De kwaliteitsslag – deel 2

Eind januari 2017 werd het rapport “Bekostiging van de curatieve geestelijke gezondheidszorg” van de Algemene Rekenkamer (AR) aan de Tweede Kamer aangeboden.

Rapport-Bekosting-van-de-curatieve-geestelijke-gezondheidszorg

De Algemene Rekenkamer is een overheidsorgaan, een zogenaamde ‘Hoog College van Staat’ (ziehier) en dus onafhankelijk van de regering. De Algemene Rekenkamer controleert of het Rijk geld uitgeeft en beleid uitvoert zoals het de bedoeling was. De AR doet geen politieke uitspraken, maar controleert of een wet functioneert zoals deze is bedoeld. Het is dus heel logisch dat de AR ook het functioneren van het zorgstelsel onderzoekt, zeker als je weet dat een groot deel van de zorg sinds ca. 2006 gestoeld is op het principe van de ‘gereguleerde markt’. Daar heb ik héél wat blogjes aan gewijd (deze is goed te pruimen vind ik zelf), maar het wordt in het rapport in de inleiding ook kort uitgelegd. Het komt er in elk geval op neer, dat aan een aantal randvoorwaarden moet worden voldaan, wil een markt goed functioneren. Daarbij moet je natuurlijk wel bedenken, dat je eerst moet nadenken over wat ‘goed functioneren’ is. Beste kwaliteit van zorg? Beste kwaliteit/prijs verhouding? Meeste keuzevrijheid? Een heel ingewikkelde zaak, en een aardig rapport hierover is ‘De zorgstelselcompetitie’ van de RVS. Er zijn veel (semi-)overheidsinstituten die over het functioneren van het zorgstelsel publiceren, dus wat is nou de insteek van de AR? Welnu, de aanleiding voor het onderzoek zijn de problemen met de ‘jaarverantwoording’ in de ggz. Waar het op neerkomt is de oer-Hollandse vraag: worden onze centjes wel goed besteed? Dat komt jaarlijks allemaal samen op de derde woensdag in mei (dus over twee weekjes weer beste kijkbuiskinderen!), de Verantwoordingsdag, ook wel Woensdag Gehaktdag geheten. Op deze pagina vindt u een overzicht van de problemen in de ggz, die o.a. samenhangen met beleidswijzigingen en de daaruit voortvloeiende complexiteit van de verantwoording. En om een indruk te krijgen van hoe zorgverzekeraars naar deze zaken kijken, lees hier een commentaar van de directeur Zorg van Zorgverzekeraars Nederland. Daar wordt onder andere over ‘praktijkvariatie’ gesproken. Komen we nog op. Maar het punt is dat de AR in dit rapport naar aanleiding van de telkens terugkerende problemen met de jaarverantwoording het functioneren van het zorgstelsel, althans het deel dat vanuit de Zorgverzekeringswet wordt bekostigd, in breder perspectief te beoordelen. Best interessant dus voor wie in die sector werkt of er zorg ontvangt.

Hier het bekende schemaatje van de Zorgverzekeringswet. Het rapport focust dus op de Zorginkoopmarkt. Dat betekent dus dat hoe gedegen ook, dit rapport in feite maar één derde van dit schema onder de loep neemt.

Zorgstelsel

Op pagina 10 van het rapport is te lezen wat de bedoeling is met de zorg: het moet naar een systeem toe van ‘prestatiebekostiging’, oftewel betaling aan zorgaanbieders naargelang ze inhoudelijk beter presteren. Dan moet je dus goed zicht hebben op kwaliteit natuurlijk. En dat betekent weer dat je het met elkaar eens moet zijn over wat kwaliteit is. Makkelijker gezegd dan gedaan, maar dat komt dan weer terug in die polderakkoorden waar we het de vorige keer over hebben gehad, de bestuurlijke akkoorden. Daarin is dus afgesproken dat de hoekstenen voor die prestatiebekostiging zullen bestaan uit de ontwikkeling van zorgstandaarden (en dan zal er dus ook een bepaalde controle moeten zijn op het werken volgens de standaard) en de koppeling aan effectiviteitsmetingen. En bij dat laatste zit dus het bruggetje naar ROM, want ROM, zagen we de vorige keer, is dus de aanpak die uitgekozen is om de effectiviteit van behandelingen in de ggz te meten.

 

Op pag. 13 van het rapport gaat de AR in op randvoorwaarden voor de Zorginkoopmarkt:

  1. Zorgverzekeraars moeten voldoende financieel risico dragen bij de zorginkoop.
  2. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten ruimte hebben om te kunnen onderhandelen.
  3. Zorgverzekeraars hebben informatie nodig om prestaties van zorgaanbieders te kunnen vergelijken.

De conclusies in het AR rapport:
1. De zorgverzekeraars zijn sinds 2012 steeds meer financieel risico gaan dragen bij de inkoop van zorg in de curatieve ggz.
2. De ruimte om te onderhandelen is toegenomen, maar wordt nog beperkt gebruikt. In de praktijk wordt bijna 95% van de zorguitgaven gedaan volgens een contract met een financieel plafond. Dit betekent dat er vooraf geen prijs per afgeronde behandeling is afgesproken, maar een maximumbedrag tot waar de declaraties van de zorgaanbieders worden vergoed.
3. Er is door de invoering van de dbc-productstructuur in de specialistische ggz veel meer informatie beschikbaar gekomen over de curatieve ggz: zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben afspraken gemaakt over kwaliteitsindicatoren en hierbij vastgelegd dat deze indicatoren worden vastgesteld met de Routine Outcome Monitoring. ROM is de methodiek waarmee in de ggz regelmatig metingen gedaan worden van de toestand van de patiënt. Echter, de informatie die met ROM wordt verkregen, heeft beperkingen en is van onvoldoende kwaliteit om te dienen als sturingsinformatie bij de zorginkoop.

In de toelichting hierop schrijft de AR wat velen in de ggz wel weten, namelijk dat het stelsel op dit moment niet functioneert zoals beoogd, maar als een verkapt budgetteringsstelsel:

“In de praktijk blijkt dat zorgverzekeraars niet kunnen inkopen op prijs en kwaliteit, omdat zij onvoldoende informatie hebben, bijvoorbeeld over de kwaliteit van de zorg. In plaats daarvan onderhandelen zorgverzekeraars met zorgaanbieders over de hoogte van financiële plafonds tot waar de declaraties van de zorgaanbieders worden vergoed. Op deze manier zorgen de zorgverzekeraars ervoor dat op macroniveau de uitgaven aan curatieve ggz worden beheerst.”

Het is een situatie dat veel financiële onzekerheid geeft bij zorgaanbieders, en de patiënt niet de beoogde ‘marktmacht’ geeft om te kunnen kiezen voor kwaliteit (ik sla hier dus mijn eigen kritiek op diverse onderliggende aannames over). Dus dan wordt punt 3. heel belangrijk.

Daar komt de crux waar het hier om gaat, de ROM. De keuze om die te gebruiken als maat voor kwaliteit is gemaakt in 2010 in een akkoord tussen GGZ Nederland, de brancheorganisatie van de grote ggz-instellingen, en Zorgverzekeraars Nederland. Opvallend dus in dit verhaal is het detail dat dit niet een breed polderakkoord was. Hier het akkoord, waarin we een aantal politieke coryfeeën tegenkomen. Hiermee, zo schrijft het AR, is er één taal voor het meten van kwaliteit gekomen. Nu zullen we in een volgende blog gaan zien, dat dit aspect voor- en nadelen heeft. Maar hier is het belangrijk om te laten zien, dat ROM vanuit dit akkoord drie doelen moest dienen: het verloop van de individuele behandeling nagaan, benchmarking (zie deel 1) op gemiddelde behandeluitkomst, en benchmarkinformatie beschikbaar stellen ten behoeve van de zorginkoop.

 

ROM 3 doelen

Je zou bij het eerste kunnen zeggen: daar is de ROM er vooral voor de behandelaar en de patiënt, bij de tweede: dat is iets voor vergelijking tussen behandelaars en tussen instellingen bijvoorbeeld, om te kijken wat je zou kunnen verbeteren, en het laatste is informatie voor de partijen (zorgaanbieders en zorgverzekeraars) aan de onderhandelingstafel, waar men dus al tijden staat te trappelen om op kwaliteit te kunnen gaan onderhandelen. Maar de AR heeft bedenkingen bij de kwaliteit van de informatie voor deze doelen (pag. 20 e.v.).

Meer hierover de volgende keer, als we naar de kritiek gaan kijken op de ROM-praktijk, de start van de petitie en de eerste reacties. Tot dan!

~AR

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s