De kwaliteitsslag – deel 1

Voor wie geen tijd en zin heeft om alle blogjes, opinieartikelen en vileine tweets te lezen over de ROM-discussie heb ik bedacht om een overzicht geven. Ik heb net als veel anderen mijn handtekening gezet onder de petitie stop ROM als benchmark. Inmiddels is dit een paar maanden geleden en is er het nodige gebeurd, waarbij er ook her en der wat retoriek wordt ingezet. Hoort er allemaal bij, maar hieronder zal ik proberen een zo neutraal mogelijke opsomming te geven. Omdat ik nogal eens te horen heb gekregen dat ik lang en ingewikkeld schrijf, ga ik het nu eens anders proberen. Benieuwd of het lukt! Het wordt wel een verhaal met meerdere afleveringen. Het is vooral ook bedoeld voor mensen die nog niet heel diep in de materie gedoken zijn. Feedback zoals gebruikelijk welkom.

Wie een wat uitvoerigere inleiding in de materie wil verkrijgen, verwijs ik naar mijn blogserie ‘De Week van de Kwaliteit’, dat hier begint. Daar vindt u de prehistorie van ROM in de ggz.

Eerst in het kort de aanloop, de situatie rond januari 2017: binnen de ggz was al in eerdere bestuurlijke akkoorden (afspraken die om de zoveel jaar tussen instellingen, beroepsverenigingen, patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars en overheid allemaal met de ggz verbonden worden gemaakt, een soort polder-regeerakkoord voor de ggz) ingezet op het verbeteren van de ‘kwaliteitstransparantie’, oftewel, het als zorgaanbieder de kwaliteit van je behandeling tonen. Daarvóór was er al een politieke keuze gemaakt, in polderoverleg, om voor dat doel in de ggz Routine Outcome Monitoring (ROM) te gebruiken. ROM betekent letterlijk het routineus in de gaten houden van de uitkomst, en dat kan dus in principe voor elke handeling dat een uitkomst heeft. Als ik bijvoorbeeld drie keer per week 5 km ren, en ik hou mijn tijd bij, dan kan ik zien hoe ik presteer. Als ik vervolgens mijn tijd over de 5 km ga vergelijken met de buurman, dan kunnen we zien wie beter presteert, althans: wie het snelst is. We hebben dan snelheid als indicator gesteld, dat zien we dan als ‘kwaliteit’, en die vergelijking heet dan nu in de zorg benchmarking. Een benchmark is Engels voor een ijkpunt, daarmee wordt benadrukt dat je dus een goed vergelijking wil maken. Het is dus belangrijk om ook goed te vergelijken. Als ik 5 min. langzamer loop dan mijn buurman, maar dat doe met een rugzak met 2 kilo aardappelen op mijn rug, dan zeggen we: hee, dat is geen eerlijke vergelijking. Er is dan geen sprake van valide benchmarking.

Kwaliteit inzichtelijk maken en kwaliteit vergelijken werden om verschillende redenen belangrijk gevonden. Ten eerste was er een toenemende wens, over de hele zorg, om op basis van bewijs, in plaats van op basis van ‘professionele autoriteit’ of iets dergelijks, de zorg te organiseren. Dat heeft met diverse historische, politieke en economische redenen te maken, en is een ontwikkeling dat je niet alleen in de zorg ziet, maar op allerlei andere terreinen. Daar kun je hele discussies over voeren, maar doen we nu even niet. Ten tweede, is kwaliteitstransparantie een noodzakelijk hoeksteen van het marktgedreven zorgstelsel, waarbij zowel patiënten als zorgverzekeraars als kritische consumenten naar hun zorg moeten kijken, en het concurrentiebeginsel zou moeten leiden tot betere kwaliteit voor lagere prijs. Ook daar is van alles op af te dingen, en dat heb ik elders uitvoerig gedaan, maar gaan we hier ook niet doen. Een derde, meer sociologische reden, waarom juist in de ggz openheid over kwaliteit werd gewenst, was dat de ggz fundamenteel als minder grijpbaar werd gezien, zowel in zijn aard (wat ís een psychiatrische aandoening nou eigenlijk?), als in zijn oorzaken (zijn psychiatrische aandoeningen geestelijk, lichamelijk, beide? Hoe kunnen we ze nou aantonen?), als in de wijze van behandelen (wat doen psychiaters en therapeuten eigenlijk?), als in de resultaten (hoe sterk is eigenlijk het bewijs dat de behandelingen in de ggz effectief zijn? En wordt er wel ‘evidence-based’ gewerkt?). Een vierde reden, meer specifiek voor ‘de cliëntenbeweging’ in de ggz (waar ik ook belangenverenigingen van familie en netwerk onder schaar), is dat de ggz veel meer dan andere geneeskundige vakken te maken heeft met problematiek rond de machtsrelaties tussen behandelaars/instellingen en cliënten/familie. Veel meer vindt u hierover in de prachtige Canon van de Cliëntenbeweging ggz nl . Meer duidelijkheid over beloop en kwaliteit geeft ook meer grip op die relatie, die altijd een machtsrelatie is. Dat is elke relatie natuurlijk, maar de psychiatrische relatie is historisch en actueel meer beladen. Meer weten? Bezoek het Dolhuys. Er zullen vast nog meer redenen te bedenken zijn rond kwaliteit, maar ik hou het even hierbij.

 

Toen het project begon om zorgresultaten te verzamelen, ging dat nogal moeizaam. Er kwamen onvoldoende gegevens boven tafel, en daarbij bleek ook, dat verschillende instellingen verschillende vragenlijsten gebruikten om hun resultaten te meten. Dan kun je dus niet benchmarken. Vanuit die optiek was het logisch om het hele benchmark-gebeuren bij één instelling te beleggen, dat werd de Stichting Benchmark GGZ (SBG). Ziehier. In de bestuurlijke akkoorden werd vervolgens afgesproken dat iedereen zou gaan ROM’men en de data naar SBG zou aanleveren zodat het benchmarken op gang zou kunnen komen. Een middel daartoe was een financiële prikkel van de zorgverzekeraars: die stelden een eis van 70% aanlevering van ROM data als voorwaarde voor betaling van hun vergoeding. Oftewel: de instelling/behandelaar moest ervoor zorgen dat van minimaal 70% van de patiënten de ROM-gegevens (dus op zijn minst een voormeting en een nameting) werden aangeleverd bij SBG. Overal in het land gingen mensen hier dus mee aan de slag, en daarvoor moest natuurlijk het nodige aan ontwikkeling van vragenlijsten, meetinstrumenten maar ook software en ondersteuning gedaan worden. Hoeveel dat allemaal gekost heeft? Geen idee. Niemand die dat precies bijgehouden heeft. Je kunt die gegevens over de behandeling namelijk op verschillende manieren verzamelen. Je kunt het als behandelaar zelf natuurlijk aan je patiënt vragen, maar je kunt bijvoorbeeld ook de patiënt bij aanmelding naar een website sturen waar die zelf een vragenlijst moet invullen. In grotere instellingen wordt een aantal medewerkers specifiek aangesteld om ROM te verzamelen, de data te versturen naar SBG, en ook de resultaten overzichtelijk te maken voor behandelaren en het instituut. Volgens mij heeft niemand bijgehouden hoeveel dit allemaal kost. Waarom dat belangrijk is? Daar komen we nog op, maar een tipje van de sluier licht ik alvast op met een artikel uit 2012, dat wat roet in het eten gooide van het SBG project, namelijk het artikel “ROM: gedragsnorm of dwangmaatregel?”, hier te lezen. In dit artikel maakten een aantal hoogleraren psychiatrie (en dat is tamelijk uitzonderlijk) gezamenlijk bezwaar tegen de gang van zaken waarbij ROM als benchmark gebruikt zou gaan worden. Wat ze, kort gezegd, zeiden, was dat er meerdere redenen waren om te bedenken dat die vergelijking volgens de stand van zaken toen, geen eerlijke vergelijking zou zijn, omdat, om in de beeldspraak te blijven van die lopers, er niet alleen sprake was van rugzakken en aardappels, maar ook van verschillende horloges die niet goed geijkt waren om de tijd op te nemen, en ook, dat het de vraag was of snelheid nou de belangrijkste uitkomstmaat was: sommige mensen waren meer geïnteresseerd in hoe soepel de loper liep, of dat hij met minste blessures binnenkwam, of dat hij de mooiste foto’s onderweg nam. In termen van benchmarking: werd wel de juiste indicator voor kwaliteit gebruikt?

Daar zit trouwens een weerbarstig probleem, namelijk dat als je op landelijk niveau wil gaan vergelijken, dan moet je een maat zoeken die overal in het land geldig is. Zou je voor een loper zeggen: afstand gedeeld door tijd, dan zullen mensen zeggen: hee, maar dat is niet eerlijk, want de lopers in Limburg moeten heuvel op, heuvel af! Dan moet je dus gaan corrigeren voor de helling, of je moet gaan zeggen: we vergelijken alleen over de vlakke stukken. Dat kan. Alleen mis je dan dus wel de vergelijking van lopers die alleen over heuvels lopen. En als je een al te algemene maat neemt, zoals bijvoorbeeld de gemiddelde snelheid over een vlak traject van 1 km (want die lopen bijna alle lopers), dan zegt dat weer te weinig over de individuele lopers, waarvan sommige sprinters zijn, andere marathonlopers, en alles ertussenin. Dit is dus een spanningsveld: hoe meer mensen je hebt om mee te vergelijken, hoe makkelijker het is om geldige (wetenschappelijke) uitspraken te doen, maar het nadeel is weer dat die uitspraken over zaken zullen gaan die dan minder te maken hebben met jouw specifieke situatie. Met dit soort problemen is men dus al een tijdje bezig bij SBG. Het artikel van de hoogleraren had overigens geen effect op de voortgang van het project, voor zover ik heb kunnen nagaan (ik hou me aanbevolen). Het werd in diverse geledingen besproken, de problemen werden erkend, en men nam zich voor vooral goed verder te gaan ontwikkelen om de problemen zoveel mogelijk op te lossen.

En ondertussen peilt de overheid met enige regelmaat hoe de voortgang hierin is. Het meest recent gebeurde dat via een rapport van de Algemene Rekenkamer, getiteld: “Bekostiging van de curatieve geestelijke gezondheidszorg.”

Toen begon het gedonder.

Wordt vervolgd!

~AR

Advertenties

9 thoughts on “De kwaliteitsslag – deel 1

  1. mvhintum schreef:

    Alan! Hier ben ik heel erg blij mee, want ik heb het idd niet goed gevolgd terwijl ik wel graag wil weten hoe het nou precies zit. Veel dank dus, ik zie nu al uit naar de volgene aflevering! J
    Alle hartelijks,
    Malou van Hintum

  2. Frits Dorleijn schreef:

    Beste Alan,
    ‘Tuurlijk gelezen, mooi overzicht, in de trant van ‘In den beginne..’ Met leuke cliffhanger: ‘Toen begon het gedonder…’. Bijbelse wortels? 🙂
    Met vriendelijke groet, Frits Dorleijn

  3. Ronald Mann schreef:

    Beste Alan, bedankt voor je eloquente bijdrage aan de ROM discussie. Er is inmiddels veel over gezegd in alle toonaarden. Ik denk dat de realistische en voorlopige conclusie moet zijn; ‘ROM is here to stay’. Het afschaffen van geloof is immers ook nooit zo’n verrijkende activiteit gebleken.
    Als we de zucht naar ROM kunnen verinnerlijken en transformeren naar een vraag aan onszelf als behandelaar en onze sector; ‘welke fundamentele verbeteringen/innovaties kunnen jullie ontwikkelen zodat jullie klanten en de maatschappij in bredere zin betere en meer zorg voor minder geld ontvangen’?, dan zou er wel eens meer positieve energie vrij kunnen komen. Hartelijke groet, Ronald Mann

    • Beste Ronald, heel fijn weer van je te horen, en eens met je perspectief. Dit is ook een poging om wat stappen in die richting te zetten. Daar is wel wat opruimwerk voor nodig, veel braakliggend debat debris.
      Hartelijke groet, Alan

  4. Een heel helder artikel. Nuttig ook. Maar bij mij blijft die ene vraag knagen: “Wat is een psychiatrische aandoening nu eigenlijk?” Ik heb me daar de afgelopen jaren in verdiept en wat ik las stemde me niet vrolijk. De psychiatrie is geen wetenschap, omdat de psychiatrie zich niet wetenschappelijk gedraagt. (Ik kan me beroepen op een plank vol literatuur om die stelling te ondersteunen.) Evidence based behandelen is onder deze omstandigheden niet meer dan een vrome wens. Daarom denk ik dat de invoering van de ROM een uitstekend voorbeeld is van een hardloper die probeert te rennen voor hij zijn waterhoofdje zelfs maar kan optillen.
    Het stellen van zoveel uiterst persoonlijke vragen aan mensen met problemen zou alleen op basis van informed consent mogen, vind ik. Daarvoor zou jouw serie artikelen weleens een goede basis kunnen worden.
    En laten we niet vergeten dat de gegevens niet afdoende worden geanonimiseerd en niet veilig worden bewaard. Ook in dat opzicht rent de hulpverlening zichzelf voorbij, ten koste van de cliënten.
    Het is nog wat vroeg, maar ik durf nu al te veronderstellen dat al dat geld beter had kunnen worden besteed!

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s