Classificatie en DSM vanuit verpleegkundig en herstel-perspectief: een reactie

Vandaag kwam een aardige reactie binnen van Jan Piet van Steensel, teammanager bij Altrecht, op de blog van gisteren over de DSM ‘vanuit ervaringsdeskundig en verpleegkundig perspectief ‘. Goed dat de discussie voortgaat! Verdere bijdragen zijn van harte welkom! ~AR

Ik wil graag een reactie geven op de boeiende discussie die wordt gevoerd over DSM V en de verschillende perspectieven. Ik spreek op persoonlijke titel, maar ben in mijn werkzame leven verbonden aan Altrecht. Ik ben teammanager op de afdeling Acute psychiatrie Utrecht, projectleider Intensive Care-ontwikkeling.

HIC
Afgelopen week was ik op het symposium ‘High & Intensive Care. De nieuwe standaard?’ Een druk bezocht symposium waar Tom van Mierlo (GGZ Breburg) en Niels Mulder (BavoEuropoort) het HIC werkboek presenteerden.
Hoofdstuk 2 van het HIC werkboek legt kort uit dat de HIC twee modellen verenigt: De herstelondersteunende zorg en het medisch model. Het is een kort hoofdstuk, waar met name enige uitleg wordt gegeven over de term herstel en over het model herstelondersteunende zorg. Wat ik mis is een uitleg hoe deze twee modellen verenigd worden. Ik wil aan de hand van de vraag hoe deze twee modellen verenigd worden ook mijn gedachten laten gaan over de perspectieven en gedachten van van Eeken en Koolen.

Medische model
Het medisch model gaat over normen. Temperatuur, bloeddruk, pols, bloedwaarden. De dokter heeft geleerd wat de norm is en heeft geleerd wat er bij afwijkingen van de norm moet gebeuren. Het liefst op basis van wetenschappelijk onderzoek, maar vaak ook omdat ze denken dat de interventie goed is. DSM V geeft opnieuw de normen aan. De dokter heeft lang gestudeerd, is een professional en weet wat hij doet. Vroeger betekende dat heel veel status. Tegenwoordig heeft de arts geluk als er nog status is. De status is afgebrokkeld, toch heeft de arts als professional nog steeds veel macht. De status en macht verminderen door proto-professionalisering (de cliënt heeft ook de beschikking over bronnen van medische kennis en gebruikt die in de onderhandeling met de dokter) en algehele egalisering van de maatschappij. Je mag dan wel professional zijn, maar de professional moet zich wel houden aan de sociale norm.

Het model van Herstelondersteunende zorg (HOZ)
Ik heb me op mijn afdeling de afgelopen jaren veel bezig gehouden met de Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB). Een complexe en langdurig methodiek om de wens van een cliënt om een bepaald doel te behalen te ondersteunen. Een moeizame klus voor een klinische afdeling, omdat je zo’n traject nooit kan afmaken, maar weer uit handen geeft aan cliënt en ambulant begeleider. De grote waarde voor een acute afdeling is dat het leidt tot een andere attitude en bejegening door medewerkers en een grotere waardering van cliënten die zijn opgenomen.
Nu zijn we bezig om met hulp van ervaringsdeskundigen ook HOZ een plaats te geven. Wat herstelondersteunende zorg als model nu precies inhoudt durf ik nog niet te zeggen. Maar het is mijn overtuiging dat het tot betere zorg leidt (wat vinden we eigenlijk goede zorg?). Het medisch model is in mijn perspectief met name een normenstelsel. Het HOZ-model is in mijn perspectief veel meer een waardestelsel. Zou dat de kracht kunnen zijn van de ontwikkeling in de GGZ? De vraag blijft voor mij dan nog wel hoe deze normen en waarden zich tot elkaar verhouden en hoe ze in de dynamiek van maatschappelijke processen veranderen. Overigens zul je mij absoluut niet horen zeggen dat het medisch model van zichzelf waardenvrij is.

DSM V
Er lijkt een richtingenstrijd te ontstaan binnen de professie (en geloof ik ook tussen de professies psychiaters en psychologen). Daarbij lijken een aantal zaken te spelen.
Ten eerste wordt het theoretisch model van DSM V ter discussie gesteld door bijvoorbeeld Jim van Os. Er is te weinig evidentie om tot de huidige indeling te komen.
Ten tweede is er vast ook sprake van beïnvloeding door externe partijen die belangen hebben. De farmaceutische industrie is natuurlijk het grote voorbeeld (overigens zag ik ook een aantal farmaceuten rondlopen op het symposium HIC!?). Maar ook patiëntenorganisatie kunnen grote belangen hebben (en vanwege hun macht ook grote invloed uitoefenen, en ook zij kunnen weer beïnvloed worden)
Ten derde en zeer relevant is de domeinstrijd. DSM V is niet alleen voor de professional, maar het domein wordt door allerlei maatschappelijke partijen opgeëist. De proto-professionalisering leidt volgens velen tot toevoeging van diagnoses, die tot onnodige medicalisering leiden. Maar ook een ander bezwaar komt steeds vaker in beeld. De zorgverzekeraars zouden de diagnoses gekaapt hebben. Zonder diagnose geen factuur. Eerlijk gezegd vind ik dat zelf geen probleem, maar misschien komt dat ook wel omdat ik de theorie van de gereguleerde marktwerking veel minder kwalijk vind dan vele anderen (als je tijd hebt: David Ikkerheim: The Dutch health system reform: creating value). Kortom er lijken meerdere aspecten te spelen. En voor sommigen is dit een reden om zich af te wenden van de DSM V. De vraag is: wat is het alternatief. En.. heeft het zin om meerdere modellen naast elkaar te gebruiken?

Verpleegkundigen
Ik denk dat er weinig verpleegkundigen zijn die gebruik maken van de DSM. Althans niet zoals DSM het voorschrijft. Alleen de terminologie wordt gebruikt. De basis voor verpleegkundig handelen is contact met de cliënt en methodisch werken. In de klinische praktijk ontbreekt het daar eerlijk gezegd te veel aan. Denk aan de veelgehoorde klacht dat verpleegkundigen vooral op kantoor zitten (kantoorverpleging). Verpleegkundige classificatiemodellen worden weinig gebruikt in Nederland. Ik heb wel de hoop dat het beroep van Verpleegkundig Specialist een kentering teweeg gaat brengen. Ik hoop dat de verpleegkundig specialisten een rol kunnen spelen in de keuze van een classificatiemodel. Van groot belang is m.i. dat ze leiden tot een gemeenschappelijke taal. Dus opnieuw de vraag: heeft het zin om meerdere modellen naast elkaar te gebruiken?

Ervaringsdeskundigheid
Van Eeken en Koolen schrijven dat de herstelbeweging een uitgesproken negatieve houding heeft ten opzichte van diagnoses. Dat lijkt me ook de kracht van de herstelbeweging. Vandaar ook dat ik denk dat herstel een waardenstelsel is dat de menselijke waarde benadrukt en vermoedelijk (hopelijk?) leidt tot minder medicalisering, minder dwang, meer tevredenheid met zorg waar die nodig is, destigmatisering en betere kwaliteit van leven.
Vanuit cliëntenperspectief is het zeer sterk, maar vanuit hulpverleningsperspectief weet ik nog niet hoe het medisch model en herstelondersteunende zorg optimaal zijn te integreren. Daarvoor ga ik graag de dialoog aan met onze ervaringsdeskundigen bij Altrecht, want ik weet dat nog niet.
Misschien is de stap die we nu maken; namelijk het werken in de behandeling met verschillende perspectieven wel heel goed.

Modelgetrouwheid
De afgelopen jaren zijn vele (F)ACT-teams in Nederland gecertificeerd. Over het algemeen is volgens mij het idee dat de ambulante zorg voor de daarvoor in aanmerking komende cliënten verbeterd is sinds de invoering van het (F)ACT-model en de certificering. Vandaar dat ook bij het ontwikkelen van het HIC-werkboek uitgegaan is van een traject dat moet leiden tot certificering.
Het bijzondere is dat het FACT-model volgens mij niet is gevalideerd. Het HIC-model is zeker nog niet gevalideerd. Het gaat vooral om best practice-based zorg en soms om evidence-based zorg. Bovendien is het veel meer multi-disciplinair gericht.
Verbetering ontstaat dus ook al als er modelgetrouw gewerkt wordt en regelmatig de PDCA-cyclus doorlopen wordt. Het is bemoedigend dat deze certificeringstrajecten dus blijkbaar kunnen werken.

Nieuw paradigma
Ik ben optimistisch over alle veranderingen die er gaande zijn. Het is prettig om te zien dat de klinische psychiatrie (toch grotendeels mijn perspectief) veranderd. Herstelondersteunende zorg, rehabilitatiebenadering, zorgafstemmingsgesprekken, maar ook concepten als gastvrije zorg, healing environment komen steeds meer de kliniek in. Healing environment en gastvrije zorg, maar ook een concept als servicegerichtheid komen helemaal niet uit de GGZ, maar zijn veel bredere concepten die overal in het maatschappelijk verkeer worden toegepast. Logisch, want iedereen wil vriendelijk bejegend worden, in een prettige omgeving verblijven etc.
Ik zie geen nieuw paradigma ontstaan maar juist een langzaam voortschrijdend proces waarbij verbeteringen worden gemaakt, normen veranderen door onderzoek en best practices, waarden steeds worden geherformuleerd op basis van veranderende maatschappelijke processen. En modelgetrouwheid helpt!
Misschien verandert het medisch model door DSM V ter zijde te schuiven (verwacht ik overigens niet) en er iets anders voor in de plaats zetten, maar op dit moment is dat zeker niet door een ander paradigma, maar eerder door een herschikking van categorieen. Hopelijk gebeurt dat niet onder invloed van onenigheid binnen de medische discipline en ontevredenheid over het binnendringen in hun domein. Domeinaanvallen moet je niet ontlopen, maar aangaan. Financiering hoort bij de gezondheidszorg, het zou beter zijn als professionals daar meer verantwoordelijkheid voor nemen.

Jan Piet van Steensel

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s