Week van de Kwaliteit afl. 3:de Systeemwereld

Dames en heren, zet u schrap, neem een toorts, warme kleren, een thermosfles en een EHBO-kistje mee, want we gaan nu afdalen in de systeemwereld. De Nederlandse Zorgautoriteit, de toezichthouder op zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Onafhankelijk – of niet? De burger voorop, staat op de site. ¨ Dit betekent dat we steeds bewaken dat de zorg betaalbaar blijft voor wie dat nodig heeft, de zorg op tijd beschikbaar is en de kwaliteit ervan goed is.¨ Hoe doen ze dat? Onder andere via hun rapporten en jaarlijkse ‘marktscans’, waarin de staat van de markten wordt geïnventariseerd. Hierin zijn vergelijkbare items aan de orde als in Zorgbalans, met iets meer nadruk op de economische en financiële analyse. Een voordeel van de marktscans is dat ze over een iets langere periode rapporteren (tot 5 jaar) dan de Zorgbalans. Voor ons doel is de Marktscan 2014 voldoende, die over de periode 2009-2014 gaat. De marktscan is in twee delen uitgebracht, met één deel aandacht voor ‘Betaalbaarheid en Wachtlijsten’ en in deel B “Zorginkoop en (transparantie van) Kwaliteit van Zorg”. We richten ons hier toe op deel B.

 

Zorginkoop (dit gaat dus over het contracteren van zorgaanbieders door zorgverzekeraars)

A Contractering
De NZa splitst de analyse van de zorginkoop in twee delen: die van de grote instellingen (60% van de totale GGZ-uitgaven was in 2012 bij 37 GGZ concerns geconcentreerd), en die van kleine vrijgevestigde praktijken. Bij aanbieders die boven een bepaalde omzet uitkomen worden zorginkoop gesprekken gevoerd, bij kleinere wordt er met digitale inkoopprocedures gewerkt. Wat voldoende groot is verschilt per verzekeraar en varieert van 300.000 euro (DSW) tot 4 mln euro (Achmea).

Bij de contractering worden omzet- en prijsplafonds gehanteerd. Een omzetplafond betekent dat de totale omzet van een aanbieder bij een bepaalde verzekeraar gemaximeerd is. Een prijsplafond betekent dat de gemiddelde prijs per verzekerde of de gemiddelde prijs per DBC gemaximeerd is. Bij grotere instellingen worden er productieafspraken met aantallen DBC’s per diagnosegroep gemaakt. Allemaal budgetteringsafspraken dus.

Alle zorgverzekeraars werken voor 2015 met aparte omzetplafonds voor de generalistische basis ggz (basis ggz) en voor gespecialiseerde ggz (g-ggz), om substitutie naar de basis ggz af te dwingen. Dit was een onderdeel van eerdere Bestuurlijke Akkoorden, dat samengevat kan worden als een poging om in de ggz de zorg naar minder intensieve vormen te duwen (beddenafbouw, volume van specialistische naar basis ggz, en meer volume in POH-ggz). Nemen we de omzet- en prijsplafonds, het MBI-instrument, de hoofdlijnenakkoorden en het Bestuurlijk Akkoord in ogenschouw, dan zien we dat er een netwerk aan budgetteringsafspraken bestaat op vooral regionale niveaus. Het maakt kritiek op het ‘oude’ Ziekenfondssysteem met ‘budgettering en wachtlijsten’ misplaatst. Hoe zit het eigenlijk met die wachttijden, gaat de NZA daar ook nog over? Jawel, in de marktscan is daar een heel hoofdstuk (7) aan gewijd. Kort gezegd: het was en is nog steeds een flink punt van zorg. Zie ook de meldpuntactie van de LPGGZ. Inmiddels is daar een reactie op gekomen: alle ggz-aanbieders moeten binnenkort hun wachttijden publiceren. Dus, nou weet u wat u moet zeggen als er weer eens iemand roept: ¨Niemand wil terug naar het Ziekenfonds met geen concurrentie, budgetten en wachtlijsten.¨ Het juiste antwoord is: ¨Hoezo terug? Daar zijn we nog steeds.¨

Bij alle verzekeraars kan de vergoeding opgehoogd worden door te voldoen aan bepaalde criteria. Voorbeelden van dergelijke criteria zijn:  − gelijkblijvende kosten per verzekerde  − de mate van klinische afbouw  − de mate waarin ROM-gegevens aan SBG worden aangeleverd  − het gebruik/beschikbaarheid van e-health − beschikbaarheid van zorgpaden  − substitutie vanuit de gespecialiseerde ggz naar de basis ggz − de ingezette disciplinemix (alleen DSW) − maximum percentage diagnostiek DBC’s. Aan deze voorbeelden kunnen we aflezen dat de procesmaten domineren. Je zou zeggen, hee, waarom staat klanttevredenheid niet op die lijst, maar wordt dus geacht verpakt te zitten in de ROM. Waarover later meer.

B Selectieve zorginkoop (het gaat hier om de ruimte voor verzekeraars om sommige aanbieders niet te contracteren.)
De MS2014 merkt op dat er een neiging lijkt te zijn bij de verzekeraars om op regionale schaal of in de keten transmuraal zorg in te kopen, dus het liefst bij een aanbieder of een conglomeraatje dat zowel kliniek, dagkliniek, als polikliniek biedt, of POH, basis ggz en specialistische ggz. Zo blijkt bij een aantal zorgverzekeraars de wens om per regio slechts één aanspreekpunt voor de 24-uurs crisisdienst te contracteren. Bij de zorginkoop in de niet-acute keten ligt sterk de nadruk op het stimuleren van samenwerking tussen de verschillende spelers in de keten (huisarts – POH-GGZ – BasisGGZ – Specialistische GGZ). Tegen de achtergrond van het stelselideaal van marktwerking en kwaliteitsconcurrentie zijn deze ontwikkelingen interessant. Voor keuzevrijheid en concurrentie zou men immers wensen dat er meerdere kleinschalige aanbieders gecontracteerd zouden worden, die op hun gebied uitblinken. De banketbakker om de hoek en de lokale slager als het ware. Deze lijken het nu te gaan afleggen tegen de grote ketens, die in een domein waarin op procesvariabelen en op transitiekosten in de keten geconcurreerd wordt, in het voordeel staan. Zou er op kwaliteit worden geconcurreerd, dan zou mogelijk een andere ontwikkeling hebben plaatsgevonden (maar zie afl.2). Overigens zullen marktadepten dit niet meteen als slag tegen het marktstelsel zien: de markt kiest immers zijn eigen voorkeuren. Maar opnieuw is het goed mogelijk dat kleinschalige, goede kwaliteit leverende praktijken zo uit de markt worden geconcurreerd door de grote instellingen. Het verlies aan ervaring en kwaliteit in dit domein mag niet onderschat worden, maar helaas zal dit historisch waarschijnlijk niet of nauwelijks te traceren zijn, gezien het informatiegebrek in dit domein. Zie dit blog van Henk Kik en Frits Bosch voor een mooi overzicht over deze ontwikkelingen.

Een tweede thema is de beddenafbouw: in 2020 moet het aantal bedden ten opzichte van 2008 met één derde gereduceerd zijn conform de bestuurlijke akkoorden. In de contractering is dit zichtbaar. De grote vraag bij dit proces, namelijk of er in voldoende mate en op de juiste plaatsen in ambulante zorg wordt geïnvesteerd, blijft in de MS2014 onbeantwoord, maar is anno 2016 langzaam aan een pittig probleem geworden. Het Trimbos houdt dit proces in de gaten, dus daar komen we zo op terug.

Als laatste worden de prille ontwikkelingen om op stoornisniveau selectief in te kopen beschreven: CZ en VGZ contracteren selectief op stoornis, CZ volgens zijn eigen kwaliteitsindicatoren, die zoals blijkt uit de verantwoording zijn samengesteld mede in overleg met de LPGGZ, het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen en de Nederlandse Academie Eetstoornissen. (http://www.cz.nl/~/media/2015/consument/cz%20verantwoordingsdocument%20selectieve%20inkoop%20ggz.pdf) Als voorbeeld van de praktische uitwerking van de selectieve zorginkoop is dit document interessant.
[Overgenomen rechtstreeks uit folder: Kwaliteitsnormen GGZ. (NB Publiek domein)]
Ook de overwegingen om indicatoren niet op te nemen in deze lijst zijn illustratief: het gaat dan om indicatoren waarover geen overeenstemming is, die moeilijk meetbaar gemaakt kunnen worden, of een matige validiteit hebben. De gegevensverzameling gaat via een gestandaardiseerde vragenlijst waarop dus per onderdeel in 4 opklimmende categorieën punten gescoord kunnen worden, met een totaalscore die gevolgen heeft voor de zorginkoop.
Deze wijze van zorginkoop toont dat er een variatie is van kwaliteitsindicatoren die op zichzelf goed verdedigbaar zijn, tegelijk is duidelijk dat doelmatigheid in de gegevensverzameling maakt dat de meetbaarheid van criteria tot een voorselectie van indicatoren leidt. Zo zijn er geen indicatoren die verband houden met ‘zachte waarden’ als de kwaliteit van de behandelrelatie, de mate waarin iemand zich begrepen heeft gevoeld, als persoon benaderd, etc. Men kan tegenwerpen dat gezien de cruciale rol dergelijke zachte waarden hebben in het succes van de behandeling, toepassing van ROM data deze zal vangen, en dit zou dus de rol van ROM nog belangrijker maken. Die zullen we bij het Trimbos straks verder onder de loep gaan nemen. In elk geval kunnen we aan de hand van dit voorbeeld zien dat de (prille) selectieve zorginkoop zich voornamelijk richt op structurele en beleidsmatige kwaliteiten van zorgaanbieders. Daarnaast rijst de vraag wat de administratieve last zal zijn, als verzekeraars stoornis-specifiek kwaliteit willen gaan meten. Een neveneffect hiervan is in elk geval dat instellingen hun zorg nog meer rond ‘stoornissen’  zullen organiseren, voor zover ze dat toch al niet deden vanwege het DBC systeem. Dat gaat dus nogal in tegen het idee van herstelondersteunende zorg. Is er al een zorgverzekeraar die dát als indicator meeneemt? Het is in elk geval de inzet van de LPGGZ!

Conclusies MS2014
Het beeld dat uit de Zorgbalansen naar voren kwam, wordt bevestigd: ook binnen de ggz staat kostenbeheersing door een set van budgetterings-, pakket- en economische (eigen risico) maatregelen centraal. Opvallend is het gegeven dat de grotere zorginstellingen het tij mee lijken te hebben: vanwege hun schaalgrootte zijn ze financieel zo groot dat zorgverzekeraars contracteringsgesprekken houden, waar kleinere aanbieders het met standaardcontracten moeten doen. Daarnaast profiteren ze van de focus op procesvariabelen bij de zorgverzekeraars. De inkoop op kwaliteit staat nog in de kinderschoenen, waarbij opvalt dat hier zorgverzekeraars eigen indicatorsets ontwikkelen (in het voorbeeld in samenwerking met experts en de LPGGZ). De spanning tussen centralisatie en decentralisatie m.b.t. kwaliteit genoemd in afl. 2 komt hier terug.

 

Zorgverzekeringsmarkt

Uit de Marktscan Zorgverzekeringsmarkt 2014 (MZM2014) blijkt dat het aantal overstappers in 2014 7% bedroeg, een aantal dat weinig veranderd is in de jaren van het nieuwe stelsel. De reden voor deze lage hoeveelheid overstappers volgens MZM2014 is dat klanten tevreden zijn met de verzekeraar, het zoeken en vergelijken van een nieuwe polis te lastig vinden, of bang zijn voor administratieve kosten of gewijzigde rechten. Verzekeraars concurreren ondertussen vooral op prijs, onder andere via de in toenemende mate beschikbare budgetpolissen. De NZA erkent dat budgetpolissen mogelijk (nadelige) gevolgen kunnen hebben voor de kwaliteit van zorg en heeft daar al voor gewaarschuwd. Tegen de achtergrond van de problemen met kwaliteitsinformatie is deze zorg meer dan reëel: het is een erkend economisch effect (zie afl. 2) dat bij gebrek aan transparantie over kwaliteit, concurrentie op prijs neigt te leiden tot kwaliteitsdaling. De NZA belooft dit mee te nemen in de toekomstige marktscans. Met betrekking tot de marktaandelen van zorgverzekeraars op landelijk en regionaal niveau, die door diverse partijen als een duidelijk niet-concurrerende markt beschreven zijn, het beste gekarakteriseerd als oligopolie (o.a. door de OECD en onze eigen Consumentenbond), beschrijft de NZA deze als een ‘geconcentreerde markt’ aan de hand van een praktisch overzicht van een erkende maat voor concentratiegraad, de Herfindahl-Hirschmann index. Deze maat wordt aangevuld met gewogen marktaandelen, die iets meer zeggen over de lokale marktmacht. De NZA meldt dat verzekeraars per postcodegebied een gemiddeld marktaandeel van 35% hebben. Mijn indruk hiervan, maar ik hou me aanbevolen voor economen onder de lezers, is dat de NZA hier aan het goochelen is met statistiek om iets van de illusie van concurrentiedruk op de zorgverzekeraars intact te houden.

Onder ‘Kwaliteit’ focust MZM2014 op de transparantie van informatie van zorgverzekeraars naar klanten. Het gaat hier om het initiatief om gegevens over zorgconsumptie en kosten per patiënt terug te koppelen aan de klant, zodat deze meer inzicht in deze kosten krijgt, en als fraudebestrijder ingezet kan worden. Daarnaast gaat het om signalen dat informatie op vergelijkingssites gebrekkig is. De NZA geeft aan de komende tijd te willen inzetten op verbetering van de informatiepositie van verzekerden, via de ACM en patiëntenorganisaties.

Deze analyse sluit aan bij de eerdere bevindingen en houdt in, dat we steeds scherper in het oog krijgen waar de zorg anno 2015 staat: ook op deze markt is er voornamelijk sprake van prijsconcurrentie, en ook hier staat de waarde van kwaliteitsinformatie centraal, in dit geval: over zorgaanbieders en  zorgverzekeraars. Het is een systeem waarin iedereen alles over iedereen wil weten, maar tegelijk men enorm aan het zoeken is om dan de juiste dingen te willen weten. Daarbij zijn er dus tegenstrijdige krachten actief die de keus voor deze of die indicator bepalen. Wil je kosten drukken dan zoek je goede procesindicatoren die laten zien dat patiënten soepel door de zorgketen glijden. Wil je je profileren moet je juist andere criteria aanleggen dan de concurrent. Wil je kwaliteit laten bepalen door jezelf, de professionals, de cliënten? Maar dit gaat allemaal over de keuzes die de zorgverzekeraar maakt. Wat weet u eigenlijk over hoe uw zorgverzekeraar kiest? Als morgen een piano op uw been valt (don’t try this at home folks), weet u dan nu dat uw verzekeraar de juiste chirurgen voor uw onderbeen geselecteerd heeft? Tuurlijk niet. Maar in dit zorgcircus is dit eigenlijk wel de onderliggende aanname: dat u de verzekeraar kiest die uw (toekomstige) zorgproblemen het beste oplost. Juist ja.
En dan zeggen ze dat psychiaters raar zijn.
De dominante thema’s in de zorg tot dusverre zijn dus: kostenbeheersing, prijsconcurrentie, en informatiebehoefte. De keerzijde van deze thema’s zijn wat ontbreekt, zeker in vergelijking met de universele waarden in de zorg: zicht op inhoudelijke kwaliteit, het verloop daarvan in de tijd, en de beschikbaarheid daarvan (de waarde van rechtvaardigheid) voor de juiste groepen. Meer daarover na een meer specifieke analyse van ons domein, de GGZ, aan de hand van de jaarlijkse Trendrapportage van het Trimbos-instituut. Die komt morgen!

~AR

 

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s