Psychiatrie tussen Natuur- en Menswetenschap

Dag lieve mensen,

Vanavond een mooie verrassing: dr Frank Hermans, socioloog, blogger, en auteur van Trauma en Beschaving (proefschrift) en Op zoek naar bescherming, heeft op zijn site een blog geschreven naar aanleiding van een vraag die naar voren kwam in de discussies over de geschiedenis van de DSM en psychiatrische classificatie, waar we in de afgelopen weken aandacht aan hebben besteed. Straks mijn laatste blog (voorlopig, ha ha) daarover, maar ga eerst lekker op de bank zitten en lees dit mooie, heldere en ook hoopgevend stuk. ~AR

Dit stuk is geïnspireerd door de blog van Alan Ralston en zijn vraag wat een mogelijke kentering in het denken in de psychiatrie van DSM terug naar meer menswetenschappelijk gerichte benaderingen (subjectiviteit, betekenisgeving, sociale context, psychotherapie) kan verklaren.

Hier is mijn antwoord:

Mensen zijn deel van de natuur en kunnen als object worden bestudeerd als een organisme. Hier geldt technische rationaliteit: instrumenteel, gericht op het isoleren van factoren, bij voorkeur in een neutrale context, zoals een experiment in een laboratorium.  Mensen kunnen ook als objecten worden bestudeerd met gestandaardiseerde vragenlijsten op zoek naar onafhankelijke variabelen (zoals eetpatronen die van invloed zijn op het ontstaan van ziektes,  de afhankelijke variabele). Betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid van onderzoeksresultaten liefst in grote aantallen, bewerkt met statistische methoden staan hier centraal. Gerandomiseerd effectonderzoek valt ook binnen dit paradigma.

Mensen zijn ook altijd subjecten die betekenis geven aan hun omgeving en deze betekenis ontlenen aan hun ervaringen (voorgeschiedenis) binnen een sociaal-culturele context. Deze betekenis verandert voortdurend in interactie en communicatie met andere mensen. Hier geldt de communicatieve rationaliteit, waarbij betekenissen worden achterhaald door inleving, introspectie en participerende observatie, door zich te verplaatsen in de unieke leefwereld van het individu en zijn leefwereld. Hier gaat het om verstehen of begrijpen van mensen. Veranderen is hier overtuigen of bewustmaken. Freuds analyse past in dit paradigma (die overigens wel een therapeutische ruimte schiep , een quasi-laboratoriumsituatie volgens de Swaan, om zijn interventies te vrijwaren van ruis en zo de effecten te kunnen controleren). Nadeel bij het achterhalen van betekenissen is de moeilijke standaardisatie en uitwisselbaarheid en ook de effectmeting. Er zitten immers veel subjectieve elementen in inleving en participerende observatie, die moeilijk constant zijn te houden en interventies zijn vaak uitgesmeerd over een lange periode en daarmee moeilijk te testen met controlegroepen.  Voordeel is dat men veel dichter staat bij mensen en beter ziet wat hun gedrag betekent. De validiteit is groot, de betrouwbaarheid minder.

Beide benaderingen zijn binnen de psychiatrie gangbaar. De DSM-III en -IV gingen duidelijk uit van het eerste paradigma: de context en de etiologie was ondergeschikt aan de symptomen die moesten worden geïsoleerd, samengevoegd tot stoornissen en vervolgens behandeld. Veel psychotherapie (gedragstherapie weer veel minder) gaat uit van het tweede paradigma.

De vraag is waarom men om de zoveel tijd wisselt van paradigma. Anders gezegd: om de zoveel tijd slaat de pendule weer een andere kant op. Na dertig jaar vanaf de introductie van de DSM-III nu waarschijnlijk weer terug.

Om deze slingerbeweging te begrijpen moet je volgens mij naar drijfveren op drie niveaus kijken: de bredere maatschappelijke dynamiek, de dynamiek binnen de wetenschap en de dynamiek binnen de medische wereld. Deze drie beïnvloeden elkaar, maar de relatie is niet één op één, er is op elk niveau een relatieve speelruimte.

  1. De bredere maatschappelijke dynamiek

Vanaf 1918 tot 1980 zijn de verschillen tussen maatschappelijke klassen in westerse landen en daarmee de inkomensverschillen kleiner geworden. Mede dankzij een sterke welvaartsgroei kwamen veel emancipatiebewegingen op die ook veel kansen kregen. Marginalisering nam af en bevel tussen mannen, vrouwen en kinderen, tussen autoriteiten en burgers en tussen hoger en lager geplaatsten werd onderhandeling. Progressieve geluiden voerden de boventoon. Er kwam ruimte voor experiment, vernieuwing en de opkomst van menswetenschappen. Het progressieve klimaat bevorderde het praten, het zoeken naar innerlijke motieven en het begrijpen van sociale achtergronden.  De kentering kwam rond 1980 onder leiding van Reagan en Thatcher. Verschillen werden weer groter, de vrije markt kreeg meer kans en daarmee kwam er meer ruimte voor sterkeren en werden zwakkeren minder beschermd. Harde gevestigde wetenschap werd meer dan voorheen dominant, met weinig ruimte voor zachte experimenten. Deze experimenten moesten zich bewijzen met de methodologie van de harde wetenschap (gecontroleerde experimenten). Het neoliberalisme raakte in 2008 in een crisis, maar dit zorgde niet direct voor een kentering, vanwege de algehele groeivertraging in het westen en daarmee voorlopig zeker, en waarschijnlijk langdurig, gebrekkige kansen voor opkomende en marginale groepen.

2. De dynamiek binnen de wetenschap

De natuurwetenschap is toonaangevend in de wereld van de wetenschap. Andere wetenschappen kunnen deze positie soms, als er veel ruimte is voor vernieuwing op andere gebieden, wel enigszins bedreigen, maar niet wezenlijk. De pogingen deze positie aan te tasten, komen in golven,  maar zwakken steeds weer af. Veel menswetenschappers en mensen op het raakvlak tussen natuur- en menswetenschap, zoals psychiaters, moeten om erkenning te krijgen zich steeds weer richten naar de natuurwetenschap en haar spelregels. De menswetenschap heeft nog niet de status bereikt van de natuurwetenschap en dat zal voorlopig ook niet gebeuren. Vandaar dat veel psychologen zich richten op harde feiten en statistiek om dezelfde status te bemachtigen (het behaviorisme in de psychologie) en op kortdurende interventies die goed zijn te meten op hun effectiviteit. De progressieve beweging speelde een tijd lang de psychotherapie in de kaart, zeker na de Tweede Wereldoorlog. De psychiatrische instituten als totale instituties kwamen onder vuur te liggen en de psychoanalyse maakte furore, omdat ze zich van de status van de natuurwetenschap weinig aantrok en zich ook deels buiten de universiteiten ontwikkelde. Ze raakte echter ook gevestigd en kwam later onder vuur te liggen. Dit speelde de klassieke psychiaters met hun DSM weer in de kaart, toen zij bij de omslag in 1980 hun kans kregen (waar ze lang op hadden gewacht).

3. De dynamiek binnen de medische wereld

De psychiatrie bevindt zich op het snijvlak van natuur- en menswetenschap. Haar positie wordt sterk bepaald,  behalve door bovenstaande twee spanningsvelden, door de dynamiek in de medische wereld. Deze volgt weliswaar de dynamiek van de eerste twee, maar niet helemaal. De psychiatrie is namelijk een sterk expanderend onderdeel van het medisch bedrijf en wint hierdoor op de lange termijn aan invloed. Dat wordt nog eens versterkt door de verschuiving in de oriëntatie in de medische wereld. Deze gaat van het verhogen van de levensverwachting naar het bevorderen van de kwaliteit van leven. Dat speelt de psychiatrie in de kaart die juist aan kwaliteit van leven (zeker bij angsten en depressies waar mensen langdurig onder kunnen lijden) een belangrijke bijdrage kan leveren. Zij kan dan ook bij een mogelijke kentering anno 2013 veel meer leunen op haar eigen gezag en zich, als ze dat wil, meer gaan richten op menswetenschappelijke benaderingen. Zij wordt wel geremd in dit streven, omdat  de financiële ruimte voor de hele medische sector door groeivertraging niet groter wordt en de menswetenschap ondergeschikt blijft aan de natuurwetenschap. Zij kan echter door haar sterker wordende positie de slinger de andere kant op sturen. De drijfveer voor de pendule is dus anders als bij de vorige beweging dertig jaar geleden, die vooral werd veroorzaakt door een maatschappelijke omslag, nu aangestuurd door de dynamiek binnen de medische wereld.  Zij wordt nog eens versterkt door de maatschappelijke druk van getraumatiseerde slachtoffers die zich op veel terreinen hebben georganiseerd en het biologisch-natuurwetenschappelijke model trachten te  ondergraven. Deze kracht van georganiseerde slachtoffers, samen met experts die het voor hen opnemen, publieke druk en bestuurders die de complexer wordende crises willen bestrijden en rechters die steeds vaker het perspectief van het slachtoffer laten meetellen, vormt een niet te onderschatten maatschappelijke drijfveer. Dit verklaart denk ik de kentering die op til is en het punt dat de pendule de andere kant kan uitgaan.  Psychiaters die betekenisgeving en sociale context centraal stellen met veel meer aandacht voor traumatische achtergronden, het is niet alleen een waarschijnlijkheid, maar zou ook een zegen zijn voor de hele GGZ en daarmee voor de hele samenleving.

Advertenties

3 thoughts on “Psychiatrie tussen Natuur- en Menswetenschap

  1. Carel muller schreef:

    Ook dit is weer een mooi,helder stuk en in zeker opzicht Waar !
    Toch mis ik telkens weer de principielere vraag : is de mens nou een biologisch wezen ( met eventueel een bovenbouw, of een geestelijk wezen met een. biologisch onderbouw.
    Ik heb gemerkt dat ons denken ( cultureel gezien) intens materialistisch is.Als dat niet doorbroken wordt zullen de menswetenschappen,en dus de psychatrie,altijd het nakijken hebben.
    Ik merk dat aan het feit dat bv bijna-doodervaringen uitgesloten worden van wetenschappelijk onderzoek.Bijna- doodervaringen kunnen niet !! Bewustzijn zonder hersenactiviteit kunnen/ willen wij ons niet denken. Tel uit je winst.!

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s