Afbeelding

Hearts and Minds

“Medisch Leiderschap”, daar ging het najaarscongres van de beroepsvereniging der psychiaters (NVvP) over. Ik moet toegeven, mijn eerste associatie met dit begrip was een glimlach, want ik zag Napoleon voor me in een witte jas die met troepen zwaarbewapende chirurgen ten strijde trok. Co-assistenten in de frontlinie natuurlijk. Maar voor u denkt dat ik onder een rots heb zitten slapen, ik wist natuurlijk al dat er een heus platform medisch leiderschap is, want dat stond in Medisch Contact, het artsenblad dat ik nu sinds ongeveer een jaar ontvang nu de NVvP onderdeel geworden is van de Federatie van Medische Specialisten. Dat kost ons psychiaters wel wat extra per jaar (500 euro), maar dan staan we sterker (vooral in Den Haag), zo is de gedachte.

Voor we verdergaan moet ik wel even iets kwijt. Ik woon bijna veertig jaar in Nederland, en ik mag Hollanders graag. De kaas is hartstikke lekker, en als je van A naar B wilt staat er geen bloody great big hill in de weg. Het lijstje ergernissen is kort. Maar desalniettemin, het is er, en met afstand op één is de neiging, bij een subgroep weliswaar, om extreem afgezaagde Engelse bedrijfstermen in te vlechten in professionele slagzinnen bedoeld om in de achterban de neuzen dezelfde kant op te krijgen of te laten zien hoe stoer je bent. Ik praat mee met de big boys, yeah! Een paar jaar terug schoten de ‘excellente instellingen’ als paddenstoelen uit de grond, we hebben ‘win-win’ gehad, ‘lean’, en het verschrikkelijke (want ook nog eens verkeerd geschreven) ‘back to basic’ (dat moet back to basics zijn, numbskulls). En dan nu het tenenkrommende ‘in the lead’. In goed Nederlands verbasterd tot ‘in de lead’, wat het het nog kneuteriger maakt. Beste mensen, je kunt alleen ‘in the lead’ zijn als je aan een wedstrijd meedoet. Aan welke wedstrijd doen psychiaters in hemelsnaam mee? Triviant? Risk? Of is dit soms een nietsverhullende verwijzing naar de trammelant over het hoofdbehandelaarschap? Het doet denken aan mid-life crisis-achtige pogingen om hip en relevant te zijn. Stop, aub.

Zo, excuses daarvoor. Terug naar medisch leiderschap. Het Raamwerk Medisch Leiderschap toont de ‘competenties’ die hieronder vallen.

Raamwerk

Het centrale adagium is dus: “Medisch Leiderschap is verandering in de gezondheidszorg mogelijk maken middels jezelf, anderen en de maatschappij.” Het komt terug onder de tien punten. Veel over samenwerking en naar buiten treden: het gaat o.a. om ‘met anderen gedeelde visie’, ‘mogelijkheden om binnen en buiten het vakgebied invloed uit te oefenen in belang van patiënt, mantelzorger, organisaties, maatschappij’, ‘verbinden met patiënten en andere netwerken’, en ‘lobbyen, netwerken, onderhandelen en transparant politiek bedrijven’. Kortom, de teneur is: beperk u niet tot de spreekkamer, en beperk u niet alleen tot wetenschap: beroepswaarden uitdragen en zorgbelangen behartigen in het publieke domein betekent politiek bedrijven.

De reden waarom dit alles nu in de belangstelling staat laat zich raden: artsen ervaren net als andere zorgprofessionals dat hun professionele ruimte niet alleen ingeperkt is in het afgelopen decennium, kwantitatief en kwalitatief. Het stelsel dwingt tot product- en productiedenken, en concurreren in plaats van samenwerken, er is groot verlies aan tijd besteed aan zinloze pseudotransparantie, forse druk op het medisch geheim, en forse druk op zorgwaarden als solidariteit en toegankelijkheid. Afgelopen week verscheen ‘Het Alternatief voor de Zorg‘ in de serie Beroepseer waarin (transparantie!) ondergetekende een hoofdstuk verzorgde. Wie meer wil lezen over precies waarom zorgprofessionals zuchten onder dit stelsel, moet dit boek lezen, en vindt er ook gelijk nieuwe ideeën voor alternatieven. Hoe dan ook, dat de medicus zich in reactie hierop weer in de oude vertrouwde centrale gezagspositie in de zorg wenst, is begrijpelijk. Of en hoe die wens waarheid wordt, en of dat dan vanzelf betekent dat het dan goed gaat met de zorg in Nederland, dat zijn andere zaken. Het Najaarscongres zou inzicht moeten geven in hoe de NVvP dit ziet. Dit werd vormgegeven met goede, inspirerende speeches, vooral die van ontdekkingsreizigster (ja dat kan nog) Arita Baaijens sprak velen aan. De gebruikelijke zaken kwamen vanuit de vereniging naar voren: ons laten zien in het publieke debat, de waarde van de GGZ onderstrepen, strijden voor bewaking van privacy, toegankelijkheid van zorg, minder bureaucratie. Klonk goed. Maar er waren ook concrete hoopvolle geluiden te horen. Zo stond op plaats één op de zogenaamde ‘Toekomstagenda GGZ’, de opvolger van het Bestuurlijk Akkoord, dat de patiënt ‘aan het roer moet staan van het eigen zorgproces’. De hamvraag is hier wat dit inhoudt. Hoe stuurt de patiënt dan bij? Waar en met wie? Betekent dit dat de NVvP nu samen met de LPGGZ een grote actie op touw gaat zetten om de wachtlijstproblemen voor de GGZ aan te pakken? Gaan we er samen voor zorgen dat elk kind de zorg krijgt die het nodig heeft? Gaan we ervoor zorgen dat herstel in GGZ-instellingen ook echt gaat betekenen: “Nothing about us without us”? Lees hier meer over de achtergronden hiervan en wat dat nou eigenlijk inhoudt.

Ik maakte me zorgen. Niet om de mooie woorden in de plenaire sessies, maar over wat zich achter de schermen afspeelt. Een hint was te vinden in de woorden van Carina Hilders, bijzonder hoogleraar medisch management en leiderschap: “We moeten als woordvoerder van de patiënt optreden naar de maatschappij en naar de politiek.” Pardon? Gaan wij weer voor de patiënt praten? Dat kan die heus wel zelf. Waarom niet, op zijn minst, samen? Gelukkig zei prof. Hilders ook dat patiënten aan tafel moesten bij de zorginkoop van de zorgverzekeraars (you heard it here first folks, zie ‘Wie het weet mag het zeggen’ ). Toch bleef de vraag hangen: waar bleef nou de patiënt in dit verhaal van medisch leiderschap? Thuis achter de buis terwijl de dokter het woord voert, zij aan zij met de dokter, of samen aan het roer? Het wordt nog druk daar. Hoe zit het eigenlijk met de visie op herstel in dit verhaal? Herstel levert niet alleen een coherente set waarden, maar ook uitgewerkte ideeën over organisatorische structuren en politieke organisatie.

recovery-image-2

Tien doelen om te komen tot een herstelondersteunende organisatie

Als er één visie samenvalt met ‘de patiënt aan het roer van het zorgproces’, dan is dat de herstelvisie. Hoe ver zijn we in Nederland eigenlijk met herstel? Heeft herstel een plaats gekregen in instellingen? Of wordt het erdoor opgeslokt en gekoloniseerd? Is herstel weinig meer dan een mooie reclameslogan? Dit soort risico’s zijn helder beschreven in Engeland, waar men al iets eerder met recovery begon. Lees hier bijvoorbeeld over misapplicatie en misbruik van het concept voor andere doelen. Lees het artikel van Jessica Arinella, die beschrijft hoe herstel misbruikt kan worden voor bezuinigingsdoelen. Of lees het boek van Jan Wallraft e.a.: The Handbook of Service User Involvement in Mainstream Research, waarin ze schrijft: ” The history of  service user involvement in mainstream research is one of struggle with the dominant ideology of empirical science and rational/logical positivism, which rules us out as ‘non-rational’ individuals.” ‘Co-opting’, in Nederlands ‘annexeren’ van herstel, wordt in meerdere publicaties beschreven, hier een voorbeeld:

JW

Er zijn veel Engelstalige publicaties te vinden over dit onderwerp als u ‘service user involvement’ bijvoorbeeld googlet. Hoe staat het ervoor in Nederland? Ik denk dat er nog heel veel werk verzet moet worden. Zie dit illustratieve blog van een ervaringswerker.

Een tweede vraag waar ik mee worstelde was: wat betekent ‘medisch’ in dit verband? Historisch gezien zijn er nogal wat verschillende opvattingen geweest over wat nu precies de ‘medische’ identiteit van de psychiater is en was. Kort door de bocht kunnen we een ‘nauwe’ professionele oriëntatie onderscheiden van een ‘brede’. Onder nauw versta ik hier een materieel-biologische opvatting die de geneeskunde grondt in het lichaam, de materie, streeft naar opheldering van pathofysiologie, en zich therapeutisch primair richt op materiële ingrepen (bijv. medicatie, operatie). De brede opvatting is gegrond in een meer ecologisch biologisch uitgangspunt, in de psychiatrie te vertalen naar het biopsychosociale model, waarbij de arts ten dienste van gezondheid zich kan richten op lichaam, geest, en/of context. Het gaat hier natuurlijk niet om een zwart/wit onderscheid maar een graduele. Philip Thomas maakt een soortgelijk onderscheid tussen ‘technological psychiatry’ en ‘engaged psychiatry’ hier.

De primaire historische wetenschappelijke legitimatie van de psychiatrie is gelegen in het pathofysiologische model in samenhang met empirische wetenschap. De maatschappelijke legitimatie is deels van deze wetenschappelijke afgeleid, en deels van de activiteiten van de beroepsgroep zelf: net als bij andere professies gaat het om kennis en kunde. Deze twee vormen van legitimatie zijn niet altijd in overeenstemming geweest: zo heeft de psychoanalyse wetenschappelijk gezien in delen van de psychiatrische wetenschap (bijv Groot-Britannië) nauwelijks voet aan de grond gekregen, terwijl het als klinische praktijk langere tijd zeer succesvol was. Juist in de tijd van de psychoanalyse stond de psychiatrie relatief in hoger maatschappelijk aanzien. Die uitverkoren positie heeft historisch gezien niet heel lang geduurd. Volgens ‘Verward van geest’ staan de ontwikkelingen in de GGZ in de laatste 30 jaar vooral in het teken van het streven van de overheid om meer grip te krijgen op het domein, en is de sturing steeds meer uit handen genomen van zorgprofessionals (psychiaters en psychologen) ten faveure van professionele bestuurders. Zorgrationalisatie en institutionele professionalisering vonden al vanaf de late jaren zeventig plaats, het categorale model van de DSM-III hielp daarbij een stevig handje. Het is makkelijker zorgpaden te ontwikkelen rond depressie, bipolaire stoornis en schizofrenie dan rond de fluïde concepten van de psychoanalyse, die zowiezo avers was tegen diagnostische concrementen. Het gewijzigde zorgstelsel betekende een verdere impetus voor standaardisatie via het DBC-systeem. Dit perspectief paste veel beter bij het nauw-biologische perspectief, dat ook nog de wind mee had van forse farmaceutische publiciteit, meeliftend op de commerciële belangen rond de SSRI’s en de atypische antipsychotica, en het optimisme rond hersenonderzoek gesymboliseerd door de ‘Decade of the Brain’. Wat echter geleidelijk aan meer ging steken, was dat er weer een discrepantie optrad tussen de wetenschappelijke resultaten (vanuit veler perspectief succesvol) en de maatschappelijke opbrengst. Hoewel de psychiatrie gewoon zijn werk deed, werd het slachtoffer van de hoge verwachtingen die het zichzelf had opgelegd aan de dageraad van de nieuwe biologische psychiatrie. De beloften om het brein, de neurologische pathofysiologie, en de genetica onderliggend aan psychiatrische aandoeningen te doorgronden, en daarmee innovatieve nieuwe behandelingen te ontdekken, werd niet ingelost. De farmaceutische industrie investeerde een stuk minder in het veld: men had weinig vertrouwen in nieuwe doorbraken, de rekensom werd gemaakt. Overheden bleven wel investeren in hersenonderzoek, zoals bij het NIMH, maar dat zette nu juist het spotlicht op het falen van de DSM: het NIMH koos voor een andere koers (op basis van hersencircuits) dan de beschrijvingen op psychisch en gedragsniveau van de DSM. Alsof dit niet allemaal genoeg was, kwam er nog eens een kredietcrisis overheen. Als u weet dat de oliecrisis een belangrijke rol speelde bij de vorige grote crisis in de psychiatrie begin jaren zeventig (er moest toen immers ook bezuinigd worden), dan weet u dat men in de GGZ koude voeten begon te krijgen. En jawel: de minister ging dingen roepen als dat de uitgaven in de GGZ in tien jaar verdubbeld waren (niet vermeld daarbij werd dat het ging om twee stijgingen: een flinke stijging in de eerste jaren van de eeuw, bewust door VWS ingezet om de wachtlijstproblematiek op te lossen, een ingreep dat in de Zorgbalans van 2006 nog positief werd gewaardeerd, en een tweede stijging kort na de invoering van het nieuwe marktgedreven zorgstelsel, waarin zoals iedereen weet een systeemfout zat, de productieprikkel, die heel effectief was, en pas tot staan werd gebracht toen de minister als een echte socialist centraal aangestuurde normen ging afspreken met het veld, en er voor de zekerheid een macrobeheersingsinstrument achteraan gooide. (Iemand die roept dat de minister de zorgkosten heeft weten te beteugelen dóór het zorgstelsel heeft of heel slecht opgelet of houdt je voor de gek.) Het was de minister ook opgevallen dat er ‘relatief lichte gevallen’ in de tweede lijn van de GGZ behandeld werden (de grootste stijging in het nieuwe zorgstelsel lag bij de ambulante institutionele behandelingen). Ook niet moeilijk te voorspellen: de grote instituten die een regionaal dominante marktmacht hadden, konden die behandeling succesvol naar zich toe trekken. Gewoon rationeel marktgedrag. Maar te duur, en dus werd in het Bestuurlijk Akkoord een nieuwe scheiding gelegd met als richtsnoer dat de zorg naar voren geschoven moest worden: van specialistisch naar basis, en van basis naar de huisarts (POH), en van de huisarts naar de buurvrouw met haar kopje thee. De daarin besloten hoop is dat investeren dichter bij de voordeur zal voorkomen dat de stroom naar het gesticht plaatsvindt. Dit experiment is nog in volle gang.

Deze verschuiving ging gepaard met een strijd om positie binnen deze domeinen, dat vooral plaatsvond in de discussie over het hoofdbehandelaarschap. Zie hiervoor het rapport van de commissie Meurs. Het is logisch, in tijden van krimp, dat de verhoudingen tussen professionele concurrenten onder druk komen te staan. Professionele groepen moeten dan een stevige identiteit kiezen en een strategie. De psychiaters vielen bij bestuurlijk overleg in de polder zoals gebruikelijk terug op de nauw-medische identiteit (zie bijvoorbeeld de Profielschets Psychiater 2005, die nu nog geldt, die de psychiater definieert als de ‘specialist van de wisselwerking tussen brein en omgeving’. Dat daar nog een psyche en een persoon tussen zit was kennelijk verwaarloosbaar). Goed voor de maatschappelijke positionering van de beroepsgroep, goed voor de academische psychiatrie, slecht voor psychiaters die een bredere medische oriëntatie hebben, en slecht voor patiënten die graag primair als persoon en niet als categorie benaderd willen worden. De strategie was om als psychiater te concentreren op de specialistische ggz, waarin de meest ernstige psychiatrische aandoeningen vertegenwoordigd zijn, en in de basis-ggz een voornamelijk consulterende en in elk geval beperkte rol in te nemen. Om de positie binnen die specialistische ggz te verdedigen volgens de nauwe visie moeten die psychiatrische aandoeningen bij voorkeur langs de materiële route gelegitimeerd worden, vandaar telkens het beroep op het concept ‘hersenziekte’ (die ik overigens zelden iemand heb horen definiëren) in dit domein. Voor velen is dit het wenkend perspectief voor de psychiater van de toekomst: in the lead op het domein van de echte hersenziekten met een materieel-technologisch professioneel profiel. Kom op, zult u zeggen, er zijn toch genoeg psychiaters die (ook) aan psychotherapie doen? Misschien, maar ik vrees dat psychiatrische psychotherapie in de gerationaliseerde markt een bedreigde diersoort is. Als je psychiatrists en psychotherapy in google typt, verschijnt bovenaan een artikel dat de vraag stelt: “Should psychiatrist see patients for psychotherapy?” Dit artikel van Levin zette de discussie daarover indertijd op de kaart.

Nu is een volledig technologische benadering van psychiatrie natuurlijk vooral een soort SF-toekomstperspectief, want behalve medicatie, ECT, en niche behandelingen zoals transcraniële magnetische stimulatie en deep brain stimulation is er niet veel technisch om handen. En e.e.a. staat of valt met een valide classificatie, die immers nodig is om evidence-based medicine omheen te organiseren, dus dat is een probleempje. Maar stel, als een gedachtenexperiment, de volgende DSM lost de problemen op, en we krijgen die valide classificatie. En de technologie schrijdt voort. Hoe lang zullen we nog psychiaters nodig hebben om technopsychiatrie uit te voeren? Op het congres leerde ik dat IBM’s supercomputer Watson geprogrammeerd is voor medische diagnostiek en in 2013 al beter presteerde bij oncologische diagnostiek dan menselijke oncologen. Hoe moeilijk moet het zijn om de beperkte set farmacotherapeutische mogelijkheden te koppelen aan zelfdiagnostiek? Psychiaters zouden dan waarschijnlijk een beperkte, toezichthoudende functie hebben. En af en toe de update moeten installeren. U lacht, maar technologische verdringing van arbeid kan snel gaan. Psychiaters zijn de duurste hulpverleners in de ggz (op sommige managers na), en we leven en werken nou eenmaal in tijden van de medische markt. Zou je je dan geen zorgen maken als psychiater, en de vlucht naar voren kiezen? In the lead om maar niet achterop te raken? Bij zo’n technische beroepsopvatting wordt herstel een bedreiging, want die betwist de hiërarchische positie van het medisch perspectief. Niet in Nederland? Vanwaar dan de soms forse oppositie in academische psychiatrische kringen tegen het rapport Over de Brug, dat een herstelgericht perspectief op ernstig psychiatrische aandoeningen omvat?

Dit idee: dat de psychiater uit angst voor haar positie zich terugtrekt in de breinbunker, kwam tijdens de workshop waaraan ik deelnam samen met Jan Verhaegh, Irene van der Giessen en Wilma Boevink op verschillende manieren uit de verf. Wilma beargumenteerde dat in de spreekkamer, de psychiater uit angst en ongemak met het lijden waarmee ze geconfronteerd wordt, in de medische modus schiet, als manier om afstand en controle te houden.  Een bekend fenomeen dat al geruime tijd beschreven is als een effect van de medische opleiding: het verlies van de stem van de leefwereld. Ze gunde psychiaters moed, en ziet een belangrijke rol voor ervaringsdeskundigen om jonge artsen in opleiding al dan niet tot psychiater te helpen om die moed te ontwikkelen en behouden. Irene kwam met voorbeelden uit haar kwartiermakerswerk als ervaringsdeskundige in een PAAZ, waarbij het idee dat sociale omstandigheden zoals verlies van een baan een depressie zouden kunnen veroorzaken, in psychiatrische ogen werd gezien als vloeken in de kerk. Ook in deze zeer medisch-psychiatrische omgeving was de verwevenheid met sociale, culturele en religieuze factoren rond het ontstaan en in stand blijven van psychiatrische problemen zo sterk en zo helder, dat duidelijk was dat daar niks mee doen neer zou komen op preventieve actie negeren ten faveure van ongelofelijk ondoelmatige interventies achteraf. De aanwezige psychiaters ware warme voorstander van de brede taakopvatting, zelfs de naam van Dantzig viel, maar vele stoelen bleven leeg, terwijl dit toch de enige echte coöperatieve workshop was op deze dag waarin de patiënt aan het roer zou komen te staan.

Als de wereld haar weer eens niet toelachte, zei mijn oma wel eens: “Gelukkig is er nog genoeg werk aan de winkel.”

~AR

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s