De Kwaliteitsslag – deel 4

In de vorige afleveringen zijn we ingegaan op de ontwikkeling en het belang van ROM in de ggz, en zijn we dieper ingegaan op het rapport van de Algemene Rekenkamer over hoe ROM in de afgelopen jaren functioneert.

Een belangrijk onderscheid, dat in het rapport gemaakt wordt, halen we nog eens aan, namelijk de doelen die ROM recent gediend heeft:

Vlnr gaat het hier om ROM-k (klinisch), Rom-i (institutioneel benchmarken) en ROM-z (benchmarking tbv zorginkoop)

Kort na het verschijnen van het rapport startte een gemêleerde groep betrokkenen in de ggz (psychiaters, psychologen, ervaringsdeskundigen, verpleegkundigen) een petitie
“Stop Benchmark met ROM” (SBMR), met de volgende tekst:

Routine Outcome Monitoring (ROM) is het regelmatig invullen van vragenlijsten, bedoeld ter ondersteuning van de behandeling.
Al in 2012 werd door onder meer alle acht kernhoogleraren psychiatrie gewaarschuwd voor grootschalige invoering van deze ROM om de kwaliteit van behandelingen te vergelijken. Daarvoor is het totaal ongeschikt. Dit is nog weer eens bevestigd door een onafhankelijk rapport van de rekenkamer van 26 januari 2017.
Helaas is hier niet naar geluisterd. Het is nu zelfs een wettelijke verplichting en zorgverzekeraars geven boetes als er onvoldoende ROM-gegevens worden aangeleverd. Het verkrijgen en verwerken van al die gegevens kost naar schatting 30 miljoen per jaar.
ROM was oorspronkelijk bedoeld voor het verbeteren van de individuele behandeling. Dit gebruik is verdrongen door het moeten leveren van ROM-gegevens aan de stichting benchmark GGZ. Privacygevoelige informatie wordt op grote schaal verstrekt zonder toestemming van de patiënt voor iets waar hij niets aan heeft.
Natuurlijk zijn we voor het meten van de kwaliteit. We zijn alleen tegen een verkeerde manier om de kwaliteit te meten. ROM is dáárvoor niet geschikt.
Door de petitie te ondertekenen geef je aan een eind te willen aan deze geldverslindende, zinloze en bureaucratische praktijk.”

Hier de site.

Disclaimer: Ik ondertekende deze petitie, omdat ik overtuigd was door de combinatie van de reeds genoemde kritiek van de hoogleraren, de inhoud van het rapport zelf, en het m.i. ontbreken van een perspectief ter verbetering.

Uit bovenstaande tekst blijkt dat de petitie zich vooral richt op ROM-z, waarbij ook kritiek op ROM-i geleverd wordt, terwijl ROM-k onderschreven wordt. Men stelt dat omdat de nadruk zo ligt op ROM-i en ROM-z, ROM-k bedreigd wordt. Daarnaast zijn er zorgen mbt informed consent en privacy, een punt dat niet een aandachtspunt was van het AR-rapport. Het bovengenoemde onderscheid is voor de discussie cruciaal, wat ook zal blijken uit de reacties, waarbij de petitie nogal eens als een afwijzing van alledrie de vormen van ROM geportretteerd is. Dat de site van de petitie oorspronkelijk stoprom.com heette, schiep wat dat betreft onduidelijkheid. Inmiddels is de site omgedoopt tot stopbenchmark.com.
Binnen anderhalve week werd deze petitie meer dan 4000 keer ondertekend: ziehier. De petitie werd tevens door een reeks hoogleraren gesteund, patiëntenorganisaties, beroepsverenigingen, en privacy-waakhonden. Zie hier.

Een eerste reactie vanuit de SBG (Stichting Benchmark GGz) is te lezen bij zorgvisie. Hier de tekst:

‘De SBG laat weten het iets genuanceerder te zien. “De gedachte was: de zorgkosten rijzen de pan uit, we moeten iets doen om dat tegen te gaan en daarvoor is er meer transparantie nodig wat betreft de kosten. Hoeveel kost een behandeling? Hoeveel levert hij op? Dat speelt natuurlijk niet alleen in de ggz, maar ook bij andere branches in de zorg. De Algemene Rekenkamer richtte zich in het rapport vooral op de inzet van Rom-gegevens bij de uitkomstenbekostiging. Dus dat instellingen die betere kwaliteit leveren of hun kwaliteit hebben verbeterd meer geld krijgen. Maar zover zijn we nog niet; dit stond altijd al gepland voor na 2020’, zegt algemeen directeur Maarten Erenstein. Volgens hem kan Rom, mits het goed wordt toegepast, juist helpen om de kwaliteit te verbeteren. Hij denkt dat er vooral meer transparantie in de ggz kan komen door de Rom-gegevens, een punt dat ook terugkomt in de Agenda Gepast Gebruik en Transparantie die de ggz zelf opstelt. ‘Er zijn genoeg voorbeelden van instellingen die dankzij Rom aan hun kwaliteit zijn gaan werken. Zo is er een grote instelling die uit de Rom-gegevens opmaakte dat ze niet goed scoorden op de depressiebehandeling. De bestuurder is toen met een instelling gaan praten die op dit gebied juist wel goed scoorde en heeft aan de hand daarvan dingen veranderd.”‘

Korte analyse: allereerst wordt in de inleiding gesuggereerd dat er een (relatief) gebrek aan nuance te vinden is in de argumentatie van de petitie. Dit wordt echter niet gespecificeerd. Vervolgens wordt het schrikbeeld van onbeheersbare zorgkosten opgeworpen, en gekoppeld aan transparantie over kosten, en gekoppeld aan een prijs-kwaliteit beeld. Dit argument treft geen doel, immers, op dit punt bestaat geen verschil met wat in de petitie geschreven werd. Het tweede argument is het bezwaar tegen ROM-z. Het tegenargument is: zover zijn we nog niet. M.a.w. waartegen maakt de petitie eigenlijk bezwaar? SBMR reageerde hierop dat er praktijkvoorbeelden zijn waarin dit wél al gebeurt. Daarnaast is dit niet een antwoord op de inhoudelijk-methodologische kritiek dat ook in het rapport staat, en vraagt om een perspectief, terwijl er nu al wel een flinke investering in tijd en geld is gedaan met dit doel (men zou kunnen zeggen: wat is de prijs-kwaliteit verhouding van de investering in ROM?). Transparantie wordt als inherente waarde gepresenteerd, en dus ook aan ROM gekoppeld. Opnieuw een argument zonder doel, want SBMR betwist dus juist dat ROM transparantie oplevert. Dit simpelweg stellen is geen argument. Tenslotte wordt verwezen naar voorbeelden van ROM-i. Hier wordt gesteld dat instellingen dankzij ROM aan hun kwaliteit zijn gaan werken. Dit zal vast zo zijn, de vraag is of dit zonder ROM niet ook had gekund, met een ander instrument of set instrumenten. Een tweede vraag is of de vergelijking die gemaakt is wel valide is geweest. Hoe weten we eigenlijk of de veranderingen die kennelijk zijn doorgevoerd, ten goede zijn geweest, als de validiteit van de maten betwist wordt?

Ook Zorgverzekeraars Nederland reageerde snel (31-1-2017): hier

Nieuwe argumenten: het rapport doet geen recht aan inspanningen van betrokken partijen. Dit is meer een teken van adhesie dan een argument, maar wel relevant, zeker waar Kwaliteitsstatuut en (komende) zorgstandaarden genoemd worden. Hoe verhouden die zich eigenlijk tot ROM-i en ROM-z? We weten het nog niet.
Daarna spreekt ZN SBG kennelijk tegen: benchmarken kan wel, zij het niet op individueel maar op populatieniveau. Helaas geen onderbouwing of referentie hiervoor. In een volgende aflevering zullen we daarop ingaan. De eerste experimenten gaan binnenkort kennelijk van start. ZN maakt een onderscheid tussen individu en populatie dat in het rapport niet wordt gemaakt, en de meeste methodologische bezwaren (zie afl. 3) zijn onafhankelijk hiervan. Dit roept dus vragen op, tegelijk wordt het argument van SBG mbt de actualiteit van het bezwaar onderuit gehaald. Tenslotte is de opmerking mbt het huidige bekostigingssysteem opvallend, namelijk dat deze ‘onvoldoende werkt’; voor ondergetekende een klein ‘I told you so’-momentje, maar net als alle mensen die nu gelijk krijgen met alle waarschuwingen over de overheveling van de jeugdzorg en jeugd-ggz naar de gemeenten, levert dit gelijk krijgen mij nul tevredenheid op. Een herhaling in de argumentatie is overigens dat ROM functioneert als ‘begin van een gesprek’.

Na SNG en de verzekeraars, eerst het woord aan patiëntvertegenwoordigers, als eerste de LPGGZ (inmiddels MIND-LPGGZ), de koepel van, voor en door cliënten- en familieorganisaties in de ggz: ziehier

Allereerst wordt kritiek geleverd op de titel ‘stoprom’ als populistisch. Wanneer dit label inderdaad voor de inhoud wordt gehouden, is dit een steekhoudend argument. SBMR heeft zich dit aangetrokken en mede daarom ook de site aangepast. Maar wie even verder leest, weet dat SBMR niet ROM als geheel overboord wil gooien, zoals ‘het kind met de badwater weggooien’ suggereert. Ook dit is een terugkerend argument: als je bezwaar hebt tegen ROM-z (en tegen bepaalde vormen van ROM-i), dan betekent dat, dat ROM-k óók in gevaar komt. Dit argument is ook afhankelijk van de context, want gezien de drie doelen van ROM, is het de vraag of er nu sprake is van een soort koppelverkoop: je doet of alledrie wel, of alledrie niet. Wat was nou de situatie in jan 2017? Als het gaat om afspraken en verplichtingen, lag de nadruk op aanleveren aan SBG (en in tweede instantie, ook aanleveren tbv de voorgenomen keuzewebsite voor patiënten en familie). Zie ook de Agenda voor gepast gebruik, het actuele zorgbrede akkoord voor de ggz. Tegelijk is er in de agenda wel degelijk oog voor de prioriteit van ROM-k: “ROM moet worden doorontwikkeld met toevoeging van alle aspecten van positieve gezondheid en herstel en primair tot doel hebben de behandeling te ondersteunen.” Ik denk dat helder is dat de financiële prikkels en de beleidsafspraken tot nu toe gericht zijn op aanlevering, en dus op ROM-b/z.

MIND herhaalt de behoefte aan transparantie, en wie de geschiedenis kent van de cliëntenbeweging in Nederland weet dat zij het grootste recht van spreken hebben wat dat betreft. Ze onderstrepen het belang en het nut van ROM-k. Tenslotte betreuren ze de ervaring van in elk geval een deel van professionals om ROM te zien als een extern opgelegd verplicht nummer (zie ook dit rapport van het Trimbos), en moedigen ze ons aan mee en verder te denken. Een uitnodiging waar SBMR op is ingegaan tijdens een recente bijeenkomst bij MIND.

In april organiseerde het LOC Zeggenschap in Zorg (Landelijk Overleg Cliëntenraden) een bijeenkomst over ROM. Ziehier het verslag

De argumentatie die er te vinden is, is grosso modo een herhaling van wat op de SBMR site staat. Het LOC heeft dan ook de petitie ondersteund. Nieuw is de verbinding tussen het prioriteren van ROM-k (net als MIND) en de bescherming van de vertrouwelijkheid van het behandelcontact in de conclusies.

Zo, genoeg voor vandaag. Ik kan me voorstellen dat u zegt: nou, was dat alles? U had misschien gehoopt op een pittige woordenstrijd waarin men elkaar voor rotte ROMvis uitmaakte. Het was toch weer eens zo’n klassieke ggz-ruzie, als het Gallisch dorp?

Image result for asterix fight

Hier wreekt zich volgens mij de echokamer van sociale media. Het lijkt dan al snel heel wat. Niets van dit alles, in deze keurige documenten is opvallend veel overeenstemming. We zullen de komende afleveringen zien er inderdaad verrassend genoeg meer is wat de deelnemers bindt… Maar ook een paar vinnige struikelblokjes, en een of twee verrassende wendingen die de zaak op zijn kop zetten. Wordt vervolgd!

~AR

Advertenties

2 thoughts on “De Kwaliteitsslag – deel 4

  1. Wederom een interessant stuk. Bedankt. Het is verbazingwekkend om te lezen dat de “patiëntenvertegenwoordigers” van MIND-LPGGZ de ROM promoten. Ze lijken op de stoel van de verzekeraars en de behandelaars te zitten, niet op die van de cliënt, die immers geen “hoger doel” heeft dan een goed contact met een individuele behandelaar die zijn of haar belangen en privacy beschermt. Het institutionaliseren, subsidiëren, formaliseren en bureaucratiseren van “patiëntenverenigingen”, waarna deze als buffer kunnen worden gebruikt tussen de cliënt en de overige partijen, lijkt me verwerpelijk. Bevoogding van cliënten is naar mijn idee één van de grootste problemen van de psychiatrie.

    • De gedachten gaan uit naar Weber en Durkheim. Hoe hou je invloed, legitimatie en representatie? Het is ook niet alleen een constante in de geschiedenis van de cliënten beweging meen ik, ook in die van de beroepsverenigingen. Geen idee hoeveel psychiaters en psychologen echt de discussies over Bestuurlijke Akkoorden bijhouden. Maar de betrokkenheid neemt wel toe vind ik, en dat is een goede zaak. Daar dienen de blogs natuurlijk ook toe, om een steentje bij te dragen aan informeren en bewustwording in de hoop dat mensen ook actief en lokaal (via cliënten- en familieraden bijv.) aan het debat gaan deelnemen. Want wie bepaalt wat kwaliteit is, en wie de data beheert, die is de baas.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s