DSM V: een overdenking vanuit verpleegkundig en ervaringsdeskundig perspectief

Twee deelnemers aan de recente podcast, Hans van Eeken (ervaringsdeskundige) en Ferenc Koolen (verpleegkundige), hebben samen een vervolg gegeven aan die discussie door middel van de volgende bijdrage over de DSM, waarin ze zich allereerst verwonderen over het feit dat er zo weinig geluid komt vanuit cliënten en verpleegkundigen over de DSM. Met genoegen presenteer ik u hierbij hun visie op de zaak. Reacties zoals altijd welkom! ~AR

Aanleiding

In de media is de laatste maanden een soms verhitte discussie losgebarsten over de verschijning van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders deel 5 (DSM 5). De DSM 5 is in mei verschenen en werd geschreven door ruim 1500 experts uit alle disciplines uit 39 landen, die een decennium lang vele uren hebben bijgedragen aan de totstandkoming van de DSM-5. De totstandkoming van de DSM 5 leidde in Nederland in eerste instantie niet of nauwelijks tot een inhoudelijke, professionele discussie. Het was, zogezegd, stil in de polder. Tot Roel Verheul in mei 2012 aankondigde uit de werkgroep persoonlijkheidsstoornissen te stappen (PSY, 7 mei 2012). Zijn beweegredenen zette hij eenvoudig helder neer in een artikel in PSY. Zo noemde hij de voorstellen die de werkgroep deed complex en onsamenhangend. Ook zou de nieuwe DSM 5 onvoldoende empirisch onderbouwd zijn en zou de totstandkoming van de nieuwe versie van DSM allesbehalve democratisch zijn.

Vanuit de VS is al langere tijd verzet merkbaar ten aanzien van de DSM en daar speelde Allen Frances een belangrijke rol in. Frances was een van de mensen die aan de wieg stonden van de DSM IV. Nu, met de geboorte van een nieuw classificatiesysteem in het vooruitzicht, ontpopte hij zich als een van de grootste criticasters van de DSM V. De discussie over DSM V barstte in Nederland pas goed los toen in april  Labyrint, het wetenschapsprogramma van de VPRO, een aflevering wijdde aan de DSM V en Frances zijn bezwaren uiteenzette. Zijn bezwaren richten zich vooral op het gegeven dat DSM V zal leiden tot een explosie van psychiatrische diagnoses. Een ander bezwaar is dat de DSM allang niet meer louter wordt gebruikt door psychiaters, maar ook door psychologen, coaches, leerkrachten en rechters. De DSM diagnoses zijn verworden tot ijkpunten voor verzekeraars, en bij de aanvraag van ‘rugzakjes’ in het onderwijs. Zonder diagnose geen doorverwijzing, therapie, vergoeding en medicijnen. In de uitzending van Labyrint kwam ook hoogleraar psychiatrie Jim van Os aan het woord die stelde dat de DSM eigenlijk in zijn geheel zou moeten verdwijnen en zich de vraag stelde wat nu het werkelijk wetenschappelijk gehalte is van de DSM. Hij pleitte in de DSM-werkgroep voor een compleet nieuw systeem waarbij wordt gescoord op dimensies van symptomen. Inmiddels is de discussie dus in de media en GGZ land losgebarsten over de ingebruikname van de nieuwe DSM versie. Opvallend hierbij is dat de discussie zich vooral afspeelt in kringen van psychiaters, psychologen en psychotherapeuten. Stil is het vanuit de cliëntbeweging en/of herstelbeweging en vanuit de allergrootste beroepsgroep in de GGZ, de verpleegkundigen.

De DSM vanuit ervaringsdeskundig- en verpleegkundig perspectief

De herstelbeweging heeft een uitgesproken negatieve houding ten opzichte van diagnoses. De ervaring van veel cliënten binnen de psychiatrie is dat men, wat men noemt ‘een etiket’ opgeplakt krijgt en dat men zich mede daardoor ‘een nummer’ voelt in een groot onoverzichtelijk en vervreemdend systeem. Juist bovengenoemde subjectieve waarneming die mede wordt beïnvloed door een in het algemeen vrij technische bejegening, heeft ertoe geleid dat de oorspronkelijke opzet van de DSM, nl. het creëren van een gemeenschappelijk taal voor behandelaars voor cliënten, vrijwel uit het zicht verdwenen is. De herstelbeweging vindt haar oorsprong in de zgn. recovery movement uit de USA die op haar beurt weer voortkomt uit de alternatieve bewegingen van de jaren ’60 en ’70. Genoemde bewegingen werden sterk beïnvloed door de zgn. Oosterse filosofieën en spiritualiteit die allen uitgaan van een holistisch wereldbeeld. Het Verlichtingsdenken waarbij de rede (het rationele denken) centraal staat wordt met het nodige wantrouwen bezien en het gevoel dan wel de intuïtie staat op de voorgrond als zijnde betrouwbare kennisbron. Een ander kenmerk van de herstelbeweging is de informele organisatie waarbij bottom-up door kleine groepen initiatieven genomen worden en werkenderwijs een gedachtegoed en praktijk op basis van ervaringskennis en kunde ontstaan is. De cliëntervaring als kennisbron impliceert een hoge mate van subjectiviteit welke door het te delen en te bundelen zich heeft ontwikkeld tot empirische vorm van collectieve ervaringskennis of -wijsheid waarin een gemiddelde cliënt zich herkent. Het is dus niet meer dan logisch dat de herstelbeweging niet zoveel op heeft met een classificatiesysteem dat voortkomt uit een sector die wordt gekenmerkt door een reductionistisch mensbeeld, gedomineerd door lineair denken en een technocratische organisatiestructuur die gericht is op de status quo en controle. Het zgn. biomedisch model waarmee de psychiatrie in het algemeen werkt leidt ertoe, dat de cliënt wordt beoordeeld en behandeld naar zijn ziektebeeld. Dit sluit niet of nauwelijks aan bij de collectieve ervaringskennis van de herstelbeweging die de menselijke maat en de zin- en betekenisgeving van psychisch lijden centraal stelt. Dit is waarschijnlijk de reden dat de herstelbeweging zich in Nederland nauwelijks heeft laten horen in de discussie rond de nieuwe DSM.

Ook vanuit de verpleegkundige beroepsgroep is het voornamelijk stil als het gaat om de DSM V. Toch opmerkelijk, omdat de DSM al sinds jaar en dag gebruikt wordt bij het classificeren van symptomen en bijvoorbeeld een prominente plek heeft op het bureau van Verpleegkundig Specialisten in de GGZ en SPV- en. Ook in de dagelijkse praktijk van verpleegkundigen is de DSM al sinds jaar en dag in gebruik. Termen als ‘borderliner’ en ‘schizofreen’ worden te pas en te onpas gebruikt om (vermeende) ziektebeelden aan te duiden in het intercollegiaal gesprek. Ook opmerkelijk is dat verpleegkundige classificatie modellen zoals de NIC (Nursing Intervention Classification), NOC (Nursing Outcomes Classification), de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) of de ICIDH (International Classification of Functioning and Disability) nauwelijks gebruikt worden in de dagelijkse praktijk (Hellema, 2002). Een gemiste kans omdat de gemeenschappelijke taal in de verpleegkundige classificatiemodellen meer uitnodigt tot gesprek en richting dan de enigszins stigmatiserende terminologie van de DSM.

Alternatieven

De kritiek op DSM V heeft uitermate positieve kanten en biedt mogelijkheden voor een nieuw paradigma in de GGZ. Dat de DSM een zo prominente plaats heeft ingenomen in de GGZ en in onze zienswijze misbruikt wordt voor andere doeleinden (financiering, diagnostiek) nodigt uit tot een nieuwe zienswijze op hoe we tegen mens en psychiatrie aankijken, zowel vanuit de GGZ zelf als wel vanuit de maatschappij. Zo pleit de NIP (Nederlands Instituut van Psychologen) voor de implementatie van stepped diagnosis en de herstelbeweging voor ruimte voor het levensverhaal. Door juist vooraf de expertise van psychologen en ervaringsdeskundigen in te zetten, wordt er onderscheid gemaakt tussen mensen die niet zonder specialistische behandeling kunnen (psychiatrie) en degenen die het ook, of zelfs beter, redden zonder (duur) diagnostisch traject en medicijnen, maar wel met professionele, gekwalificeerde begeleiding (psychologie). Op deze manier wordt dure psychiatrische overbehandeling voorkomen zonder onderbehandeling te riskeren (NIP, 17 mei 2013). Ondersteunend hierbij kan zijn om in het eerste stadium van stepped diagnosis gebruik te maken van collectieve ervaringskennis en een ander, nog nader in te vullen, gemeenschappelijk taalgebruik die recht doet aan de mens en waarbij de eenzijdige biomedische invalshoek niet louter richtinggevend zal zijn. Verwacht wordt dat de Herstelvisie, volgens GGZ Nederland het leidend adagium binnen de GGZ, hierbij een bepalende rol zal gaan spelen.

Hans v Eeken, GGZ-ervaringsdeskundige

Ferenc Koolen, verpleegkundige

Advertenties

One thought on “DSM V: een overdenking vanuit verpleegkundig en ervaringsdeskundig perspectief

  1. Ik wil graag een reactie geven op de boeiende discussie die wordt gevoerd over DSM V en de verschillende perspectieven. Ik spreek op persoonlijke titel, maar ben in mijn werkzame leven verbonden aan Altrecht. Ik ben teammanager op de afdeling Acute psychiatrie Utrecht, projectleider Intensive Care-ontwikkeling.

    HIC
    Afgelopen week was ik op het symposium ‘High & Intensive Care. De nieuwe standaard?’ Een druk bezocht symposium waar Tom van Mierlo (GGZ Breburg) en Niels Mulder (BavoEuropoort) het HIC werkboek presenteerden.
    Hoofdstuk 2 van het HIC werkboek legt kort uit dat de HIC twee modellen verenigt: De herstelondersteunende zorg en het medisch model. Het is een kort hoofdstuk, waar met name enige uitleg wordt gegeven over de term herstel en over het model herstelondersteunende zorg. Wat ik mis is een uitleg hoe deze twee modellen verenigd worden.

    Ik wil aan de hand van de vraag hoe deze twee modellen verenigd worden ook mijn gedachten laten gaan over de perspectieven en gedachten van van Eeken en Koolen.

    Medische model
    Het medisch model gaat over normen. Temperatuur, bloeddruk, pols, bloedwaarden. De dokter heeft geleerd wat de norm is en heeft geleerd wat er bij afwijkingen van de norm moet gebeuren. Het liefst op basis van wetenschappelijk onderzoek, maar vaak ook omdat ze denken dat de interventie goed is. DSM V geeft opnieuw de normen aan.

    De dokter heeft lang gestudeerd, is een professional en weet wat hij doet. Vroeger betekende dat heel veel status. Tegenwoordig heeft de arts geluk als er nog status is. De status is afgebrokkeld, toch heeft de arts als professional nog steeds veel macht. De status en macht verminderen door proto-professionalisering (de cliënt heeft ook de beschikking over bronnen van medische kennis en gebruikt die in de onderhandeling met de dokter) en algehele egalisering van de maatschappij. Je mag dan wel professional zijn, maar de professional moet zich wel houden aan de sociale norm.

    Het model van Herstelondersteunende zorg (HOZ)
    Ik heb me op mijn afdeling de afgelopen jaren veel bezig gehouden met de Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB). Een complexe en langdurig methodiek om de wens van een cliënt om een bepaald doel te behalen te ondersteunen. Een moeizame klus voor een klinische afdeling, omdat je zo’n traject nooit kan afmaken, maar weer uit handen geeft aan cliënt en ambulant begeleider. De grote waarde voor een acute afdeling is dat het leidt tot een andere attitude en bejegening door medewerkers en een grotere waardering van cliënten die zijn opgenomen.
    Nu zijn we bezig om met hulp van ervaringsdeskundigen ook HOZ een plaats te geven. Wat herstelondersteunende zorg als model nu precies inhoudt durf ik nog niet te zeggen. Maar het is mijn overtuiging dat het tot betere zorg leidt (wat vinden we eigenlijk goede zorg?).

    Het medisch model is in mijn perspectief met name een normenstelsel. Het HOZ-model is in mijn perspectief veel meer een waardestelsel. Zou dat de kracht kunnen zijn van de ontwikkeling in de GGZ? De vraag blijft voor mij dan nog wel hoe deze normen en waarden zich tot elkaar verhouden en hoe ze in de dynamiek van maatschappelijke processen veranderen. Overigens zul je mij absoluut niet horen zeggen dat het medisch model van zichzelf waardenvrij is.

    DSM V
    Er lijkt een richtingenstrijd te ontstaan binnen de professie (en geloof ik ook tussen de professies psychiaters en psychologen). Daarbij lijken een aantal zaken te spelen
    Ten eerste wordt het theoretisch model van DSM V ter discussie gesteld door bijvoorbeeld Jim van Os. Er is te weinig evidentie om tot de huidige indeling te komen.
    Ten tweede is er vast ook sprake van beïnvloeding door externe partijen die belangen hebben. De farmaceutische industrie is natuurlijk het grote voorbeeld (overigens zag ik ook een aantal farmaceuten rondlopen op het symposium HIC!?). Maar ook patiëntenorganisatie kunnen grote belangen hebben (en vanwege hun macht ook grote invloed uitoefenen, en ook zij kunnen weer beïnvloed worden)
    Ten derde en zeer relevant is de domeinstrijd. DSM V is niet alleen voor de professional, maar het domein wordt door allerlei maatschappelijke partijen opgeëist. De proto-professionalisering leidt volgens velen tot toevoeging van diagnoses, die tot onnodige medicalisering leiden. Maar ook een ander bezwaar komt steeds vaker in beeld. De zorgverzekeraars zouden de diagnoses gekaapt hebben. Zonder diagnose geen factuur. Eerlijk gezegd vind ik dat zelf geen probleem, maar misschien komt dat ook wel omdat ik de theorie van de gereguleerde marktwerking veel minder kwalijk vind dan vele anderen (als je tijd hebt: David Ikkerheim: The Dutch health system reform: creating value).

    Kortom er lijken meerdere aspecten te spelen. En voor sommigen is dit een reden om zich af te wenden van de DSM V. De vraag is: wat is het alternatief. En.. heeft het zin om meerdere modellen naast elkaar te gebruiken?

    Verpleegkundigen
    Ik denk dat er weinig verpleegkundigen zijn die gebruik maken van de DSM. Althans niet zoals DSM het voorschrijft. Alleen de terminologie wordt gebruikt. De basis voor verpleegkundig handelen is contact met de cliënt en methodisch werken. In de klinische praktijk ontbreekt het daar eerlijk gezegd te veel aan. Denk aan de veelgehoorde klacht dat verpleegkundigen vooral op kantoor zitten (kantoorverpleging). Verpleegkundige classificatiemodellen worden weinig gebruikt in Nederland.
    Ik heb wel de hoop dat het beroep van Verpleegkundig Specialist een kentering teweeg gaat brengen. Ik hoop dat de verpleegkundig specialisten een rol kunnen spelen in de keuze van een classificatiemodel. Van groot belang is m.i. dat ze leiden tot een gemeenschappelijke taal. Dus opnieuw de vraag.. heeft het zin om meerdere modellen naast elkaar te gebruiken?

    Ervaringsdeskundigheid
    Van Eeken en Koolen schrijven dat de herstelbeweging een uitgesproken negatieve houding heeft ten opzichte van diagnoses. Dat lijkt me ook de kracht van de herstelbeweging. Vandaar ook dat ik denk dat herstel een waardenstelsel is dat de menselijke waarde benadrukt en vermoedelijk (hopelijk?) leidt tot minder medicalisering, minder dwang, meer tevredenheid met zorg waar die nodig is, destigmatisering en betere kwaliteit van leven.
    Vanuit cliëntenperspectief is het zeer sterk, maar vanuit hulpverleningsperspectief weet ik nog niet hoe het medisch model en herstelondersteunende zorg optimaal zijn te integreren. Daarvoor ga ik graag de dialoog aan met onze ervaringsdeskundigen bij Altrecht, want ik weet dat nog niet.
    Misschien is de stap die we nu maken; namelijk het werken in de behandeling met verschillende perspectieven wel heel goed.

    Modelgetrouwheid
    De afgelopen jaren zijn vele (F)ACT-teams in Nederland gecertificeerd. Over het algemeen is volgens mij het idee dat de ambulante zorg voor de daarvoor in aanmerking komende cliënten verbeterd is sinds de invoering van het (F)ACT-model en de certificering. Vandaar dat ook bij het ontwikkelen van het HIC-werkboek uitgegaan is van een traject dat moet leiden tot certificering.
    Het bijzondere is dat het FACT-model volgens mij niet is gevalideerd. Het HIC-model is zeker nog niet gevalideerd. Het gaat vooral om best practice-based zorg en soms om evidence-based zorg. Bovendien is het veel meer multi-disciplinair gericht.
    Verbetering ontstaat dus ook al als er modelgetrouw gewerkt wordt en regelmatig de PDCA-cyclus doorlopen wordt. Het is bemoedigend dat deze certificeringstrajecten dus blijkbaar kunnen werken.

    Nieuw paradigma
    Ik ben optimistisch over alle veranderingen die er gaande zijn. Het is prettig om te zien dat de klinische psychiatrie (toch grotendeels mijn perspectief) veranderd. Herstelondersteunende zorg, rehabilitatiebenadering, zorgafstemmingsgesprekken, maar ook concepten als gastvrije zorg, healing environment komen steeds meer de kliniek in. Healing environment en gastvrije zorg, maar ook een concept als servicegerichtheid komen helemaal niet uit de GGZ, maar zijn veel bredere concepten die overal in het maatschappelijk verkeer worden toegepast. Logisch, want iedereen wil vriendelijk bejegend worden, in een prettige omgeving verblijven etc.
    Ik zie geen nieuw paradigma ontstaan maar juist een langzaam voortschrijdend proces waarbij verbeteringen worden gemaakt, normen veranderen door onderzoek en best practices, waarden steeds worden geherformuleerd op basis van veranderende maatschappelijke processen. En modelgetrouwheid helpt!
    Misschien verandert het medisch model door DSM V ter zijde te schuiven (verwacht ik overigens niet) en er iets anders voor in de plaats zetten, maar op dit moment is dat zeker niet door een ander paradigma, maar eerder door een herschikking van categorieen. Hopelijk gebeurt dat niet onder invloed van onenigheid binnen de medische discipline en ontevredenheid over het binnendringen in hun domein. Domeinaanvallen moet je niet ontlopen, maar aangaan. Financiering hoort bij de gezondheidszorg, het zou beter zijn als professionals daar meer verantwoordelijkheid voor nemen.

    Jan Piet van Steensel

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s