De GGZ Agenda Doorgelicht – deel 1: Het Stelsel

Okee ladies en gents, zoals beloofd gaan we hier de net gepresenteerde “Agenda ggz voor gepast gebruik en transparantie” aan een kritische beschouwing onderwerpen. Voor we beginnen eerst even wat basiskennis opfrissen over de GGZ.

Hoe zat het ook alweer?

De GGZ is, zoals u weet, onderdeel van het Nederlandse zorgstelsel en wordt uit verschillende bronnen gefinancierd: de Zorgverzekeringswet, de WLZ (waar voorheen de AWBZ per 1-1-2015 naar overgeheveld is), en forensische gelden. Kijk hier voor een animatie van GGZ NL over de recente veranderingen in de bekostiging. De GGZ is in verschillende echelons ingedeeld: de specialistische GGZ (meest ernstig en complexe zorg), de basis-GGZ (‘lichte en matige problematiek’), de POH-GGZ (GGZ zorg in de huisartspraktijk), voorheen de Kinder- en Jeugdpsychiatrie (KJP) nu ondergebracht onder de WMO als Jeugdzorg, de Forensische Psychiatrie, en de chronische GGZ-zorg vallend onder de Wet Langdurige Zorg (WLZ). De POH-GGZ wordt bekostigd op dezelfde wijze als de huisartsen basiszorg. De forensische psychiatrie heeft een eigen bekostiging. De specialistische GGZ en Basis GGZ vallen onder de Zorgverzekeringswet. Behalve KJP vallen ook openbare GGZ (OGGZ, preventieve, outreachende zorg), dagbesteding en maatschappelijke opvang onder de WMO. Zo op het oog is het al een ingewikkeld gebeuren. Voor onze doeleinden is het handig om te weten dat de grootste hap voor volwassenen de relatief kortdurende zorg in de ZVW is, die dus via de zorgverzekeraars wordt bekostigd. Voor kinderen zijn de gemeenten de betalers, en bij de langdurige zorg in de WLZ gaat het CIZ over de indicaties.

Wie betalen de betalers? De ZVW komt zoals u weet uit een verplichte verzekering, de WLZ is een verplichte volksverzekering waarvoor we een inkomensafhankelijke premie betalen die rechtstreeks van ons loon ingehouden wordt. De WMO komt uit het gemeentebudget.

Bent u er nog? Hier even een grappig filmpje zodat u niet wegzapt.

 

Goed. Dit is de indeling en financiering, maar hoe wérkt het nou? Het meest leidende beleidsprincipe in de Nederlandse zorg is ‘gereguleerde marktwerking’. Dat komt het meest duidelijk binnen de ZVW naar voren, maar marktwerking is ook binnen de WMO aanwezig via aanbestedingen e.d.

Het komt geregeld voor dat de minister, of andere zorgbobo’s, ontkennen dat er sprake is van marktwerking, omdat er geen ‘echte markt’ zou zijn. Dit is doorgaans politieke propaganda, ingezet omdat ca 85% van de Nederlandse bevolking tegen marktwerking in de zorg is, mede ook omdat ze dat op zoveel andere publieke terreinen heeft zien falen. Het argument dat een gereguleerde markt betekent dat er geen marktwerking is, is flagrante onzin: elke markt kent regels, anders functioneert het niet, en op elke markt is enig overheidstoezicht. Bijvoorbeeld via een Autoriteit Financiële Markten.

De theorie onder het stelsel is dat drie samenwerkende markten via concurrentie op prijs en kwaliteit moeten leiden tot de beste en goedkoopste zorg. Hieronder een filmpje over de theorie.

 

Mooie animatie. “De kern van de marktwerking zit ‘m in de relatie tussen deze drie hoofdrolspelers.” Met dit gegeven kom je een heel eind om te onderzoeken of het stelsel goede resultaten oplevert. In het ideale geval zou er sprake moeten zijn van concurrentiedruk op zowel de zorgverzekeraar (concurrerend voor de gunsten van de zorgvrager) als de zorgaanbieder (concurrerend voor de gunsten van de zorgverzekeraar). Volgens dit model is de zorgverzekeraar dus een soort plaatsvervanger die het tijdrovende werk van kwaliteitsbeoordeling van de zorgaanbieder doet voor de zorgvrager, die niet in staat is zelf al die informatie te verzamelen en dus een kennisachterstand heeft. Later zullen we zien dat deze voorstelling van zaken slechts een deel van de relaties beschrijft, maar eerst even nog even stilstaan bij dit model. Aan het einde is te zien dat de pijltjes gaan draaien, en dat klopt wel: de marktwerking is de motor van het stelsel. Als aan de voorwaarden wordt voldaan voor goede marktwerking, draait de motor goed en krijg je de beste zorg voor de gunstigste prijs.

Alleen, ideale omstandigheden voor een markt zijn zelden allemaal aanwezig, en als ze er zijn, zijn ze er vaak tijdelijk. In de oratie van Erik Schut, een vooraanstaand zorgeconoom en als ik mij niet vergis, een van de mede-architecten van dit zorgstelsel, worden er een aantal genoemd: “Zorgvragers moeten de prijs en kwaliteit van de door de zorgverzekeraars ingekochte zorg kunnen beoordelen, en, ongeacht hun gezondheidstoestand, regelmatig van zorgverzekeraar kunnen veranderen.” (pag.22. Overigens geeft deze oratie ook een aardig historisch beeld van ontwikkelingen voorafgaand aan 2006.) Het is misschien handig om deze zin twee keer te lezen, om tot je te laten doordringen wat er staat. Wij, burgers, moeten dus de prijs en kwaliteit van alle ingekochte zorg kunnen beoordelen. Het klinkt logisch, want dat wil je ook als je een televisie koopt. Alleen ga je dat niet zelf uitpluizen, je leest de Consumentenbond test of je kijkt bij kieskeurig.nl o.i.d. Die laatste rol is dus voor de zorgverzekeraar. Als je jezelf nu op de stoel van die zorgverzekeraar zet, wat wil je dan weten over de zorg? Zoveel mogelijk natuurlijk! Immers je wilt een grondige beoordeling van kwaliteit. Je kunt het ook met minder natuurlijk, dat scheelt je kosten, maar dan loop je wel het risico dat je klanten verliest als je niet het goede instrument gebruikt om kwaliteit te meten. Dus in een notedop verklaart dit principe de sterke druk in het stelsel op transparantie. Dat is niet zozeer een waarde op zichzelf als een noodzakelijke voorwaarde om een marktstelsel te laten functioneren. Het is ook één van de redenen waarom marktstelsels meer bureaucratie opleveren dan publieke stelsels. Maar goed, een verzekeraar hoeft niet per se kwaliteitsinformatie van zorg langs bureaucratische wijze, via afvinklijstjes etc., te verzamelen. Het is alleen wel een kostenefficiënte manier om het te doen. De veronderstelling is daarbij dat die lijsten ook valide zijn en daadwerkelijk iets zeggen over die kwaliteit. We zullen erop terugkomen, onder andere als we bij het hoofdstukje ROM (routine outcome monitoring) zijn aanbeland.

We hebben net verondersteld dat de verzekeraar informatie wil om op kwaliteit te kunnen inkopen. Maar in het filmpje zien we dat de verzekeraar op kwaliteit en prijs inkoopt. En, zoals we weten, zijn kwaliteitsproducten vaak duurder dan goedkope, op de markt. Laatst hoorde ik André Rouvoet in een praatje zeggen dat goede zorg inherent leidt tot lagere kosten, dus dat dit niet tegenstrijdig is, maar dat is (zoals het een goed politicus betaamt) een halve waarheid. Goede preventieve zorg bespaart inderdaad kosten op langere termijn, maar er is natuurlijk wel verschil in prijzen tussen producten met hogere of lagere functionaliteit bijv., ziehier. Je kunt natuurlijk ook op prijs concurreren, en kwaliteitsverlies op de koop toe nemen. Shoppen bij de Aldi, eten bij de Mac. Net als andere markten, kun je dus ook prijsvechters in de zorg hebben, zowel bij zorgverzekeraars als bij zorgaanbieders. Dit maakt het systeem op een aantal manieren kwetsbaar voor kwaliteitsverlies. Een bekende economische wet is dat bij ontbrekende informatie over kwaliteit, er een grote kans is dat er zal worden geconcurreerd op prijs. Bij drie ogenschijnlijk gelijke producten is het immers logisch de goedkoopste te kiezen. Laat dit nu de situatie zijn in de zorg (dit kunt u checken bij de achtereenvolgende versies van de Zorgbalans, een uitgave van de RIVM dat “de balans opmaakt van de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de Nederlandse gezondheidszorg.”) Daarin vinden we -herhaald-  terug dat de zorgverzekeraars in ons stelsel tot op heden nauwelijks op kwaliteit inkopen, en voornamelijk op prijs.

Dit roept vragen op. Een vaak gestelde is: moeten we concluderen dat de zorgverzekeraars een stel boeven zijn die alleen op ons geld uit zijn en niks geven om kwaliteit? Ik denk het niet. Maar ook zij zijn onderdeel van een marktstelsel, dat duidelijke prikkels geeft. Zorgverzekeraars hebben vaker het veld gevraagd om kwaliteitsnormen, en willen die ook gebruiken. Alleen de marktlogica maakt vervolgens dat de meest efficiënte manier om dit te controleren is door de zorgaanbieder de informatie te laten verzamelen, noteren, en op te sturen. “We hebben nu eenmaal niet het personeel om alle zorgaanbieders persoonlijk te bezoeken, ” is in deze een vaak gehoorde uitdrukking. En de reserves van de zorgverzekeraars dan, wijst dat er niet op dat ze alleen op winst uit zijn? Nou, ja en nee. Juist vanwege marktwerking en concurrentie is het zowel voor zorgaanbieders als zorgverzekeraars van groot belang om de buffers en reserves op te bouwen, om fluctuaties in de markt te kunnen weerstaan. Daarnaast zijn er zowel landelijke als internationale richtlijnen (Solvency-II bijvoorbeeld) over hoeveel reserves een instelling moet hebben. Het staat een bedrijf vrij om boven die richtlijn te gaan zitten, dat levert een stuk zekerheid en financiële stabiliteit op. Maar je kunt je natuurlijk afvragen of het ethisch aanvaardbaar is zó ver boven de norm te gaan zitten als de zorgverzekeraars zitten, terwijl er ondertussen wachtlijsten zijn in de zorg.

Wacht, zei ik wachtlijsten? Maar die waren toch juist opgelost met het nieuwe stelsel? Nou, eh, nee. Ondanks politieke retoriek in deze richting is het spook van de wachtlijsten weer terug in de zorg, zeker in de GGZ. ZIe deze uitzending vorig jaar, zie deze pagina van de LPGGZ, en zie de oproep nota bene van de Nederlandse Zorgautoriteit om wachttijden te melden aan de zorgverzekeraar, die immers een zorgplicht heeft. Dat wachtlijsten in de zorg zijn teruggedrongen door het nieuwe marktstelsel  is een fabel. Die wachtlijsten zijn vooral teruggedrongen door de drempel tot zorg in de AWBZ te verlagen, een initiatief van wijlen minister Borst (hier een aardig stukje daarover van huisarts Dick Achterbergh). De nadruk op vergroten van de toegankelijkheid van de (GGZ-)zorg is terug te vinden in de Zorgbalansen uit die jaren, hieronder voor uw leesgemak verzameld.

Zorgbalans 2006Zorgbalans 2008Zorgbalans 2010Zorgbalans 2014

Wie de moeite neemt om deze stukken te lezen, is punt één aan een goed glas wijn toe en punt twee aan iets opbeurends.

 

Wat duidelijk wordt, is dat één prioriteit centraal is komen te staan in het overheidsbeleid: beteugeling van de zorgkosten. Logisch, want Nederland staat inmiddels op de tweede plaats wereldwijd op dit punt. De minister laat niet na te benadrukken dat we ook zo’n beetje de beste zorg ter wereld leveren, maar dat staat wat haaks op de conclusies uit bovenstaande rapporten, namelijk dat we grote moeite hebben om kwaliteit eenduidig te definiëren, te meten, en te analyseren. Dat is niet zo raar, we zijn de enige niet. Dat de EHCI Nederland regelmatig op 1 zet in hun ranglijst is niet zo raar, dat is een club voortgekomen uit een Maggie Thatcher-initiatief om consumentisme in de zorg te promoten. Lees hun rapport en oordeel zelf. Zelf ga ik liever te rade bij het OECD, dat is wat breder internationaal erkend, minder schimmig, en meer transparant. Ook daar doet Nederland het niet slecht, maar ook niet bijzonder goed. De prijs-kwaliteit verhouding zou daarmee nog wel eens niet bijster hoog kunnen zijn. Hoe zat het ook alweer? De beste kwaliteit voor de laagste prijs? Als we de evidentie moeten geloven is het nu een relatief goede kwaliteit voor de bijna hoogste prijs. Logisch, kortom, dat de overheid maatregelen nam om de kostengroei te beteugelen. Dat deed de minister op verschillende manieren: centrale wetgeving, zoals het macro-beheersingsinstrument, pakketmaatregelen (zoals het schrappen van vergoeding voor aanpassingsstoornissen), of het verhogen van het eigen risico (waardoor kosten verschuiven van de staat naar het individu, hiermee lijkt de zorg goedkoper maar is het natuurlijk niet, het is alleen minder collectief gefinancierd). Ze maakte ook gebruik van ‘corporatisme‘, oftewel, afspraken maken in de polder, in dit geval via akkoorden met o.a. ziekenhuizen en de GGZ over beperkte groei. Daarnaast staat de wetgeving ook toe dat zorgverzekeraars werken met budgetplafonds, waarmee ze hun uitgaven kunnen begrenzen. Maar als er nog zorgvraag is als het budget op is – en dat komt nog steeds voor zo blijkt, dan is het de vraag wie er een probleem heeft: de zorgvrager, de zorgaanbieder, of de zorgverzekeraar. De zorgvrager zowiezo, want die weet niet of hij/zij wel zorg krijgt. Nou heeft de zorgverzekeraar een zorgplicht, dus als het budget op is bij aanbieder A dan moet de patiënt naar aanbieder B. Niet zo fijn als je van continuïteit van zorg houdt, maar opnieuw, een gevolg van het stelsel. Maar wat ook kan is dat de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar een contract gesloten hebben waarbij de zorgaanbieder een zogenaamde ‘doorleverplicht’ heeft. Oftewel: ook al is je budget op, je moet tot het einde van het jaar blijven behandelen. De wet stelt dat een dergelijk contract ook mag, het is aan de markt. (Hoewel het juridisch niet zo eenduidig is.) Het is een spel van risico’s dus. Risico’s die in dit voorbeeld vooral door zorgvrager en zorgaanbieder gedragen worden. De spanning over wie de risico’s gaat dragen neemt toe, want de zorgverzekeraars worden geleidelijk meer risicodragend gemaakt, om -you guessed it!- de marktwerking te stimuleren. Gevolg: meer conflicten over contractering, meer rechtszaken, en de contractering niet op tijd klaar, waardoor de klant (dat bent u!) nog niet weet wat hij/zij koopt.

Hieruit blijkt dat in het nieuwe stelsel wordt volop gebudgetteerd, dus wie schril roept: “Nee, niet terug naar het Ziekenfonds met budgetten en wachtlijsten!” die heeft niet in de gaten hoe het nu werkt, of houdt u voor de gek. Maar naast dit kwantitatieve effect is er ook nog een verhaal over specifieke groepen, want hoe kan het dat bepaalde groepen patiënten in de zorg nou juist met wachtlijsten kampen en andere niet? Nou is dit niet erg goed onderzocht, maar één van de voorwaarden van Erik Schut wijst wel in de richting van een mogelijke verklaring. Eerder wees ik er al op dat die mooie animatie niet het hele verhaal vertelt. Want de verhoudingen tussen de ‘spelers’ op de zorgmarkt zijn niet zo simpel. Immers, aanbieders hebben ook doelgroepen, en een slimme aanbieder past zijn doelgroep ook aan op zijn product. Puur in economische termen is het op voorhand zo, dat als jij relatief meer gezonde patiënten in je bestand hebt, je minder kosten zult hebben, en dus meer winst maakt. Dit is de zogenaamde ‘prikkel tot risicoselectie’. Om dit tegen te gaan zijn de risicovereveningsinstrumenten bedacht: de verzekeraar krijgt, op basis van de demografische eigenschappen van het bestand aan patiënten/klanten in zijn bestand, uit een centrale pot een daarop gebaseerde vergoeding.

Die vergoeding maakt het zinloos om te selecteren, zo is de gedachte. Dus dat is in feite een middel tegen een bijwerking (een soort akineton dus, voor de insiders). Maar, zo begreep ik bij een college door een zorgdeskundige van het KPMG vorig jaar, dit middel werkt onvoldoende in de GGZ. Zorgverzekeraars maken desalniettemin keuzes ten aanzien van waar ze tijd, energie en kosten aan spenderen. De GGZ, zo begreep ik, is voor de zorgverzekeraar in economische zin niet een heel interessante markt, en het risicovereveningsmodel werkt juist niet optimaal voor de ‘EPA’-groep, de mensen met de meest ernstige aandoeningen. Die groep kent een moeilijk voorspelbare zorggebruik en een grillig beloop, met relatief meer, dure, opnames. Ton van Houten, CEO van Zorg en Zekerheid, waarschuwde daarom voor risicoselectie ten nadele van deze groep. Opvallend in dit verband was een recente uitwisseling in het FD: op een artikel waarin gesteld werd dat de GGZ ‘nog lang niet klaar is voor marktwerking’, juist vanwege de kwetsbaarheid op dit punt, reageerde Paul van Rooij, directeur van GGZ Nederland, dat het wél mogelijk moet zijn een goed risicovereveningssysteem te maken en dat het probleem zich maar bij een kleine groep voordoet. Wederom: een spel van risico’s, ook het hier onderliggende risico dat als dit marktsysteem niet zou blijken te werken, het alternatief is dat de GGZ overgeheveld zou worden naar de gemeenten. De minister heeft hier in het verleden mee ‘gedreigd’, en dat is doorgaans genoeg om kritiek uit het veld te laten verstommen. Waarom eigenlijk? Omdat met een dergelijke overheveling de aanspraken op zorg niet meer gegarandeerd zijn, en daarom zowel de toegankelijkheid van zorg voor de patiënt, als het voortbestaan van instellingen en aanbieders, op het spel staat, zoals ook blijkt uit de tragische perikelen rond de Transities Kinder- en Jeugdzorg en de Wet Langdurige Zorg (Thuiszorg).

Voor de GGZ is een dergelijke overheveling dus een schrikbeeld. Voor zover er dus steun is voor dit stelsel, is het in elk geval deels uit angst dat het alternatief (nog) slechter zou zijn.

Nog één belangrijk punt hebben we nog niet gehad: de relatie tussen de zorgvrager en de zorgverzekeraar. Immers, het stelsel heeft concurrentiedruk nodig om goed te functioneren. Als mijn klanten toch wel komen, dan heb ik niet heel veel externe prikkel om mijn zaken goed op orde te hebben. De vraag is dan vervolgens hoe het met de interne prikkel zit. Is er genoeg concurrentiedruk in de zorg? De vervolgvraag is dan: is daar een norm voor dan? Jawel, die heet, in goed Nederlands, de Herfindahl–Hirschman Index. In 2011 schreef de NZa al dat die wees op een hoge marktconcentratie. Zoals u waarschijnlijk weet, hebben vier zorgverzekeraars die ook nog eens een hoge regionale concentratie hebben, 90% van de zorgmarkt in handen. De OESO spreekt in dit verband van een oligopolie. Dit wijst erop dat aan deze voorwaarde niet voldaan wordt. Voeg eraan toe dat de GGZ-groep niet de meest interessante groep is voor zorgverzekeraars, dan is de conclusie: de GGZ-cliënt staat twee keer op achterstand als het gaat om invloed op kwaliteit van zorg.

Het is onder andere om deze reden dat ik in meerdere hoedanigheden, als lid van de ledenraad van de NVvP, als trekker van De GGZ Laat Zich Horen en nu het Netwerk Kritische Psychiatrie, als lid van De Nieuwe GGZ en van PsychoseNet, en daarnaast waar het maar kan, me sterk maak voor meer en betere inspraak van cliënten op alle niveaus in de GGZ-zorg: bij de hulpverlener, in instellingen, bij de zorgverzekeraar, in het vizier van de overheid. Dat dit alles mooi past bij de principes van herstel (“Nothing About Us Without Us“) is geen toeval.

Goed, als u tot nu toe bij me gebleven bent: knap gedaan! Hier nog een filmpje als beloning. Met deze basiskennis op zak gaan we volgende keer beginnen met de Agenda zelf. ~AR

Advertenties

One thought on “De GGZ Agenda Doorgelicht – deel 1: Het Stelsel

  1. Bianca Roelofsen schreef:

    Kafkaiaanse toestanden… Afschaffen die hele sector, dus. Laten we ons richten op wat ‘clienten’ ECHT willen: geen patiënt zijn! Kwartiermaken in de wereld, en plaatsmaken voor iedereen.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s