Week van de Kwaliteit afl. 6: Waarom toch?

Dappere zielen, die zich door mijn stukken over hoe de overheid kwaliteit heeft geprobeerd te definiëren, vorm te geven, en te meten hebben geworsteld, bleven achter met één belangrijke vraag: hoe kan het toch dat dit systeem in stand blijft? Terwijl zo duidelijk is dat er zoveel dingen mee mis zijn? Nou is het heel makkelijk hier een populistisch antwoord te geven, door een contrast op te werpen tussen de Systeemwereld en de Leefwereld, en dit door te trekken naar zielloze cijferaars, technobureaucraten, politici en zorgverzekeraars die cijfers belangrijker vinden dan mensen, dat soort dingen. En uit mijn eerdere schrijfsels zou u misschien kunnen afleiden dat ik dat zo lekker op de zeepkist zou kunnen zou gaan staan, en inderdaad, dat soort kisten zijn me niet vreemd. Maar het lijkt me sterk dat de wereld zo simpel in elkaar zit. Dit soort wij-zij denken tref je aan bij kwaadaardige idioten, leidt doorgaans tot nog grotere problemen, en riskeert zelfs rampen. Wat ons niet vrijwaart van kritisch denken. Maar ik ben geen fan van ongenuanceerd en opruiend roepen midden in een ethisch debat, en al helemaal niet als je mijn vak als hoogleraar vertegenwoordigt.

Daarbij, dergelijke schema’s hebben het nadeel dat je niet alleen ophoudt met denken, maar dat je jezelf machtelozer maakt dan je bent. Immers, hoe kun je oproeien tegen de vereende krachten van de Systeemwereld? Het Kapitalisme? Het Establishment? Lekker een proteststem uitbrengen voelt even lekker, maar is doorgaans ineffectief. Liever dus meer analyse.

In feite hebben we het hier over een ontwikkeling dat zich op schakeerpunten voordoet van grote sociale instituten en groepen: politiek en wetenschap, beroepsgroepen, patiënten, instellingen en zorgverzekeraars. Binnen al die groepen zijn er weer allerlei gezindten en subgroepen. Om grip op de materie te krijgen heb je al snel een socioloog-politocoloog-wetenschapper nodig. Laten er nou mensen zijn die zich juist met dit soort kruispunten bezighouden. Zo kwam ik deze week een interessant gesprekje tegen op BNR, waarin filosoof Koen Dortmans, die vandaag vers gepromoveerd is, ons al duidelijk maakt dat we allemaal met onze eigen normen en waarden naar kwaliteit kijken, en we dus ook zo kijken naar de aard van publieke debatten. Je moet er dus voor waken dat je je niet opsluit in je eigen gelijk. Ook al wonen we kort op elkaar, we leven soms echt in andere werden, als het om onze waarden gaat. Stap 1 is dan je verplaatsen in die van de ander. Daarbij hou ik wel één adagium voor ogen, mij meegegeven door een gewaardeerde oudere psychotherapeut: ik begrijp veel, maar daarom hoef ik het nog niet goed te vinden.
Je hebt een hele tak van studie dat de sociologie van wetenschap onderzoekt, en de wisselwerking tussen wetenschap en maatschappij. Hele boeken zijn geschreven over de ontwikkeling van ons zorgstelsel en de rol van maatschappij en politiek daarin. En online is er heel veel te vinden. Kijk bijvoorbeeld eens naar de afscheidsrede van van de Ven, vooral hoofdstuk twee is verhelderend.

Dus laat ik eens als amateur een gooi doen. We beginnen in Den Haag, waar vandaag Haagse Harry geëerd is. (“Kappe nâh!” was zijn commentaar toen hem gevraagd werd naar zijn mening over het DBC-systeem.) Het Zorgstelsel 2006 is niet uit de lucht komen vallen. Al vanaf de jaren 80 waren er voorbereidingen om de zorg anders in te richten, waarbij het mantra van de publiek-private samenwerking dat eind jaren tachtig en in de jaren negentig opgeld deed (zie het ‘afschudden van de ideologische veren’ van Kok en de ‘Derde Weg’ van Blair), in het denken domineerde. Het was de tijd van de grote privatiseringen, die zoals verwacht nogal een mixed blessing zijn gebleken. De politieke rechterzijde van Nederland, dat historisch gezien vrijwel altijd dominant is geweest, was warme voorstander, en het opschuiven van de PvdA leverde al wat meer ruimte op, al bleef de zorg een terrein waarop linkse partijen zich klassiek konden profileren, dus het was oppassen geblazen. In de nieuwe eeuw verschoven de politieke verhoudingen dramatisch na de moord op Fortuyn: de PvdA werd gedecimeerd bij de verkiezingen van 2002 en er ontstond meer ruimte op rechts. Ondanks een herstel onder Bos kwam er een VVD-CDA-D66 coalitie tot stand dat invoering van het meer private zorgstelsel mogelijk maakte.

Trouwens wist u al dat Wouter Bos een tijdje bij KPMG gewerkt heeft, aan de zorg verbonden? Kijkt u eens:

Na Hoogervorst volgden Klink en Schippers, die weliswaar wat aan de knoppen draaiden maar het fundament van het stelsel (zie afl. 1) intact lieten: het werk ging vooral zitten in ervoor zorgen dat de voorwaarden waaronder dit stelsel goed zou moeten functioneren, tot stand zouden komen. Dingen zoals concurrentie op de zorgmarkt, informatie over polissen, mobiliteit op de zorgverzekeraarsmarkt, dat soort dingen. Nadat het ongeveer drie decennia had geduurd sinds de commissie Dekker zei dat het anders moest, was het adagium nu: “Niemand zit te wachten op een nieuw zorgstelsel.” En al helemaal niet na de financiële crisis van 2008. Natuurlijk, ik begrijp dat die crisis eigenlijk het bewijs was van het falen van het kapitalistisch systeem, een systeem waarvan de aannames diep vervlochten zijn in ons zorgstelsel, klopt helemaal, en in een ideale wereld hadden politici zich dit gerealiseerd, met zijn allen geroepen “Wij zijn verdwaald!” en waren spoorslaags precies andere dingen gaan doen (dus geen austerity politics, en in de zorg terugkeren naar een publiek stelsel), maar politiek is nou eenmaal niet gebaseerd op koele ratio maar….. waarden! Daar hebben we Koen weer. De financiële koers van dit land is heus niet zo uitgezet omdat dit, alles uitrekenende, de beste oplossing is voor de problemen. Economie is geen waardenvrije bezigheid, geen natuurwetenschap. Tristram Engelhardt  heeft geschreven dat een zorgstelsel uitdrukking geeft aan bepaalde waarden in de maatschappij, en dat is natuurlijk zo. Ook van de Ven schrijft in zijn rede dat wat je ziet als een goed zorgstelsel, afhankelijk is mede van je perspectief. Kijk je als burger, die zich zorgen maakt over zijn portemonnee en de rekening van zijn zorgpremie voor de neus heeft? Kijkt je als bezorgde ouder van een kind dat in de naburige gemeente wél zorg zou krijgen? Als inkoper van een zorgverzekeraar die bijna ontslagen is omdat hij niet wist van Europsyche-praktijken? Kortom: we kunnen zoveel optellen en aftrekken als we willen, we zullen niet de vraag of wij een goed zorgstelsel hebben op die manier kunnen beantwoorden. Het is een normatieve vraag, en dus spelen altijd politieke overwegingen mee. Sinds de eeuwwisseling, en sinds de crisis, zijn er m.i. dus twee belangrijke redenen waarom het zorgstelsel grotendeels onaantastbaar is.
Ten eerste: er is een politieke meerderheid (ruim als je de PvdA meetelt, dat alleen in verkiezingstijd tegen marktwerking is) in Den Haag vóór, ook al blijkt uit peilingen dat de bevolking wat betreft de zorg een veel linksere organisatie zou zien. Dat betekent overigens ook dat politiek Den Haag van mening is dat het volg weinig tot niks van de zorg snapt en zij wel. Een andere, wat cynische verklaring, maar zeker niet ondenkbaar, is dat de verschuiving van verantwoordelijkheid voor zorginkoop (en daarmee ook voor morele keuzes in de zorg over waar wel en niet geld aan wordt uitgegeven) een stuk politiek afbreukrisico voor politieke partijen verkleint. Als een verantwoord minister zich uitspreekt om te korten op de vergoeding voor aandoening X of Y, dan is vaak het huis te klein. Inmiddels zijn dergelijke keuzes wat op afstand gezet, bij het Zorginstituut Nederland (semi-onafhankelijk) en de Zorgverzekeraars. De eerste bepalen het basispakket, de tweede kunnen keuzes maken mbt contractering en standaarden. Anders gezegd: heel veel van de ethische keuzes dit gemaakt moeten worden in de zorg zijn door de politiek op afstand gezet. De cynicus zegt: zo kunnen ze schone handen houden bij bezuinigingsoperaties. De praktijk is echter weerbarstig: het nieuwe stelsel, zo zagen we in afl. 2, bleek helemaal niet de kosten te drukken, integendeel, er zat een lekkere productieprikkel in (zie afl. 5 onder ‘Komt een zorgstelsel bij de dokter’, zich uitend in polypoliosis), en verzekeraars waren nog niet op de rem aan het staan. Na de crisis gingen alle seinen op rood en greep Schippers naar een links middel: budgettering, via de Bestuurlijke Akkoorden. Zoals dat vaker gaat, kan een rechts politicus makkelijker wegkomen met links beleid dan een linkse. Kwestie van doen alsof je neus bloedt. Maar dat was een pionoffer vanwege de tweede reden dat het zorgstelsel nog zo staat: veranderen zou nu veel te duur zijn, flinke investeringen kosten (begin maar eens die verzekeraars uit te kopen), met op de korte termijn weer hele grote transitiekosten. Gelet op de electorale cyclus en het electorale speerpunt van de VVD: economisch capabel (overigens in weerwil van het historisch bewijs, maar sinds wanneer hebben feiten iets met politiek te maken), was budgettaire controle voor de reputatie van de minister en haar partij cruciaal. Dat lijkt aardig te lukken.

Deze redenen zijn ook van toepassing op het waarom van alle andere zaken die natuurlijk volgen uit de principes en waarden inherent aan het zorgstelsel: als de zorg een product is dat verhandeld moet worden, dan moet het ingepakt en getransporteerd kunnen worden. Zorgproduct A moet in Groningen niet anders zijn dan in Maastricht, want anders dan weet de koper niet wat die koopt, kan de Consumentenbond als het ware niet in de verpakking kijken, en gaat de concurrentievlieger niet op. Dus: transparantie noodzaak. Op een manier die dus meetbaar en betrouwbaar is. Dus met cijfers, systemen, langs industriële lijnen opgezet. De logica van het zorgstelsel, concurrentie tussen zorgverzekeraars, maakt het ook waarschijnlijk dat de informatie over de kwaliteit van het product efficiënt opgehaald moet worden. Dus liever via een gedigitaliseerd bestand dan via een werkbezoek. Men zegt dat concurrentie de basis is van het zorgstelsel (de drie markten van afl. 1), maar tegelijk moet je dan de vraag stellen: waartoe? Ik bedoel, wat is mijn beloning als ik win van mijn buurman? Als je als criticus zegt dat je indruk is dat het om winst gaat, wordt je afgesnauwd met de opmerking dat de zorgverzekeraars geen winstoogmerk hebben, coöperaties zijn e.d. Als je er vervolgens wijst op de enorme winsten die ze geboekt hebben, reageert men door te zeggen dat ze wel moesten omdat er door Europa na de crisis zwaardere ‘solvabiliteitseisen’ aan bedrijven zoals verzekeraars zijn gesteld. Oftewel: banken, instellingen, en bedrijven moeten meer geld in kas houden om bestand te zijn tegen nieuwe koersvallen of tegenvallers in de economie. (Goed advies aangezien we met ons bezuinigingsbeleid waarschijnlijk in een Japans scenario van langdurig zeer matige groei terechtkomen.) Als je vervolgens zegt dat de zorgverzekeraars ruim 100% boven die eisen zitten, gaat men gewoon grommen omdat je je wantrouwend toont ten opzichte van hun goede bedoelingen. Dat is natuurlijk het probleem ook als je je beroept op een intentie (winstoogmerk): we moeten ze op hun blauwe ogen geloven.
Afijn, volgens mij is toch echt de voornaamste prikkel in het stelsel: meer geld. De grondideologie is dat ik beter ga werken als ik een hogere beloning daarmee in het vooruitzicht heb. Greed is good.

Laat nou net deze week een mooie studie zijn gepubliceerd waaruit blijkt dat dit principe in de zorg precies averechts werkt: niet alleen op kwaliteit, maar ook op kosten. Professionals die extrinsiek (dus op beloning) gemotiveerd zijn, leveren slechter en duurder werk af, dan professionals die intrinsiek (vanuit bijvoorbeeld professionele of persoonlijke deugden) gemotiveerd zijn. Beetje een onhippe opstelling dit natuurlijk. Voor je het weet valt er een Geen Stijl horde over je heen omdat je je als Gutmensch profileert, wat een narcisme! Ach ja. Ik heb toch echt genoeg collega’s meegemaakt, en ik maak ze nog elke dag mee (mijn verpleegkundig team bijvoorbeeld, shoutout!) die gewoon tegen een salaris van een fractie van de baas van de verzekeraars werk verrichten dat psychisch en lichamelijk behoorlijk belastend kan zijn, en die echt niet de hele dag lopen te pronken met hun morele superioriteit. Zijn ze veel te moe voor man.

Goed, de moraal van dit verhaal is, dat er een basissysteem staat, het zorgstelsel, dat inherent een aantal waarden vertegenwoordigt die, laten we zeggen, rechts van het midden zijn, dat dat niet verwonderlijk is, want zo heeft het Nederlandse publiek nou eenmaal gestemd de laatste 15 jaar, en dat die inherente waarden grotendeels logisch tot bepaalde gevolgen leiden. Voorlopig is die basis om politieke en economische redenen onaantastbaar.

Maar: dat wil niet zeggen dat er helemaal geen ruimte is, mits die ruimte maar op manieren benut wordt die enigszins stroken met de heersende ideologie, of tegemoetkomen aan politieke voorzienigheid. Oftewel: als u een aanpak in de zorg kunt voorstellen dat netto goedkoper is of dat belooft, dan krijgt u altijd ergens wel gehoor. Enter: de Nieuwe GGZ.

Maar die bewaren we voor de uitsmijter. Eerst gaan we de volgende keer maar eens praten over dat meest complexe terrein van Nederland: de zorgpolder.

~AR

Zo, tijd voor Tommy Cooper, waarom niet?

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s