in hun lab (bijvoorbeeld) een zelfdenkend gelei ontwikkelen en dan totaal verrast zijn als deze uitbreekt en twee dorpen verzwelgt.

Een andere schaduwzijde van de DSM binnen het netwerk met de overheid is het potentieel van gebruik voor politieke doelen. Zie het artikel van Nick Manning over de politieke constructie van de ‘Dangerous Severe Mental Disorder’. Allemaal echt gebeurd mensen.

De Bijbel van de Psychiatrie. It’s a hell of a piece of work, eh? Mijn vakbroeders en -zusters vallen vaak over het woordje ‘Bijbel’ in die titel, maar ik denk dat ze het niet goed zien. De DSM wordt weliswaar niet zo goed verkocht als de Bijbel, maar in de psychiatrie zijn er geen beter verkopende boeken. Nee, ze kijken verkeerd: het probleem zit in deel twee van de titel. De DSM is niet, was niet, en zal nooit, exclusief van de Psychiatrie zijn. Het is van ons professionals, onze wetenschappers, de farmaceuten, zorgkantoren, accountants, schoolhoofden, cliënten, patiënten, ervaringsdeskundigen. Het is de reflectie van 30 jaar ontwikkeling in die domeinen in de psychiatrie, we hebben onze ideeën, waarden, en belangen erin geprojecteerd. Net als we met iconen doen. Maar het zijn toch wij die dit document oppakken en gebruiken. Als u kwaad wordt op de DSM, bent u boos op een stapel papier. Kijk liever verder, naar de allianties en netwerken.

De DSM als icoon heeft een succesvolle carrière achter de rug maar dreigt nu te verbrokkelen. Misschien, zoals Frank Hermans betoogde, zijn we toe aan een systeem dat andere waarden representeert. Eentje dat meer ruimte geeft voor een individuele, contextuele, betekenisvolle benadering. Een classificatie dat ook een meer democratische en doorzichtige manier van ontstaan kent. Eentje dat gewapend is tegen teveel commercie. En vooral: een die uitgaat van het Recovery motto: ‘Nothing About Us Without Us!” Als we dat willen, zullen we daar iets voor moeten doen, in beweging komen, onze stem laten horen. En nu u weet waarom dit verhaal juist op deze blog verteld moest worden, is de tijd gekomen hem te besluiten. ~AR

Advertenties

One thought on “De DSM als icoon – Deel 8 (slot): Only us

  1. Carel muller schreef:

    Beste Alan,
    alles wat je zo bewonderenswaardig helder en erudiet analyseert,blijft binnen het heersende mindframe .Dat maakt het niet perse onjuist,maar beperkt de houdbaarheid.Wij,de maatschappij,de wetenschap, de psychiatrie hebben,om verder te komen, dringend behoefte aan een nieuw mindframe.Het oude heeft ons in de problemen gebracht, een nieuw is mogelijk.
    Ik citeer ( ook maar eens) Bruce Lipton de epigeneticus:
    “Deze nieuwe wetenschap corrigeert vier fundamentelel overtuigingen die vorm hebben gegeven aan onze beschaving.Het zijn onjuiste veronderstellingen als: 1. het newtoniaanse beeld van het primaat van een fysisch,mechanisch universum; 2.het geloof dat genen de biologische ontwikkeling bepalen; 3.het geloof dat de evolutie het gevolg is van lukrake genetische mutaties; en 4.de overtuiging dat de evolutie wordt bepaald door een strijd om het voortbestaan van de geschikste soort.”

    Uit het citaat dat je stuk 8 meegeeft,blijkt wel hoe diep deze veronderstellingen zijn doorgedrongen in ons denken. Ze zijn overal in politiek en wetenschap terug te vinden.
    Ik vraag in eerste instantie alleen maar om bewustzijn over het bestaan van die ,vaak onuitgesproken,halfbewuste uitgangspunten die in alles sturend zijn.
    In 2e instantie: als het waar is wat Lipton zegt, dan is er een andere keus.Als we niet anders willen,dan wat we nu hebben, is dat een keuze en niet een onvermijdelijke perceptie van de werkelijkheid.

    Mijn vorige reactie ging over het onvermogen,de onwil, van veel filosofen om bewustzijn zonder fysisch substraat,voor mogelijk te houden.Dan blijkt een gemeenschappelijk mindframe blokkerend.
    Ik zou er niet over schrijven, als ik niet van mening was dat juist de psychiatrie een ander paradigma nodig heeft.

    mvrgr carel muller.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s