Week van de Kwaliteit afl. 1: Inleiding

Mensen! Het is weer hoog tijd voor de Toekomst, die staat immers niet stil, dus als wij dat wel doen, dan halen we ‘m nooit in. Case in point: de Toekomstagenda. Ergens diep in het verleden, vorig jaar, beloofde ik u een vervolg over het thema kwaliteit. Dat is geen klein onderwerp, dus daar moeten we even goed voor gaan zitten. Dat heb ik voor een deel al voor u gedaan, en het resultaat ga ik hier komende week presenteren in de vorm van een dagelijkse bijdrage, waarin ik vanuit verschillende perspectieven het thema kwaliteit onder de loep zal nemen, met de nodige verwijzingen naar publiek toegankelijke bronnen. Ook deze serie is mede bedoeld als een resource voor wie op een later moment nog eens rustig iets wil doorlezen, of niet de tijd heeft om lijvige overheidsrapporten door te nemen. Moraal van het verhaal zal zijn, wat mij betreft: kwaliteit moet heroverd worden op de systeemwereld. Scherp uw geest en kom in actie!

Inleiding

Een zorgstelsel is nooit af. De dynamiek van wetenschappelijke en technische vooruitgang, demografische verschuivingen, economische op- en neergang, en politieke koerswijzigingen betekent een noodzaak tot permanente aanpassing van stelsels aan deze context en maakt dat elke studie van een zorgstelsel een momentopname is. Daarnaast maakt de sterke vervlechting met die context het lastig om een stelsel op zijn merites te beoordelen. Immers, stel dat in tijden van economische neergang de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg achteruit gaan, had dat dan anders en beter gekund? De eerste gedachten gaan dan uit naar een internationale vergelijking: hoe doet dit stelsel het in vergelijking met anderen? Geregeld horen we dat de Nederlandse zorg internationaal gezien tot de top behoort, waarop we ons natuurlijk afvragen: waar staat dat? En ook: volgens welk criterium? Kindersterfte? Vijfjaarsoverleving aan kanker? Werkhervatting na een depressie? Hoogste totaal QALY’s? Al snel wordt duidelijk dat de keuze voor een set kwaliteitscriteria relatief is aan wat men van waarde vindt, productiviteit, kwaliteit van leven, ziektevrije jaren enz. Maar ook de interne verdeling van die kwaliteit, en de mate waarin de overheid verantwoordelijk is om ervoor te zorgen dat burgers deze binnen bereik hebben, is een tijd- en plaatsgebonden zaak. Politieke keuzes bepalen in hoeverre de nadruk hierbij komt te liggen op de keuzevrijheid en verantwoordelijkheid van het individu versus de zorg en solidariteit vanuit de overheid. We zouden kunnen concluderen dat in elk geval één maat voor de kwaliteit van een zorgstelsel de mate is, waarin het de waarden van het betreffende land over de zorg vertegenwoordigt, en die ook toont. Tegelijk kunnen we stellen dat er natuurlijk ook een gradatie is in meer of minder gedeelde of ‘universele’ waarden, en internationale vergelijking waardevol kan zijn.

Met dit in het achterhoofd wil ik in dit hoofdstuk pogen zicht te krijgen op de stand van zaken van de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg anno 2015. Voor een deel volg ik een eerdere publicatie hierover (Als de GGZ markt faalt. MGV 2012 / 3 pag 121-135), maar hier wil ik, omwille van beperkingen van ruimte, het focus leggen op kwaliteit van zorg, een universele waarde. Voor de analyse zal ik voornamelijk uit nationale, en enige internationale rapporten putten. De analyse zal tonen, dat in het denken over kwaliteit zelf, het stelselmodel de waarden en gerelateerde terminologie inperkt. Dit is inherent aan elk model, maar daarmee is het niet minder belangrijk de aan het oog onttrokken keuzes naar voren te halen. We zullen zien dat het Nederlandse zorgstelsel voor de GGZ in de huidige staat niet voldoet aan de eigen maatstaven voor succes. Zwaarder wegen echter zaken die binnen de overheidsrapportages vooralsnog weinig centraal staan, mogelijk omdat deze ‘modelgetrouw’ van opzet zijn. ‘Kwaliteit’, zo zullen we zien, is vanwege zijn centrale rol in het stelsel, een sterk beladen concept geworden, verweven met forse (deel)belangen. De aard van de GGZ maakt dat de conceptualisatie van kwaliteit op ‘macro’- en ‘meso’-niveau sterk kan doorwerken naar het ‘microniveau’, oftewel het niveau van de ontmoeting tussen cliënt en zorgverlener.

Na de evaluatie zal ik verder ingaan op de betekenis van de bevindingen voor de GGZ professional, en aanbevelingen doen voor toekomstige alternatieven.

 

Zorgstelsel en GGZ

Het marktgeoriënteerde zorgstelsel uit 2006 werd geleidelijk over de zorg ingevoerd, en met vertraging in de GGZ (2008). Voordien werd de GGZ grotendeels vanuit de publieke AWBZ gefinancierd. De bedoeling was om alle op genezing gerichte zorg onder te brengen onder de Zorgverzekeringswet (ZVW). Al vanaf het begin waren er twijfels over de vraag of het domein van de GGZ wel paste in het sjabloon van de ZVW. Voor onverzekerbare risico’s was immers ooit de AWBZ in het leven geroepen, hoeveel daarvan kon eigenlijk over naar de ZVW? En waaraan moest die problematiek dan voldoen? Schut, van der Geest en Varkevisser voerden in opdracht van GGZ Nederland een economische analyse uit van de mogelijkheden van gereguleerde concurrentie in de GGZ. Ze stelden daarin dat de GGZ zich op een aantal punten onderscheidt van overige delen van de gezondheidszorg:

“Zo is de verscheidenheid aan mogelijke behandelmethoden en de onzekerheid omtrent de effectiviteit ervan veelal groter dan bij somatische zorg. Ook geldt voor een deel van de GGZ dat patiënten vaak minder goed in staat zijn tot het maken van rationele keuzes. Bovendien zijn de maatschappelijke gevolgen en externe kosten van psychische stoornissen in het algemeen groter dan bij somatische aandoeningen. Empirische studies ramen dat de indirecte kosten van psychische stoornissen voor gezin en maatschappij circa tweemaal zo hoog zijn als de directe zorgkosten (Frank en McGuire, 2000, blz. 898). Deze maatschappelijke kosten worden vooral veroorzaakt door de circa 4% van de bevolking die lijdt aan een ernstige psychische stoornis en/of verslaving. De aanwezigheid van dergelijke omvangrijke externaliteiten impliceert dat de waarde van effectieve behandelingen voor ernstige psychische stoornissen en ernstige vormen van verslaving in een vrije markt waarschijnlijk sterk onderschat zullen worden.”

Deze analyse sprak mij aan, omdat het gericht was op de economische kenmerken van de GGZ. Daarmee werd de taal gesproken van de beleidsmakers. Mijn eerdere artikel is een poging om een brug te slaan tussen die taal en die van de zorgprofessional, met waarden als schakelelement. In meerdere artikelen beschreven auteurs van het IBMG instituut de voorwaarden voor een goed functioneren van de ‘tripartite’ zorgmarkt:

 

Keuzevrijheid, voldoende aanbod, concurrentiedruk op aanbieders, transparante kwaliteitsinformatie, rationele en kritische verzekerden, en een adequaat risicovereveningssysteem behoorden tot deze voorwaarden.

Op alle bovengenoemde punten voldeed het domein van de GGZ indertijd (nog) niet, maar Schut et al. maakten wel een onderverdeling in minder en meer kansrijke gebieden: zo meenden ze dat de ‘productmarkt’ voor kinderen en jeugdigen, en die voor volwassenen met een niet-complexe, enkelvoudige zorgvraag, op termijn verantwoord naar een systeem van vrije prijsonderhandeling toe zou kunnen (mits zaken als prestatie-indicatoren en risicoverevening in orde waren). Voor de groep met de ‘ernstige, meervoudige zorgvraag’ waren de auteurs wat dit betreft pessimistisch: het lag, gezien de aard van de problematiek van deze groep, niet voor de hand dat aan de voorwaarden kón worden voldaan.

Ondanks deze analyse is een deel van laatstgenoemde groep wel in de ZVW opgenomen (het afkappunt tussen ZVW en AWBZ ligt bij één jaar behandeling), evenals de acute GGZ. In mijn artikel uit 2012 concludeerde ik op grond van toen beschikbare rapporten dat het met kwaliteitsinformatie, concurrentiedruk, risicoselectie en de mogelijkheid een eenduidig product te definiëren, nog niet goed genoeg gesteld was. De risico’s daarvan waren, zo mogen we afleiden uit het stuk van Schut et al., niet gelijk verdeeld over de GGZ-populatie: juist de meest ernstige, complexe groep liep het meeste risico op verminderde toegankelijkheid tot kwalitatief goede zorg. Hoe is het hiermee gesteld anno 2016? Morgen starten we met een overzicht van wat er beschikbaar is aan (overheids)rapporten daarover, nationaal en internationaal.

~AR

Advertenties

One thought on “Week van de Kwaliteit afl. 1: Inleiding

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s