German Berrios
Nadat we in de vorige blog vooral gekeken hebben naar de 19e eeuwse ideeën over oorzaken van geestesziekte en over de verhouding tussen lichaam (hersenen) en geest, zijn we nu toe aan de ontwikkeling van classificatie zelf in die periode. Deze schets is ontleend aan bijdragen van German Berrios, mogelijk de meest gerespecteerde historicus van de psychiatrie die momenteel actief is. Ik kan u zijn werken ten zeerste aanbevelen, of het nu zijn beroemde History of Mental Symptoms betreft, of zijn collaboraties met Roy Porter, of losse wetenschappelijke artikelen. Wat betreft de ontwikkeling van het concept van ‘psychiatrische aandoening’ in de 19e eeuw, schrijft Berrios, moeten we 4 factoren in acht nemen: descriptieve (=beschrijvende) psychopathologie, etiologische theorie, pathogenese, en taxonomie. Al deze gebieden hebben hun eigen wetenschappelijke/sociale/taalkundige historie, ze ontwikkelden zich in een onderlinge dynamische relatie. Die ontwikkeling moet ook nog eens afgezet worden tegen de praktijk van de ‘aliënisten’ (≈de gestichtsartsen). Volgens Berrios voltrokken zich in de 19e eeuw drie belangrijke veranderingen rond het concept geestesziekte: 1) de transformatie van ‘waanzin’ naar ‘de psychosen’; 2) de inperking en uiteindelijke verdwijning van de ‘neurosen’ als algemene categorie en 3) de fragmentatie van de oude monolithische beschrijvingen van waanzin naar wat nu psychiatrische symptomen worden genoemd.
Eerst over de beschrijvende psychopathologie (BP). Dit is de ‘taal’ die een theoretische basis, syntax, lexicon en regels van applicatie bevat. Voor elke term in een BP (dat moet verwijzen naar een stuk gedrag of een symptoom) moet beschreven zijn hoe deze kan worden opgemerkt en vastgesteld. Die symptomen resulteren uit het ‘verbrokkelen’ en indelen van ‘waanzinnig gedrag’. Begrijpelijkerwijs kan er verschil van mening zijn over hoe dit zou moeten worden ingedeeld. Interessant om te weten is het feit dat vóór de 19e eeuw er helemaal geen BP bestond! Verwijzingen naar waanzin en diagnosen werden gedaan in termen van holistische categorieën. Dat kunnen we nu merkwaardig vinden, maar er was in die tijd geen sociale of wetenschappelijke noodzaak om een indeling te maken: ‘waanzin’ zelf was als categorie al functioneel in sociaal en wettelijk opzicht. Sinds de Grieken waren de ideeën over waanzin gefundeerd in het uitwendig gedrag en sociaal dysfunctioneren, dus er was weinig noodzaak om het innerlijk te verkennen (zie ook de eerdere blogs over de ‘emancipatie’ van de geest pas aan het einde van de 18e eeuw). BP begon rond 1830 en ontwikkelde zich tot een eindstadium aan het begin van de 20ste eeuw, waarna er zich geen fundamentele veranderingen hebben voorgedaan. De vraag is: wat veroorzaakte deze ontwikkeling in de 19e eeuw?
Jean-Étienne Dominique Esquirol
Allereerst was daar de groei van de gestichten (zie eerdere blogs), die alras overbevolkt werden, broeiplaatsen van infecties werden en artsen hard nodig hadden. Die artsen namen hun wetenschappelijke mores mee, waaronder de (wettelijke) verplichting tot documenteren (bureaucratie in gestichten was er dus al vóór het DBC-systeem 😉 ). Tot aan 1850 is er in dossiers weinig symptoombeschrijving te vinden, maar dit verbetert rap daarna. Daarbij is het verschil met de soms rijke beschrijvingen van geestestoestanden uit de 18e eeuw van belang: deze waren beeldend en uniek voor het individu (idiografisch) terwijl in de 19e eeuw zich een universele taal ontwikkelde gebaseerd op een analytische epistemologie dat symptomen onafhankelijk behandelde en aannam dat hetzelfde symptoom zich kon voordoen in verschillende vormen van waanzin. Deze BP werd in de jaren ’40 van die eeuw in Frankrijk ontwikkeld waarbij als voorbeeld het contrast tussen de holistische beschrijvingen van Pinel en de gerichtheid op ‘elementaire’ symptomen van Esquirol genoemd kan worden.
Faculteitspsychologie
Associationisme
De waanzin was aan het begin van de eeuw ingedeeld in brede holistische categorieën: mania, melancholia, phrenesis, delirium, paranoia, lethargia, carus en dementia. In 1850 waren deze groepen allemaal gefragmenteerd en uit de stukjes werden weer nieuwe categorieën opgebouwd, waarbij dezelfde naam een totaal andere inhoud kon krijgen (bijv. in het geval van mania en melancholia). Doorslaggevende invloed bij deze indelingen had de opkomst van de faculteitspsychologie (zie ook eerdere blogs). Hoewel het idee van het indelen van de geest in faculteiten oud was (welk idee is dat niet), domineerde in de periode vóór de 19e eeuw het zogenaamde associationisme. Het ‘simpele idee’ van Locke deed dienst als een ‘eenheid van analyse’, een soort lego-bouwsteentje, dat de geest, ondersteund door mede aan Aristoteles ontleende wetten, gebruikt om de wereld te reconstrueren uit simpele ervaringen. Het model van waanzin dat hierop werd gebouwd legde sterk de nadruk op cognitie ten koste van emoties. Het paste ook goed bij een energetisch-mathematisch model, en bij de ‘onder/overprikkelingsmodellen’ die in deze periode opgeld deden. Dit rationalisme werd echter bestreden door Schotse filosofen en door Kant, die affect als een onafhankelijke faculteit voorstelde. In zijn ‘Krankheiten des Gemüts’ gaat hij ervan uit dat de drie faculteiten (denken, voelen, willen) aan de basis van de geest staan en dat zwakte in één of meer van deze faculteiten tot waanzin leidt. Associationisme en faculteitspsychologie kwamen in de loop van de 19e eeuw in conflict. Terwijl associationisme o.a. Griesinger en Wernicke beïnvloedde, en ook de gestichtsartsen meer aandacht gingen schenken aan symptomen zoals obsessies, wanen, en hallucinaties, ontwikkelde de taxonomie zich ondertussen vanuit de faculteitspychologie.
Een andere belangrijke determinant voor hoe de geest werd ingedeeld is het onderscheid tussen vorm en inhoud. Ook deze was al bij Aristoteles terug te vinden (‘eidos‘ = vorm). Kant stelde dat de zintuiglijke modaliteit waarin een ervaring plaatsvond, samen met het daarmee geassocieerde cognitieve netwerk, gezien moest worden als de ‘vorm’. Dit idee is sterk bewaard gebleven en is een fundament voor de stabiliteit en universaliteit van mentale symptomen: de vormen worden geacht tussen mensen en zelf culturen overeen te komen, terwijl de inhoud juist door de omgeving bepaald wordt. Echter in de 19e eeuw werd dit idee van universalisme gekoppeld aan een medisch naturalisme: de aldus gereïficeerde symptomen waren wegwijzers naar hersenlaesies (zie DSM deel 4). Dit leidde ertoe dat de inhoud van de mentale fenomenen werd verwaarloosd ten faveure van het onderzoek naar de laesies, wat weer de weg vrijmaakte voor een theorie dat zich wel vol op die inhoud stortte, aan het einde van de eeuw (guess who?). Opmerkelijk is overigens dat in de klinische praktijk de aandacht voor de inhoud nooit geheel terzijde geschoven werd: de inhoud van een waan werd bijvoorbeeld gezien als een aanwijzing voor de omstandigheden waarin deze was ontstaan. Er was dus zeker ruimte voor psychologische verklaringen in de klinische praktijk. Ook deze discrepantie, tussen de meer ‘vorm’-gerichte wetenschap en de ‘inhoud’-gerichte praktijk, duurt tot op de dag van vandaag voort.
Weer aan andere ontwikkeling in de 19e-eeuwse BP was de nieuwe mathematische benadering in de psychologie. Tot aan deze eeuw volgde men Descartes en Locke die ontkenden dat de geest in numerische beschrijvingen gevat kon worden. Wetenschappers als Von Wolff en Herbart ontwikkelden de concepten van ‘psychometrie’ en ‘een statistiek van de ziel’, en deze benadering door de jonge psychologie kreeg steun vanuit de artsen en de administratieve behoeften van de gestichten. Daarnaast kwam er ook aandacht voor de ontwikkeling in de tijd van de symptomatologie. Vóór het midden van de 19e eeuw was daar geen aandacht voor, omdat er een alles-of-niets idee was van de waanzin: was je eenmaal waanzinnig, dan bleef je het. Deze verandering was van doorslaggevende invloed op de taxonomie van Kraepelin, die volgens Berrios koos voor meer ‘objectieve’ maten omdat hij de taal (Russisch) niet sprak van de patiënten van het ziekenhuis (Dorpat) waar hij werkte.
De inclusie van de subjectieve inhoud van het bewustzijn is volgens Berrios de belangrijkste ontwikkeling in de BP van deze eeuw. De beschrijvingen van waanzin vóór de 19e eeuw legden een sterke nadruk op het overte gedrag, maar de eerder beschreven (blog over o.a. Pinel) emancipatie van de geest in Frankrijk maakte de weg vrij voor het legitiem onderzoeken van de inhoud ervan. Dit had uiteindelijk in de tweede helft van de eeuw invloed op de classificatie, vooral in de subtyperingen (terwijl de hoofdgroepen op vorm en faculteiten werden onderscheiden).
Hiermee hebben we een aantal belangrijke ontwikkelingen in de beschrijvende psychopathologie op een rij gezet, terwijl de vorige blog aandacht schonk aan de ontwikkeling van ideeën over etiologie, en de relatie tussen lichaam en geest. Tezamen hadden deze zaken invloed op de classificatie en de taxonomische principes die daaraan ten grondslag lagen. De dominante taxonomieën bij aanvang van de eeuw (o.a. Cullen, Linné) waren gebaseerd op botanische principes à la Linnaeus. Zoals boven beschreven werden die principes in de 19e eeuw vervangen door andere: de empirie van frequentie van symptomen, speculaties over (vooral organische) etiologie, en (later in de eeuw) kennis van het beloop van de aandoening. Daarnaast leverde de faculteitspsychologie de brede indeling tussen waanzin van het intellect, de emoties, en het willen. In praktische zin ging de strijd om de dominante nosologie voor de eeuwwisseling tussen het systeem van Wernicke en dat van Kraepelin. Het vroegtijdige overlijden van de eerste beslechtte deze strijd en leverde een nosologie op gebaseerd op de principes van organische etiologie, herkenbaar natuurlijk beloop en prognose. In zijn latere jaren nam Kraepelin zelf afstand van dit schema, maar het overleefde hem en zou, een eeuw later, voor de zogenaamde ‘Neo-Kraepelinianen’ het fundament opleveren voor de DSM-III, de nosologische aardverschuiving van de 20ste eeuw. Hoog tijd dus om het gesticht te verlaten en een sigaartje op te steken met de grote man zelf. ~AR
Psychiatrie onder de loep 