Week van de Kwaliteit afl. 7: Mist in de Polder

De Agendaraad vergadert over het melkquotum.

Vandaag gaan we eens kijken hoe het toegaat in de Hollandse Zorgpolder, en dan vooral daar waar de GGZ-spelers rondscharrelen. Even recapituleren voor wie nu pas inschakelt: we hebben afgelopen week gezien dat het ondanks inspanningen over inmiddels meer dan 5 jaar en miljoenen euro’s nog steeds behelpen is met kwaliteit meten in de zorg, oa de GGZ. We hebben ook gezien dat meetbare kwaliteit een noodzakelijk onderdeel is van dit zorgstelsel, en dat die ook gekoppeld moet zijn aan een zorgproduct, dat in zichzelf ook herkenbaar en meetbaar moet zijn: het model is als een televisie of een blikje soep, dat gekeurd en geproefd wordt. Dit sjabloon levert flinke beperkingen op aan hoe ‘kwaliteit’ gehanteerd wordt. Zo moet het dus kwantificeerbaar zijn. Zolang als het zorgproduct in de vorm van een DBC gedefinieerd wordt, wordt kwaliteit gekoppeld aan stoornissen, waarmee die laatste dus ook een hoeksteenfunctie vervullen. Dit zijn maar een paar aspecten. We hebben gezien hoe ROM als dominante methode min of meer uit pragmatische overwegingen naar voren is gekomen, en dat er zowel wetenschappelijk als beroepsmatig nog steeds flinke bezwaren zijn tegen de verplichte toepassing daarvan binnen behandelingen en ten behoeve van benchmarking. Tenslotte kwam naar voren dat er aanwijsbare politieke en economische redenen aan te wijzen waarom het huidige stelsel, en deze manier van omgaan met kwaliteit, ondanks de vele bezwaren en problemen, vrijwel onaantastbaar is. Tegelijk zagen we kleine lichtpuntjes in het politiek gemotiveerde pragmatisme van de minister, wat gebleken is uit het aangaan van Bestuurlijke Akkoorden met ziekenhuizen en GGZ waarin afspraken over beperkte groei gemaakt zijn, een nogal centralistische move voor een liberaal. Topprioriteit voor de zorg is de kostengroei indammen, voorstellen die dit naderbij brengen zijn altijd welkom.

Volgens Marc van Ooijen kunnen we de zorg in Nederland het beste beschrijven als een ‘quasi-markt’, een markt met eigenaardigheden. Hij schrijft dat het zogenaamde ‘corporatisme‘  in Nederland sinds de Tweede Wereldoorlog zeer dominant is geweest: bij de ontwikkeling en uitvoering van overheidsbeleid is een belangrijke rol weggelegd voor vertegenwoordigende organen of instituties in de samenleving. Lange tijd vormgegeven door het verzuilde maatschappelijk middenveld. Het Polderoverleg, soms bewierookt, dan weer verguisd, is het icoon van het Nederlands corporatisme. Voor een Brit als ik is het even wennen aan dit fenomeen: bij ons stem je, er komt een Government en die gaat dan ook regeren, by Jove! In Nederland is er overleg voor en na, ook in de zorg. Men gaat aan tafel zitten met elkaar.

De afgelopen jaren heb ik als lid van de Ledenraad van de NVvP (Ned Ver van Psychiatrie, beroepsvereniging van de psychiaters) iets dichter bij de polder gezeten. Ik kan u vertellen dat de zin: ¨We moeten wel aan tafel blijven zitten¨ ongeveer even vaak voorbij kwam als ¨Mag ik de koffie?¨ Wie zitten er eigenlijk allemaal aan tafel bij dat polderoverleg in de ggz? Hier een lijstje spelers die betrokken waren bij de totstandkoming van de Toekomstagenda GGZ (zie eerdere blogs daarover):

NVvP: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (psychiaters).
LPGGZ: Landelijke Platform GGZ (cliënten- en familiekoepel in de ggz).
GGZ Nederland (brancheorganisatie voor instellingen in de ggz en verslavingszorg).
P3NL: De federatie van psychologen, psychotherapeuten en pedagogen P3NL is in april 2015 opgericht door 9 deelnemende verenigingen:
NIP: Nederlands Instituut van Psychologen; NVGzP: Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie en haar specialismen; NVO: Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen; NVRG: Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie; NVVS: Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie; VCgP: Vereniging voor Cliëntgerichte Psychotherapie; VEN: Vereniging EMDR Nederland; VGCt: Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie; VKJP: Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie.
LVVP: de Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten.
Ineen: vereniging gericht op versterking organisatie eerste lijn.
MeerGGZ: platform voor een aantal ondernemende instellingen in de ggz.
LHV: de Landelijke Huisartsenvereniging.

Mist u nog groepen? Bijvoorbeeld: maatschappelijk werkers (BPSW) en de vaktherapeuten (FVB). En Zorgverzekeraars Nederland natuurlijk. Speculerend zou ik zeggen dat de laatste groep elke schijn wil voorkomen dat ze zich inhoudelijk met het definiëren van kwaliteit willen bemoeien, en het nu echt uit het veld willen laten komen. Maar goed, dit is natuurlijk al een fors palet aan beroepsverenigingen en vertegenwoordigende platforms. Laten we dit gegeven eens combineren met een aantal andere feiten en stellingen:

  1. Kwaliteit is een normatief begrip dat alleen geconcretiseerd kan worden vanuit overleg tussen mensen. Oftewel: het is een consensusbegrip.
  2. Een groep mensen (beroepsgroep, zorginstelling, patiëntplatform) ziet graag de eigen waarden vertegenwoordigd in de uitwerking van ‘kwaliteit’.
  3. De uitwerking van ‘kwaliteit’ leent zich ook voor het bevorderen van de belangen van de eigen groep.
  4. De kans is groot dat de groep die onder 1. de meeste macht heeft, zijn normen en belangen het beste vertegenwoordigd zal zien bij de concretisering van ‘kwaliteit’.
  5. Wetenschap, met name empirisch onderzoek, kan zeer behulpzaam zijn bij het aanleveren van data over ‘goede uitkomsten’ van behandelingen, begeleiding, preventie e.d. ten dienste van uitwerken van ‘kwaliteit’
  6. Empirisch onderzoek zelf is ook ingebed in een normatief raamwerk over kwaliteit. Hoe wordt verbetering berekend? Verbetering op symptoomscores? Beter maatschappelijk functioneren? Klanttevredenheid? Oftewel: empirisch onderzoek is niet normvrij.

Om een voorbeeld te geven, als ik bijvoorbeeld te belangen van de psychiater wil verdedigen als ‘medisch specialist’ (geen raar voorbeeld want dit is juist hoe wij ons profileren en onderscheiden van overige ggz-beroepsgroepen), dan kunnen wij onze bemoeienis en autoriteit over (een deel van) het domein van de ggz legitimeren door te stellen dat dat domein bestaat uit medische aandoeningen, ziekten dus. Nog beter: hersenziekten. Want sexy (véél boeken!). Kort door de bocht gezegd: psychische aandoening = hersenziekte = medisch = de dokter is de deskundige = de dokter is de baas. Dan krijg je dus een psychiater die trots weer de witte jas aantrekt om zijn boekje met onzin over de geschiedenis van de psychiatrie te promoten, in een amechtige poging de reputatie van zijn beroepsgroep op te peppen. Zo theatraal zijn we natuurlijk niet in Nederland, maar we kunnen wel korzelig reageren als iemand het Schizofrenie-begrip waagt aan te vallen. Dit is maar één klein voorbeeldje, maar met al deze partijen in de polder die allemaal hun normen en belangen hebben, en daaronder nog eens wat deelbelangen, die her en der vergaderen, netwerken, mailen, wel of geen ALV hebben, ja, dan is er geen beginnen aan om te traceren welke belangen er nou precies voor hebben gezorgd dat uiteindelijk een bepaalde definitie van kwaliteit uitgerold is. Oftewel: als het om democratie gaat, is de polder nogal mistig.

 

Om een politiek voorbeeld te geven van de effecten van 2. en 3. heb ik de brief van de minister waarin het ‘Jaar van de Transparantie’ werd aangekondigd, van commentaar voorzien. Daarin is te zien hoe de minister een forse stempel drukt op de wijze waarop kwaliteit in de ggz moet worden uitgewerkt. Het verband met haar politieke visie en de daarin verscholen waarden komt daarin ook even aan de orde en is terug te vinden in afl. 6.

Brief van Edith NB om het commentaar te lezen moet u deze eerst downloaden.

Kort gezegd heeft de minister bepaald dat kwaliteit in de ggz via ROM gemeten moet worden, dat het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling zorgstandaarden moeten opstellen, en dat kwaliteit ook bewaakt wordt via het zogenaamde ‘kwaliteitsstatuut‘ dat elke instelling moet gaan bezitten (staat onder andere in welke professionals waarvoor ingezet worden bijv., men wil daarmee Europsyche-toestanden voorkomen, lees daar alles over in dit fraaie rapport van de commissie Meurs).
Dit betekent dus, dat we voor de uitwerking van kwaliteit moeten kijken naar wat er in de ROM gemeten wordt, hoe de zorgstandaarden bij het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling eruit zien, en wie welke zaken mag behandelen op basis van de verdeling afgesproken rond het regiebehandelaarschap. Ik hoeft denk ik niet uit te leggen dat er een flinke belangenstrijd bestaat wat betreft dat laatste, dat gaat immers over hoe de koek van de totale behandelvraag verdeeld wordt tussen die flinke lijst zorgaanbieders. Maar dat is een ander verhaal.

Wie meer wil weten over ROM, kan terecht bij de Stichting Benchmark GGZ. Als u daar op kijkt dan ziet u ‘cliëntervaringsindicatoren’, ‘effectiviteitsindicatoren’ en ‘veiligheidsindicatoren’. Op het eerste gezicht geen gekke dingen om te meten, zou je zeggen. Ik heb in afl. 5 al verwezen naar de kritiek op benchmarken via ROM vanwege problemen met de methodologie. Hier de respons van leden van de  Wetenschappelijke Raad van de Stichting Benchmark GGZ. Ziehier een afgewogen commentaar van Roel Verheul en hier nog een van Philippe Delespaul. Van Os cs. maken er geen geheim van nog steeds geen licht aan de horizon te zien van ROM als middel om te kunnen gaan benchmarken, en presenteren deze maand een alternatief in de vorm van de Nieuwe GGZ, waarover meer in een volgend feuilleton: de Week van de Nieuwe GGZ.

Ik heb nog even rondgezocht, maar ik heb niet kunnen lezen dat die fundamentele kritiek op benchmarking via ROM opgelost is. De minister negeert dit en stelt het verplicht. Het is dan ook primair haar verantwoordelijkheid dat dit zo gebeurt, omdat zij de regels van het speelveld bepaalt. Over de ontwikkelingen van het Kwaliteitsnetwerk kan ik nu nog niet heel veel zeggen, maar wel dat er meer dan 40 zorgstandaarden zijn en ik niet de enige ben die zich afvraagt hoe dit nu zonder bureaucratische tsunami ingevoerd gaat worden.

Waarmee ik dus kom tot mijn belangrijkste conclusie voor de actualiteit:

Het definiëren en operationaliseren van ‘kwaliteit’ in de ggz is een nexus van politieke, professionele, en burgerbelangen waarbij sociopolitieke normen en belangen vooralsnog domineren boven wetenschappelijke normen.

Nu lijkt het erop dat ik kritiek lever op het poldermodel, vanwege die mist en dat schimmige achterkamertjesonderhandelgebeuren. Maar laten we niet naïef zijn en doen alsof er in andere landen geen achterkamertjes zijn. Het echte verschil met GB bijvoorbeeld is dat bij de Britten de satire beter is. Het is misschien niet eenvoudig in de mistige polder de weg te vinden, maar het is ook weer niet onmogelijk. En heb je een uitstekend idee waar je mensen warm voor kunt maken, dan is er echt wel wat mogelijk, zo blijkt uit de ontwikkelingen rond de Nieuwe GGZ. In je eentje zal je dat niet lukken, dat blijkt wel uit het voorgaande, maar groepen gelijkgezinden, het liefst een gemêleerd gezelschap dat uit aanbieders, ontvangers en instellingen bestaat, kunnen echt wel iets voor elkaar krijgen. De polder kent enige dynamiek. Als het maar niks kost. En dat is dan weer zo Hollands als het maar zijn kan. Zo belanden we dan aan bij de hoopvolle tijden van o.a. Hart voor de GGZ, De Nieuwe GGZ, en Herstel voor iedereen. Is lente in de lucht?

~AR

 

 

 

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s