Reorganiseren en saneren in de vrijgevestigde GGZ? Een pleidooi voor behoud van beroepskwaliteit.

Beste lezers, met genoegen presenteer ik u hierbij een artikel van Frits Bosch, gezondheidszorg psycholoog, en Henk Kik, klinisch psycholoog en psychotherapeut. Buitengewoon grondig en verhelderend, ik raad u aan ‘m te lezen en door te linken naar uw collega’s, of u nou vrijgevestigd, in loondienst, in de eerste, tweede of nulde lijn werkt. Met deze problematiek krijgen we allemaal te maken in de GGZ!

Minister Schippers wil fors bezuinigen op de Geestelijke Gezondheidszorg. Als er niet ingegrepen wordt dreigt de gezondheidszorg onbetaalbaar te worden, volgens de minister. Minimaal 20% van de problematiek die momenteel in de tweedelijns GGZ behandeld wordt  zal vanaf 2014 in de eerste lijn behandeld moeten worden (Bestuurlijk Akkoord GGZ 2013-2014).

In de optiek van VWS moeten patiënten met “gewone” levensproblemen maar in hun eigen kring  te rade gaan zodat er meer geld beschikbaar komt voor mensen met echte (psychiatrische ) problemen. De eerste lijn zal daarom fors gereorganiseerd moeten worden. Minister Schippers  heeft veel vertrouwen dat de eerstelijns GGZ de patiëntengroep “zonder ernstige psychiatrische stoornis” kan opvangen. Voor de zomer zal er een rapport gepubliceerd worden waarin wordt beschreven hoe de nieuwe Basis- en Generalistische-GGZ moeten gaan werken. Zoals gebruikelijk in Nederland is ook dit rapport inmiddels gelekt (Rapport HHM, 2013) .

Het moge duidelijk zijn dat deze maatregelen veel onrust geven onder de vrijgevestigde gezondheidszorg-psychologen, eerstelijnspsychologen, kinder–en jeugdpsychologen, klinisch psychologen en psychotherapeuten.  Om aan de nieuwe eisen te kunnen voldoen zullen zij hun praktijken fors moeten reorganiseren en hun declaratieprotocollen moeten aanpassen. Zij zullen er ook aan moeten wennen dat er meerdere aanbieders zijn van GGZ-zorg die met elkaar concurreren.  Wij vrezen dat deze marktwerking en een daarmee gepaard gaande technocratische reorganisatie van de GGZ, waarbij de nadruk ligt op processen in plaats van op inhoud, de zorg voor patiënten niet beter maakt. Dit zullen we verduidelijken.

Enkele cijfers

Een kwart van de Nederlandse bevolking heeft jaarlijks een psychische stoornis. Veertig procent van de Nederlanders wordt ooit in het leven met een psychische stoornis geconfronteerd (GGZ Nederland).  Ruim 850.000 mensen doen ieder jaar een beroep op de geestelijke gezondheidszorg (RIVM, 2013). Bijna negentig procent van alle geestelijke gezondheidszorg aangeboden vanuit instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ Nederland). Jaarlijks ontwikkelen bijna 200.000 mensen hun eerste psychische aandoening (Trimbos Instituut).  Gezien het grote beroep op geestelijke gezondheidszorg en de door de overheid gestimuleerde marktwerking alle redenen om de vrijgevestigde praktijken van psychologen en psychotherapeuten te ondersteunen. Helaas is de werkelijkheid anders.

Praktijkondersteuner Huisartsenzorg GGZ (POH-GGZ)

Rond  2002 hebben de eerste POH-GGZ zich gevestigd in huisartsenpraktijken. Zij bieden consultatie aan de eerste lijn , vervullen een brugfunctie naar de tweede lijn, maar  worden ook gezien als een “goedkoop” alternatief voor eerstelijnspsychologen. (zie ook  Bosch, F. & Nieuwpoort, D. 2003).  Vanaf 29 mei 2013 zullen de POH’s georganiseerd zijn in de Landelijke Vereniging POH-GGZ
De POH-GGZ kan een diverse opleidingsachtergrond hebben, zo zijn er sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en basispsychologen die zich profileren als POH-GGZ.  Om enige coherentie in aanpak te bereiken wordt de POH geschoold in het Neuman Systems Model. (NSM)

Natuurlijk willen wij niet cynisch overkomen, maar stiekem denken we wel: leve de versimpeling, viva la nivella. Nivelleer kennis en wetenschap, maak een model dat op haar toepassing te controleren is en pretendeer ‘holistisch’ te zijn, leg nadruk op “eigen kracht” en u bent helemaal 2014!

Een zorg van ons is dat het fijnzinnige proces van psychodiagnostiek en indicatiestelling verschuift van diegenen die ervoor zij opgeleid naar het goedkopere alternatief: de POH-GGZ.

Het Ministerie van VWS en de zorgverzekeraars stimuleren dat huisartsen samen gaan werken met de POH-GGZ.  De POH-GGZ in samenwerking met psycholoog, psychiater en psychotherapeut kunnen samen een sterk team vormen om de patiënten die nu nog in de tweedelijns-GGZ komen in de eerstelijns GGZ te behandelen. Vanaf volgend jaar wordt gesproken over Basis-GGZ en Generalistische GGZ. Alle reden om samenwerking tussen deze beroepsgroepen te stimuleren. De praktijk tot nu toe is echter anders.

De POH-GGZ wordt door veel vrijgevestigde psychologen ervaren als concurrerend omdat zij vaak hechte samenwerkingsverbanden hebben met de Tweedelijns GGZ-instelling die hen “uitleent” aan de huisarts.  Zij zijn als het ware een vooruitgeschoven post van de grote GGZ-instellingen.
Het is ook niet stimulerend voor een goede samenwerking en indicatiestelling dat de patiënt in 2013 bij de POH geen eigen bijdrage moet betalen en bij de eerstelijnspsycholoog wel.

GGZ instellingen zijn momenteel zeer actief om zo veel mogelijk POH’s te plaatsen bij huisartsen. De POH verwijst bij wat meer complexe problemen veel vaker door naar de GGZ-instelling die hen heeft geplaatst dan naar de vrijgevestigde eerstelijnspsycholoog of psychotherapeut. Hierdoor hebben vrijgevestigde praktijken veel minder aanbod. Dr. L Vendrig  schreef daarover:

“En wat te denken van een instelling als GGZ Noord-Holland- Noord (NHN) die complete zorgstraten uitrolt in Noord-Holland – weliswaar via de sluiproute van BV Vicino – waarbij vanuit GGZ NHN SPV’ers als POH-GGZ bij huisartsen worden gestationeerd die als lokeenden de klanten doorsluizen naar GGZ NHN. Zowel de verwijzende huisartsen zitten in de BV als GGZ NHN. Is er nog een vrije zorgkeus als je eigen huisarts en instelling waar je komt in dezelfde BV zitten? Vicino heeft de ‘ambitie’ om op termijn minstens driehonderd van de vierhonderd huisartsen in die regio zo te voorzien. Zelfstandigen in die regio zien hun praktijk leeglopen en hebben het nakijken! Komt het wel goed met de geestelijke gezondheid in Noord Hollandals alle inwoners afhankelijk worden van één geïnstitutionaliseerde eenheidsworst? Doet me denken aan Albert Heijn die eerst de kleine warme bakker kapot concurreert en daarna in de supermarkt een gezellig bakkerijtje maakt en zo de bakker van weleer imiteert”  (Vendrig, 2013).
Basispsychologen

Veel basispsychologen (psychologen die van de Universiteit af komen) willen graag een Gezondheidszorg Psycholoog worden en dus een GZ-opleidingsplek in de eerste lijn. Daarnaast willen veel Gz-psychologen, klinisch psychologen en psychotherapeuten graag opleiden. De huidige regelgeving maakt het echter heel moeilijk om een dergelijke opleidingsplaats te organiseren. Er zijn veel te weinig opleidingsplaatsen beschikbaar voor kortdurende hulp. De enquete “Minister Schippers, investeer in GZ-opleidingsplaatsen in de eerste lijn” ontving meer dan 1200 reacties: (petitie)

Kinder & jeugdpsychologen

Met de transitie jeugdzorg vervalt het recht op geneeskundige zorg en revalidatie voor kinderen. Hier is helder over geschreven door psychiater Alan Ralston, kinderpsychiater Robert Vermeiren  en journalist Malou van Hintum. Laatstgenoemde noemt de structurele ingreep in de jeugdzorg een “door keurige mensen uitgedacht spijkerhard beleid”.
De vrijgevestigde kinder & Jeugdpsychologen tasten nog geheel in het duister over de toekomstige financiering  van hun werk!

Eerstelijns psychologen

Nadat de eerstelijnspsychologen vanaf jaren 80 op eigen kracht een landelijk dekkend netwerk hadden opgebouwd  (Derksen, 1987; Lamers e.a. 2006) besloot de gehele Tweede Kamer in 2002 met het aannemen van de motie Buijs (CDA) om eerstelijnspsychologen onder te brengen in het Ziekenfondspakket. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) adviseerde in zijn uitvoeringstoets vergoeding van 10 zittingen.  In 2007 was opname in het basispakket van de Zorgverzekeringswet van de eerstelijnspsychologische zorg een feit met maximaal 8 zittingen per kalenderjaar en een verplichte eigen bijdrage van €10,- per zitting. De afgelopen jaren hebben de beroepsgroepen ondanks protesten van de landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen te maken gehad met forse bezuinigingen ( van 8 naar 5 zittingen en verhoging eigen bijdrage van €10,- naar €20,-). Bovendien wordt hulp bij aanpassingsreacties, relatie-en werkproblemen niet meer vergoed vanuit het basispakket).

Dit heeft echter niet geleid tot minder kosten voor de overheid, integendeel! Voorwaarts geïntegreerde instellingen (PsyQ, Indigo, Europsyche) mochten eerstelijnszorg bieden tegen tweedelijnstarieven  en bezuinigingen in het basispakket hadden tot gevolg dat goedkope eerstelijnspsychologen veel minder toegankelijk werden. De keuzevrijheid voor de patiënt werd verminderd. En juist deze keuzevrijheid is het speerpunt van de markteconomie (zie ook: Nieuwpoort, 2012 en Kamsma, 2012).

Vrijgevestigde psychotherapeuten

Wij geven nu inzicht in de praktijk van de vrijgevestigde psychotherapeut zodat u beter geïnformeerd raakt over de effecten van marktwerking op tweedelijns ambulante ggz.

Drs. Henk Kik, vrijgevestigd psychotherapeut en klinisch psycholoog

“Ik ben sinds 2002 zelfstandig gevestigd. Tot 2008 werkte ik met een AWBZ-contract.  Vanaf 01 januari 2007 werden per persoon 25 gesprekken vergoed. Als er sprake was van een persoonlijkheidsstoornis werden 50 gesprekken vergoed. Met een tarief van €77,- per gesprek kostte een behandeling nooit meer dan €3.800,- Iedere indicatiestelling en een eventuele verlenging van 25 naar 50 gesprekken werd zorgvuldig getoetst door een onafhankelijke commissie van senior vakgenoten.  Per 01 januari 2008 werd psychotherapie bekostigd met de DBC-systematiek.  Er is sinds dien geen limiet meer op het aantal te voeren gesprekken. In plaats van €77,- kan het tarief van een gesprek nu variëren van €60,- tot €192,- per gesprek (uitgaande van het tarief van ‘Angststoornissen’,  €1070,- voor 250 – 799 minuten).  Indicatiestelling wordt nog steeds getoetst, maar is geen voorwaarde meer om te kunnen starten met een behandeling”.

Wat de DBC’s betekenen voor de praktijk van de psychotherapeut wordt helder beschreven door Arno Goudsmit (2012). Toen bleek dat het de zorgkosten explosief stegen.

En ja, wij kunnen het niet genoeg herhalen: het systeem heeft gezorgd voor een toename in de kosten. Er moesten maatregelen komen, helaas niet gericht op het betalingssysteem, maar op het verkleinen van het zorgaanbod.
– Het aantal DSM-IV-classificaties dat nog in aanmerking kwam voor vergoeding werd drastisch ingeperkt. Het CVZ gebruikte DSM-classificaties voor bezuinigingsdoeleinden.

– Zorgverzekeraars voerden budgets in waarin zij beslist niet transparant zijn. Zo heb ik van CZ voor 2013 een budget gekregen van €35.000,- en mijn collega in dezelfde praktijk moet het met €10.000,- doen.  Een inhoudelijke motivatie ontbreekt.

– Zorgverzekeraars willen ‘onderhandelen’ over de prijs.  Voor CZ betekende dit dat zij het afsluiten van een contract afhankelijk maakten van een met hen afgesproken ‘korting’. “Bent u bereid om met CZ een korting af te spreken voor de in uw praktijk geleverde zorg? Het afspreken van een aanvullende korting met CZ, levert u een voordeel op in de weging bij de contractering: des te hoger de overeengekomen korting, des te zwaarder u meetelt in de weging”. Diezelfde CZ hecht zoveel waarde aan kwaliteit dat Routine Outcome Monitoring niet verplicht is om bij hen een contract voor tweedelijns psychotherapie af te sluiten.”
Sinds enkele weken moeten psychotherapeuten zich ook zorgen gaan maken of zij vanaf volgend jaar nog wel “complexe problematiek” mogen behandelen. (hier)  Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft net als minister Schippers op 18 juni 2012 het Bestuurlijk  akkoord toekomst GGZ 2013-2014 ondertekend. Handtekeningen zijn blijkbaar zo weinig waard dat ZN zich 10 maanden later schaart achter het karikaturale beeld dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) schetst van de psychotherapeut. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft eind maart een voorstel gedaan waarin zij “complexe zorg” herdefinieert en waarin ook staat dat psychotherapeuten vanaf 2014 geen hoofdbehandelaar mogen zijn in de Gespecialiseerde GGZ. Zij zouden alleen nog kortdurende “laagcomplexe zorg” mogen leveren in de zogeheten generalistische zorg. Om “complexe zorg” te mogen leveren moeten ggz-aanbieders multidisciplinair werken en 24/7-diensten kunnen aanbieden. Dat komt erop neer dat alleen instellingen nog complexe zorg kunnen aanbieden.

De NVVP heeft hier fel op gereageerd en ook zijn er inmiddels kamervragen over gesteld en door Minister Schippers opmerkelijk snel beantwoord. Er zal sprake zijn van een enorm financieel maar ook mentaal kapitaalverlies als de vrijgevestigde psychotherapeut geen complexe zorg meer mag leveren. Dit zou een breuk zijn met een lange traditie van kwalitatief hoogstaande psychotherapie, waarvan de kwaliteit mede geborgd wordt door de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie.

 

 

Levendige handel in DBC’s

Vanaf de invoering van de de DBC-systematiek bieden franchiseorganisaties vrijgevestigden de mogelijkheid om via een verlengde armconstructie te werken voor instellingstarieven. Voorbeelden hiervan zijn: Mentaal Beter, 1Np, Europsyche. Inmiddels is bekend dat 1NP overgenomen wordt door Parnassia  na financiële problemen. Het faillissement van Europsyche in juni 2012 leidde tot  miljoenenverlies bij de verzekeraars. Behandelingen van niet-geregistreerde hulpverleners werden onterecht vergoed uit het basispakket. Onlangs heeft de Volkskrant aangetoond dat het heel eenvoudig is om een GGZ-kliniek te starten inclusief “stempelpsychiaters” en software om maximale winst te halen uit de DBC’s. (verslavingskliniek)
Tot nu toe heeft de overheid zich altijd defensief opgesteld als het GGZ-veld wees op de perverse prikkels die het DBC-systeem bevat. Dit financieringssysteem heeft de kosten van tweedelijns geestelijke gezondheidszorg enorm opgedreven. Een wel heel slechte oplossing zou zijn, om de vrijgevestigde psychotherapeut dan maar over te hevelen naar de generalistische GGZ, waardoor “dure” DBC’s door hen niet meer gedeclareerd kunnen worden.

Zorgverzekeraars

De overheid bepaalt met het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ) welke problematiek en welke behandelmethodes worden vergoed uit het basispakket. Vanaf 2014 mogen de zorgverzekeraars bepalen tegen welke prijs dit moet gebeuren en welke zorgverleners door hen gecontracteerd worden. Zorgverzekeraars opereren daarbij vanuit een macroperspectief en hebben i.v.m. de inkooponderhandelingen voorkeur voor samenwerking met grote instellingen Zo werkt Achmea samen met o.a. GGZ-instelling Parnassia in de Stichting Mirro. De verwachting is dat de onderhandelingspositie van een kleinschalig georganiseerde praktijk flink wordt verzwakt. Omdat er plannen zijn om de restitutiepolis af te schaffen  is de kans dat vrijgevestigden en zorgverzekeraars tot een goede overeenkomst komen nog een stuk kleiner geworden. Mogelijk gevolg hiervan is dat psychologische hulp en psychotherapie  in de toekomst alleen maar mogelijk blijft voor mensen uit hogere inkomensgroepen. M.n. de eerstelijnspraktijken in de wijk die generalistisch werken voor een breed deel van de bevolking krijgen de klappen.  Volgens sommigen zullen dit soort praktijken verdwijnen!

Overheid

Het huidig beleid is niet gericht op doelmatigheid en doeltreffendheid maar op controle en beheersing. Behandelingen dienen op basis van richtlijnen plaats te vinden,  afwijkingen daarvan moeten beargumenteerd worden.  En dit alles onder het motto “kwaliteitsverbetering”. Cynisch is wel dat alle vrijgevestigde psychotherapeuten sinds twee jaar verplicht zijn om te doen aan Routine Outcome Monitoring (ROM). Gegevens die verkregen worden uit een voor- en nameting bij iedere patiënt dienen aangeleverd te worden bij Stichting Benchmark GGZ. Echter: aanlevering van deze kwaliteitsgegevens bij Stichting Benchmark GGZ door vrijgevestigden is feitelijk nog steeds niet mogelijk! (SBG)  Maar wel verandert VWS nu al haar beleid om tot betere kwaliteit te komen, terwijl de huidige kwaliteit nog niet meetbaar is! Snapt u het nog?

De overheid heeft net als de zorgverzekeraars een voorkeur voor samenwerking met grote instellingen. Zij werden in de voorbereidingen van het Bestuurlijk Akkoord veel sneller betrokken bij de gesprekken over de reorganisatie van de eertelijnsgezondheidszorg en de uitwerking van het bestuurlijk akkoord (HHM-rapport) sluit veel meer aan bij die van de voorwaarts geïntegreerde zorg dan die van de vrijgevestigde praktijken van eerstelijnspsychologen en psychotherapeuten. Bovendien staat de overheid  toe dat deze instellingen ethische grenzen oprekken.  Zij mogen reclame maken. Renske Leijten, tweede-kamerlid van de SP stelde hier  kamervragen over.

Wij willen er ook op wijzen dat er bij GGZ-instellingen een perverse prikkel is om de klachten van aangemelde cliënten als stoornis te betitelen en daarbij oneigenlijk gebruik te maken  van het declareren van DBC’s . Het promotieonderzoek van Fleur Hasaart is hier duidelijk over: DBC’s leiden tot upcoding en overproductie.

Mede ten gevolge daarvan wil Minister Schippers in navolging van het CVZ een zwart/wit onderscheid maken tussen klachten en stoornissen, waarbij alleen stoornissen nog in aanmerking komen voor verzekerde zorg. De werkelijkheid is dat dat onderscheid vaak moeilijk te maken is (hier). Lees ook de vernietigende reacties van alle beroepsverenigingen op de notitie van het College van Zorgverzekeringen (Alan Ralston) en het prima artikel van Malou van Hintum.

Overwicht van economische motieven tast logischerwijs beschikbaarheid en kwaliteit van zorg aan. Het RIVM constateerde dat de  toename van het aantal GGZ-aanbieders werd  gestimuleerd door de invoering van marktwerking:

“Het aanbod van GGZ-zorg is volop in ontwikkeling sinds de invoering van de (gereguleerde) marktwerking. De liberalisering maakte het mogelijk voor nieuwe niet-gebudgetteerde aanbieders om zich te vestigen in de markt. Dit heeft echter niet geleid tot een afname van de uitgaven van gebudgetteerde instellingen waaruit blijkt dat de substitutie van zorg niet plaatsvond. Het aantal gebudgetteerde instellingen is constant gebleven over de jaren en uitbreidingen in aanbod vonden ook hier plaats. Gebudgetteerde instellingen hebben zich ontwikkeld tot dynamische aanbieders van zorg, inspelend op maatschappelijke behoeften. Instellingen die voorheen alleen  tweedelijnszorg aanboden , kregen door de ingevoerde marktwerking de mogelijkheid om tevens eerstelijnsbehandelingen te verstrekken.” (RIVM, 2013)

E-mental health

Het Ministerie van VWS en de zorgverzekeraars stimuleren e-mental heath als alternatief voor face- to-facec ontacten met hulpverleners. Wij sluiten zeker niet uit dat e-mental health een bijdrage kan leveren aan de geestelijke gezondheidszorg. Veel vrijgevestigde praktijken hebben voorlichtingsmateriaal staan op hun sites en onderzoeken de mogelijkheid van een combinatie van face-to-face en contact en contact via sociale media maar de verwachtingen dat deze vorm van hulp een psycholoog kan vervangen zijn ridicuul. Patiënten willen contact en compassie, een werkrelatie.  Onderzoeken die worden gedaan naar de effecten van e-mental health zijn weinig inzichtgevend. Bij veel onderzoek is er sprake van een enkelvoudige klacht en de deelnemers zijn vaak opgeroepen via een advertentie. De onderzoeksresultaten zijn niet te generaliseren naar een huisartsenpopulatie. Inmiddels is veelvuldig aangetoond dat e-health wel een aanvulling kan bieden op een reguliere ggz-behandeling. Echter het zorgvuldige proces van intake, indicatiestelling en behandeling, ingebed in een professionele werkrelatie zijn niet te vervangen door digitaal reductionistisch gereedschap. Daarnaast wordt onvoldoende belicht dat psychologische en psychotherapeutische hulp iets anders is dan psycho-educatie. En het is met name het domein van psycho-educatie waarin e-health toepassingen effectief kunnen zijn (O’Donohue & Draper, 2010).

Hoe dan wel?

Vrijgevestigde psychotherapeuten en psychologen zijn zich al lang bewust van de kosten van de gezondheidszorg en hun aandeel daarin. Wat zij niet begrijpen is, dat onderzoeken die de kosteneffectiviteit van psychotherapie en psychologische hulp benadrukken systematisch genegeerd lijken te worden door beleidsmakers.

Sinds de jaren 80 wordt er met regelmaat gepubliceerd over de vermindering van medische consumptie na interventies van een psycholoog of psychotherapeut.

Daarnaast is er steeds gewezen op de negatieve effecten van medicalisering.
Medicalisering van psychische problematiek heeft geleidt tot enorme toename van gebruik van antidepressiva. Deze medicalisering kost miljoenen.

Volgens de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE)  kan  30 % van de GGZ-cliënten worden behandeld in de eerste lijn tegen 3% van de kosten en uit hun  berekeningen blijkt dat een vrijgevestigde psycholoog  goedkoper is dan een POH-GGZ omdat er veel minder kosten worden gemaakt voor overhead..

Volgens Het CBS neemt arbeidsongeschiktheid tgv psychische aandoeningen toe (CBS). Iedere week dat iemand langer afhankelijk is van een uitkering kost enorm veel geld! Bij 1 op de 3 arbeidsongeschikten spelen psychische klachten een rol. (Trimbosinstituut,  2013)

Gezondheidseconoom Marc Pomp: GGZ in basispakket leidt tot lagere zorgpremies en is goed voor de economie!  (hier) Pomp (2013) noemt een Zwitsers onderzoek naar de kosteneffectiviteit van psychotherapie bij depressie. Zijn conclusie: “Opmerkelijk is dat combinatietherapie met psychotherapie resulteerde in lagere kosten elders in de zorg, met name minder ziekenhuisopnames. Dit effect was zo groot dat de extra kosten van psychotherapie ruimschoots werden terugverdiend. Per saldo resulteerde psychotherapie in een besparing op de zorguitgaven van bijna 500 dollar. Daarnaast was er een nog groter effect in de vorm van minder arbeidsverzuim. Durnand et al. (2002) waarderen dit effect op ruim 1800 dollar. Zoals al is opgemerkt betreft dit de baten gemeten over een periode van 10 weken”.

Toch wordt gezondheidszorg vooral gezien als kostenpost en als schadelast. Mogelijk is een reden dat de opbrengsten van de GGZ vooral indirect meetbaar zijn. Hoogleraar Psychiatrie aan het VUmc Aartjan Beekman zegt hierover: “De opbrengsten van ons werk zijn veelal indirect in de zin dat het effect heeft op de kwaliteit van leven van onze patiënten, hun economische productiviteit, of hun vermogen om goed te functioneren als partner of ouder” (Beekman, 2013;p. 98).

Waarom niet extra investeren in capaciteit van vrijgevestigde psychologen en psychotherapeuten in de generalistische en specialistische GGZ onder striktere samenwerkingsvoorwaarden met huisartsenzorg? Want de huisarts is poortwachter van de GGZ. Deze noodzakelijke professionele en kosten bewakende functie van de huisarts dreigt verloren te gaan als de GGZ verder ver-markt en vercommercialiseerd wordt.  In een recent artikel in   http://mena.nl/artikel/18547/investeerders-lonken-naar-de-ggz-markt stellen de auteurs, allen werkzaam in consulting en corporate finance:  “Mensen met minder zware en complexe klachten kunnen voor een groot deel volgens gestandaardiseerde methoden worden behandeld. Dat is de markt waar private partijen zich in zullen begeven. Zij zullen als het ware de rol van poortwachter kunnen gaan vervullen.” De private financier die de rol van poortwachter overneemt? Is dat de toekomst van de GGZ?
Wat zijn de sterke punten van Psychotherapeuten en eerstelijns psychologie praktijken?
– Sterk persoonlijk contact, bekend in de wijk/buurt
– korte wachttijden omdat minder tijd verloren gaat aan zogenaamde indirecte tijd
– vrijgevestigde eertslijnspsychologen, psychiaters en psychotherapeuten kennen elkaar in eeen bepaalde regio, waardoor passende verwijzing naar elkaar, afhankelijk van de zorgzwaarte adequaat en snel verloopt
– alle vrijgevestigde psychotherapeuten en gezondheidszorgpsychologen die lid zijn van de NVVP participeren in een indicatiestellingsgroep en doen aan permanente toetsing van de bedrijfsprocessen door verplichte visitatie waarbij ook drie externe partijen de praktijk beoordelen
– Alle eerstelijnspsychologen die lid zijn van de LVE en gekwalificeerd bij het NIP, houden codeboeken bij, doen aan ROM, participeren in intervisiegroepen en volgen nascholing
– relatief goedkoop vanwege lage overhead ( kosten onroerend goed en personeel)
– vrijgevestigde psychotherapeuten zijn verplicht hun behandelingen te begeleiden met Routine Outcome Monitoring (ROM) en deze gegevens aan te leveren bij Stichting Benchmark GGZ
– permanente controle op de kwaliteit van hulpverlening door verplicht deelnemen aan intervisie
– Om 24-uurs bereikbaarheid te garanderen werd altijd al intensief samengewerkt met vrijgevestigde psychiaters en GGZ instellingen.
Zwakke punten van de vrijgevestigde praktijken:
– Er is vaak geen organisatie met een duidelijk gezicht naar buiten
– Er is vaak geen rechtspersoon die namens de groep kan onderhandelen met financiers en overheden.

Om de slag met de grote gevestigde organisaties niet te verliezen is het van groot belang dat vrijgevestigde psychologen, psychiaters en psychotherapeuten hun krachten gaan bundelen, landelijk en regionaal. Het is verheugend dat Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) de NVVP en LVE zich al verenigd hebben in een Driepartijenoverleg (3PO).
De LVE biedt steun aan een landelijke inkoopcoöperatie van eerstelijnspsychologen en ook op regionaal nivo komen er steeds meer coöperaties zoals bijvoorbeeld in ZO Brabant, Gelderland en Kennemerland  www.psyzorghk.nl

Binnen een dergelijke organisatie zijn er meer mogelijkheden van: (test)diagnostiek, indicatiestelling en begeleiding van cliënten met zwaardere problematiek (samen met de psychiater), (nog) meer samenwerken met andere disciplines met name huisartsen, en efficiënter  gebruik maken van psycho-educatie (e-mental health). Want in samenwerken zit de toekomst en dat bereiken we niet als de eerstelijnspsycholoog, de POH-GGZ en de psychotherapeut met elkaar moeten ‘concurreren’ binnen het domein van een generalistische basis-ggz.

 

Tot slot

Vrijgevestigde eerstelijnspsychologen en psychotherapeuten hebben de afgelopen decennia  het fundament gelegd voor een groot deel van de Basis- , Generalistische en Specialistische GGZ.

Zij  bieden een gevarieerd aanbod aan hulp waar huisartsen en patiënten zeer tevreden over zijn. Het beperken of negeren van hun inbreng betekent een enorm verlies van mentaal kapitaal. Daarnaast ontstaat het risico van een steeds meer gestandaardiseerde protocollaire benadering van menselijk lijden.

Een pleidooi om het huidige systeem heel te houden vinden we ook terug in het interview dat Malou van Hintum hield met Pauline Meurs, hoogleraar Bestuur van de Gezondheidszorg. Meurs: ‘Er moet niet worden ingegrepen in het systeem, maar er is een discussie nodig over de vraag wat goede zorg is. Welke interventies zijn effectief? Daarnaast kun je kijken welke zorg de eerste lijn kan leveren (…) zoveel mogelijk zorg in de eerste lijn stapelen maakt de zorg niet goedkoper; de juiste zorg op de juiste plek geven wel. Daarnaast kun je het aantal keren beperken dat iemand therapie vergoed krijgt, maar ook deze maatregel kun je niet generiek doorvoeren. Het hangt af van de diagnose en de aard van de interventie’ (Hintum, M. van, 2013; p. 104-105).

Wij hopen dat het niet ‘normaal’ wordt om over lijdensdruk en zorgbehoefte van mensen te beslissen op basis van een economische kosten- baten analyse door een Minister, zorgverzekeraars en grote uit fusies geboren GGZ-instellingen. Terug naar de menselijke maat, gebruik makend van een tot nu toe uitstekend functionerende vrijgevestigde eerste en tweede lijn.

Haarlem/Houten, 5 mei 2013

Drs. Frits Bosch, gezondheidszorg psycholoog

Drs. Henk Kik, klinisch psycholoog en psychotherapeut

Literatuur

Beekman, A. T. F. (2013). We doen het al…. Discussie over de kosten in de GGZ. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 68, 3, 98-101.

Bosch, F. & Nieuwpoort, D. (2003) : Standpuntbepaling van de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE)  inzake de inschakeling van ggz-verpleegkundigen/sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen in de eerstelijns gezondheidszorg.

Derksen, J.J.L. (1987). De samenwerking tussen psycholoog en huisarts. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Goudsmit, A. (2012). Psychotherapie in tijden van administratie.  Amsterdam: uitgeverij SWP

Hintum, M. van (2013).  Een toegankelijke ggz mag wat kosten. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 68, 3, 102-106.

Kamsma, J.P.A. (2012). GGZ-instellingen spelen landjepik in eerste lijn. Maandblad Psy.

Lamers, E., Bosch, F., Hinderink, L. & C. Verschuren (red.) (2006) Handboek Psychologie in de Eerste Lijn. Amsterdam: Harcourt Book Publichers.

Nieuwpoort, D. (2012). Gelijke monniken, gelijke kappen in Basis GGZ. Maandblad Psy.

O’Donohue, W. T. & C. Draper (2010). Stepped-care and e-Health. Practical Applications tot behavioral disorders. New York: Springer

RIVM (23-04-2014) Notitie “Kostenontwikkeling GGZ”.

http://psychiatrie-nederland.nl/word/minister-schippers-patientenwerving-ggz-indigo-binnen-de-regels/

http://www.trimbos.nl/nieuws/trimbos-nieuws/aandacht-voor-psychische-gezondheid-werknemers-loont

http://www.nvgzp.nl/home/90-ggz-uit-basispakket-leidt-tot-hogere-zorgkosten

Advertenties

Step Up or Step Aside!

Met veel genoegen geef ik het toetsenbord, voor dit fraaie weekend, aan Senor Watanabe, volgens zijn twitter profiel ‘Vertaler, IT & Science geek, vrijwilliger bij Kairos Tools,  GroenLinks (och arme ~red.) . Hart voor zorg, hard tegen onzin. Grote (wijs)neus.’

Grote wijsneuzen kunnen we hier goed gebruiken, er wordt al veel te veel gepolderd. Maurice, the floor is yours, but remember, the ceiling is ours! ~AR

In januari werd het conceptrapport van CVZ bekend, met voorstellen om de geestelijke gezondheidszorg te beperken. Er mankeerde nogal wat aan dat rapport. Iedereen met enig verstand van zaken was geschokt – en boos! Mijn eerste reactie: “Er is een verschil tussen de DSM (1)  lezen en begrijpen wat je er (niet) mee kunt”. PvdA senator Barth twitterde terecht dat het rapport gebaseerd is op vooroordelen in plaats van wetenschap, en dat GGZ-kostenbeheersing al geregeld is in het meerjarenakkoord. Er volgden gelukkig nog vele inhoudelijke reacties vanuit diverse expertiseplatforms en van scherpe individuen. Zoek op Twitter naar #CVZ of bekijk een van de overzichten (o.a. op dit blog), of de hierover gestelde Kamervragen. Na het lezen van de brief waarin de NVvP toelicht waarom zij het conceptrapport onethisch en medisch ontoelaatbaar vinden pinkte ik zowat een traantje weg.

Tot zover de inhoud. Hoe ging het verder? En dan bedoel ik niet dat het College voor Zorgverzekeringen geen politiek hoort te bedrijven, of waarom de Tweede Kamerfractie van de PvdA zich opvallend op de vlakte hield. Zelfs de herkenbare afdruk van minister Schippers op de inhoud van het rapport is niet wat ik bedoel. Ik bedoel: hoe reageerde CVZ op de kritiek?…

– het zijn allemaal misverstanden… (ja, vast)

– geen inhoudelijke argumenten gehoord… (hoe verzinnen ze het?)

– dan komt het uit een ander potje bijvoorbeeld de wmo… (daar gaat cvz niet over; en als het al zo werkte, klopt de begroting dus niet)

– als professionals geen verantwoordelijkheid nemen, neemt overheid de regie…

De reactie van CVZ is de omgekeerde wereld. Laten we eerlijk zijn, tegen beter weten in je zin doordrukken is niet ‘regie nemen’, het is je macht misbruiken. Met een nieuw plan dat mensen rechten afpakt, omdat de bezuiniging die via een vorig ondoordacht plan bereikt moest worden, nog steeds staat geboekt. Met een plan dat voor een groot deel neerkomt op ‘eerst zieker worden voordat je hulp krijgt’. Een plan dat de zorg zelfs duurder maakt. Dat moeten we niet willen.

Nu, het CVZ heeft geen macht. CVZ adviseert, politiek beslist. Tegen CVZ zeg ik: Step up or step aside! ‘Step up’ en doe het goed, of ‘step aside’ en laat het aan deskundigen over. Misschien dat laatste, gezien het recente gebaar van minister Schippers. ‘Misschien’. Want ze vraagt mensen om mee te denken over wat er dan volgens hun uit het pakket van verzekerde zorg moet. Maar ze vraagt niet om oplossingen voor wat de sneller stijgende zorgkosten heeft veroorzaakt. En ik heb haar geen afstand horen nemen van het CVZ rapport.

Aan de politiek, met name de PvdA, mijn oproep: Wanneer het ter sprake komt, laat niets van dit roekeloze prutsadvies van CVZ beleid worden; sta het niet toe! Het is een gevaar voor de volksgezondheid en de economie. Door zich van de domme te houden neemt minister Schippers haar verantwoordelijkheid niet. Maar de minister regeert niet, jullie regeren. ‘Step up’ en neem je verantwoordelijkheid.

Maurice (@senorwatanabe).

1) De DSM is een boek dat psychische ziektebeelden classificeert (dwz: er staat niets in dat geen probleem is).

Komt een zorgstelsel bij de dokter

Na een paar blogs feiten en opsomming, voor de afwisseling een verhaaltje. Vreescht niet! Een zakelijke variant van onderstaande zal weldra verschijnen, met literatuurverwijzingen. ~AR

Goed, komt er dus laatst een zorgstelsel  (ZS) op mijn (de P van psychiater) spreekuur.

ZS: Ik voel me niet lekker.

P: Vertel het eens.

ZS: Ik voel me gewoon…opgezwollen. Ik pas nauwelijks in mijn kleren en ik heb overal rare bulten en uitgroeisels. En ik ben moe. Voor m’n gevoel ben ik alleen maar aan het rennen. Mijn vrouw vindt dat ik er niet goed uitzie en mijn baas zei laatst: Mijn God man, wat ben je gegroeid. Dat is niet houdbaar hoor!

P: Je ziet er inderdaad slecht uit.

ZS: Dank u. Ik snap ook wel dat hij baalt want ik zit al een tijdje in de Ziektewet en hij maar dokken. Maar het wordt er niet beter op.

P: Waar werk je eigenlijk?

ZS: Bij De KNS. Koninklijke Nederlandse Samenleving. Groot bedrijf, ruim 16 miljoen klanten.

P: Pittig. En, heb je zelf misschien een idee waar het van komt?

ZS: Zeg, wil je dat jaren-zeventig-geleuter voor je houden, ja? Ik kom hier omdat ik dat niet weet, sukkel.

P: Okee, okee, laten we maar eens kijken. Kleed je maar uit.

(even later)

P: Poeh poeh, ja, ik zie het al. Je hebt gegeneraliseerde volumegroei. Her en der allemaal wildgroei, op allerlei plekken waar groei helemaal niet nodig is. Maar ik zie ook de nodige operatielittekens. Ben je misschien onlangs nog onder het mes geweest?

ZS: Joh, dat wil je niet weten. Elke keer dat dokter Schippers een bult ziet, stuurt ze me naar de chirurg. Nou, die haalt elk jaar iets weg. Net de Kerstman maar dan andersom, ha ha. Afgelopen jaar nog een tariefkorting en dit jaar krijg ik een pakketverkleining. Ik weet ook niet wat het allemaal is, maar mijn vrouw maakt zich wel zorgen over die pakketverkleining. Ze is nogal gesteld op mijn pakketje, heh heh.

P: Wilt u de onsmakelijke grapjes voor u houden AUB. Ik wil graag even een paar foto’s maken, kom maar even verder, ik heb toevallig net een CT aangeschaft.

ZS: Wooo, een CT, hier in de praktijk?

P: Jawel meneer, de zorg komt tegenwoordig allemaal dicht bij de burger! Worden we allemaal beter van.

ZS: Zeg, zit daar ook een eigen bijdrage op?

P: Geen idee. Soms wel, soms niet. Wacht, ik pak de krant van vandaag er even bij…. hebbes! U boft, het kost u niks. Kom maar even liggen.

(even later)

P: Zo, even kijken….mmm….mhmmmm…..tjonge jonge…..mmm….

ZS: Is het ernstig dokter?

P: Nou, laat ik het zo zeggen, die wildgroei komt niet uit de lucht vallen. Je hebt polypoliosis.

ZS: Duh?

P: In gewoon Nederlands: teveel poli’s. Snotterpoli’s, hoestpoli’s, poeppoli,s, Indigo-ik-heb-een-beetje-stress-poli’s, ik-weet-niet-wat-ik-heb-maar-ik-weet-zeker-dat-ik-iets-heb-poli’s,ik-heb-niks-maar-ik-wil-toch-zeker-weten-dat-ik-niks-heb-poli’s,  je lijf is ervan vergeven.

ZS: Ai.

P: Ai, inderdaad. Maar daar blijft het helaas niet bij. Je Administratieklier is 6x zo groot als dat ie moet zijn. En je Maatschap draait overuren.

ZS: M’n Maatschap?

P: Ja, die doet op zich hele goeie dingen, maar hij doet nu wel heel veel, wat ook weer die volumegroei in de hand werkt. Ik zie trouwens ook dat een paar van je Instellingen gefuseerd zijn. Hmmm. Polypoliosis, vergrote Adminstratieklier, hyperactieve Maatschap, gefuseerde Instellingen… gebruik je soms medicijnen?

ZS: Ja, van dokter Schippers gekregen. Ik heb ze voor de zekerheid meegenomen.

P: Prachtig, laat eens kijken. Aha, Topmarktex! “Marktwerking in een doosje, voor een bedrijf als een roosje!” Leuke reclame is dat hè.

ZS: Ja, dat ze Martin van Rijn zo gek gekregen hebben om dat dansje te doen hè. Dokter Schippers zei dat ik daar doelmatiger en goedkoper van zou worden.

P: Tja, het is effe anders gelopen, niet? Dat middel moet je ook alleen maar gebruiken onder strakke begeleiding. Het is een pittig middel, kan veel bijwerkingen geven. Waarom ben je het eigenlijk gaan gebruiken?

ZS: Nou, op het werk waren er wachtlijsten en die moesten weggewerkt worden. Dus we moesten allemaal een tandje bijzetten. Productie draaien he. Afijn, een hockeyvriend raadde me dr. Schippers aan, die heeft het voorgeschreven. Ik gebruik het al een paar jaar.

P: Wacht eens effe, ben je nu aan het toegeven dat je eigenlijk doping hebt gebruikt?

ZS: Zeg, iedereen deed het in die tijd hoor! Niemand wilde achterblijven, dus daarom is iedereen als een gek aan de slag gegaan om te produceren! Het liefst wil m’n baas iedereen aan de Topmarktex!

P: Als we het toch over gek hebben, je GGZ ziet er tamelijk beroerd uit. Die is aan de ene kant opgezwollen en er zitten overal littekens van het snijden.

ZS: Ja, de chirurgen zeiden dat die het hardst van allemaal groeide. Dus daar moest het mes flink in. Ze zeiden trouwens dat de mensen daar toch niet over zouden klagen want ze vinden het maar een raar orgaan, die GGZ. Ziet er net uit als een zwarte doos, niemand die weet wat er in omgaat.

P: Ja, het probleem is alleen dat ze wel op hele rare plekken hebben zitten snijden. Ook op plaatsen waar gewoon gezond weefsel zat wat hard nodig was. Niet te best. Bovendien doen ze niks aan de oorzaak, dus dan kun je blijven snijden. Hoe heetten die chirurgen waar je geweest bent?

ZS: Nou een heel deftige instelling hoor, het CVZ, ik geloof dat het ‘Chirurgen Voor Zorg’ betekent. Hun motto is ‘Alleen het hoognodige!’ Ja ik ga er maar vanuit dat die chirurgen weten waar ze het over hebben he. Ik dacht, ze zullen zichzelf niet voor niks ‘College’ hebben genoemd, dan ga ik ervan uit dat ze ook in de collegebanken hebben gezeten.

P: Dat zou nog wel eens kunnen tegenvallen. Maar afijn, laten we eens kijken wat we eraan kunnen doen. Kijk, het zou goed zijn als je weer aan het werk ging, rust roest nietwaar, maar je moet het wel rustiger aan gaan doen.

ZS: Maar dan ben ik m’n baan kwijt!

P: Luister, wat vind je nou belangrijker, je baan of je gezondheid? Kijk, ik snap dat er productie gedraaid moet worden, maar je moet je afvragen waar dat van ten koste gaat. Dat medicijn wat je neemt is nog experimenteel, en in elk land werkt het anders. Dus het moet goed begeleid worden. Heeft die dr. Schippers je regelmatig onderzocht?

ZS: Ja, ik krijg regelmatig controles, door VWS, de NZa, de NMa. Die maakten zich wel zorgen over de bulten maar zeiden dat ik vooral moest doorgaan met de Topmarktex.

P: Ja, ze zijn allemaal erg enthousiast over dat product, je zou bijna denken dat ze er aandelen in hebben. Maar het is echt geen onschuldig middel. Het kán goed werken, maar alleen onder stricte voorwaarden. Ik moet je even bloedprikken.

ZS: Au! Kun je niet effe waarschuwen?!

P: Zeg, ik moet ook aan m’n productie denken hè. Even in de Marktscanner stoppen…. Klaar! Aha. Kijk eens aan.

ZS: Gaat dat zo snel?

P: Ja joh, mooi apparaat is die Marktscanner, heb ik betaald uit mijn PGB, maar dat is een ander verhaal. Maar luister, ik heb de uitslagen. Kijk, je hebt op zich een heleboel gezonde cellen in je lichaam: hardwerkende  verplegingscelletjes, noeste artslichaampjes, en gezonde facilitaire diensten. Her en der zie ik ook een gezwollen manageroblast van wel 2x de Balkenendenorm, daar moeten we wel wat aan doen. Dat krijg je ook van Topmarktex, manageroblasten, bekende bijwerking. Vervelende is dat die manageroblasten die wildgroei nogal in de hand werken. Maar het probleem zit ‘m vooral in twee dingen: je hebt minder consumenten dan patiënten, en je consumenten zijn van het verkeerde type.

ZS: He? Ik dacht dat ik juist vooral patiënten moest hebben.

P: Ja, in principe wel, maar als je Topmarktex gebruikt is het de bedoeling dat die patiënten consumenten worden, en wel van het zogenaamde ‘kritische’ type. Die moeten punt één niet eindeloos zorg vragen, en ze moeten vooral kijken naar kwaliteit ipv kwantiteit. Maar jij hebt vooral nog patiënten, en de consumenten die jij hebt zijn van het IRS-type.

ZS: IRS???

P: ‘Ikke ikke en de Rest kan Stikke’. Die willen juist alleen meer kwantiteit. Het kan hun niet groot genoeg. Oh, en ik zie ook dat je RZP’s hebt.

ZS: RZP’s?

P: Rafelige ZorgProducten. Voor Topmarktex moet je SZP’s hebben, Strakke Zorgproducten. Die passen het beste bij Topmarktex, die gaan snel, efficiënt en doelmatig door het systeem. Maar als je veel RZP’s hebt, krijg je problemen: Topmarktex gaat proberen die om te vormen tot SZP’s , maar dat gaat vaak ten koste van je verplegingscelletjes en je artsenlichaampjes, en als dat niet lukt gaat het de SZP’s overstimuleren met wildgroei tot gevolg. Even een biopt van die bult nemen…

ZS: Au!! Kap nou!

P: Da’s de laatste, beloofd. Aha, dacht ik het niet: een Poliepenpolipoliep. Typisch geval van een wildgroei van SZP’s. Nou, het is wel duidelijk, dacht ik zo.

ZS: Kunt u me helpen dokter?

P: Nou, ik ben bang dat je dit vooral op Eigen Kracht moet gaan doen, dat is overigens ook helemaal hip tegenwoordig. Maar waar het op neerkomt is dat je met die Topmarktex moet gaan stoppen, of in elk geval flink afbouwen de komende tijd. Je kan er niet goed tegen, je lijf is er niet voor geschikt, je vergroeit er helemaal van, vervolgens gaan die chirurgen zowel het wild vlees als de goeie organen wegsnijden, als het zo doorgaat krijg je een administratietumor en bezwijkt je Maatschap, maar bovendien: je bloed heeft niet de juiste samenstelling ervoor. Het kán gewoon niet bij je werken.

ZS: Maar dr. Schippers vindt dat ik juist méér moet nemen omdat het niet werkt.

P: Luister knul, en ik zeg dit niet graag over een collega, maar misschien moet je overwegen een andere dokter te nemen. Kijk, het is vast een prima dokter hoor, ik heb begrepen dat ze heel goed is als je met roken wilt stoppen, maar ze is wel heel erg gehecht aan dat middel. Ik heb je goed doorgelicht, en nogmaals, jouw lijf is er niet voor geschikt. Het middel kan prima zijn hoor, maar dan voor een ander.

ZS: Maar hoe moet het dan met de productie?

P: Nou kom je op mijn terrein. Kijk, tot nu toe ben je die productie nogal heel erg in kwantitatieve termen aan het bekijken. Denk nog eens terug aan wat je nog meer belangrijk vindt. Waarom ben je dit werk ook alweer gaan doen?

ZS: Nou, mensen helpen en zo, en omdat ik mensen heel interessant vind. Ik vind het gewoon leuk om met ze bezig te zijn.

P: Ja, en je weet ook dat je mensen niet altijd helpt door ze meer te geven. Soms moet je ook gewoon zeggen: dit is het, meer zit er niet in. Je verpleegcelletjes en huisartslichaampjes zijn daar vooral erg goed in. Die worden nu allemaal overgestimuleerd door de Topmarktex, maar als je daarmee stopt, dan hebben ze straks meer ruimte om nee te zeggen tegen de patiënten en ook de tijd te nemen om die patiënten daarin op te vangen, want het is natuurlijk niet leuk om nee te horen.

ZS: Maar mijn baas wil helemaal niet dat ik nee zeg! Die wil juist meer klanten! En zijn aannemer, de ZN BV, denkt er precies zo over!

P: Ik weet het, die twee hebben allebei redenen om geen nee te willen zeggen tegen hun klanten, de één omdat er elke vier jaar verkiezingen zijn, de ander omdat die ook Topmarktex gebruikt. De papieren producten van ZN BV, die passen beter bij Topmarktex, maar op moment dat jij jouw producten daarop moet gaan afstemmen, gaat het mis. Maar misschien kan zelfs de ZN BV overgehaald worden om in elk geval minder Topmarktex te gebruiken, of beter rekening te houden met jouw conditie. Het zal wel wat overleg vergen.

ZS: Nou, ik vind het nogal wat hoor, het klinkt als een enorme verandering. Niemand zit te wachten op een stelselwijziging.

P: Ja, dat hoor ik vaker, maar ondertussen worden er vanwege de wildgroei links en rechts wel ingrijpende operaties uitgevoerd met flinke gevolgen voor veel mensen. Mensen met impopulaire ziekten zijn het haasje, en het wordt steeds meer: eigen schuld, dikke bult.

ZS: Zeg je praat met iemand met bulten hoor.

P: Spreekwoordelijke bulten he. Geen echte bulten. De meeste mensen met echte bulten kunnen op veel sympathie rekenen, daar wordt niet gauw gesneden. Maar owee als je een beetje rare onduidelijke ziekte hebt, een dure, of zelfs eentje die je niet op een CT kunt zien! Dan lonkt het mes van de chirurg. Maar wat jij moet doen, is je een dag aan dit productiegeweld onttrekken en eens goed bij jezelf nadenken: waar was het me ook alweer allemaal om te doen? Waarom ben ik dit ooit gaan doen? Waar zit m’n beroepstrots? Wat zijn mijn professionele waarden? Dat moet je je baas maar eens duidelijk gaan maken.

ZS: Ja hoor, in m’n eentje zeker.

P: Dat hoeft niet. Het zal je verbazen hoeveel er net zo denken als jij. Vrijwel iedereen is het erover eens dat die wildgroei niet goed is, alleen is het punt dat ze niet allemaal erover eens zijn wat eraan moet gebeuren. Maar hier geldt: luister naar je lichaam. Het zijn juist de verpleegkundigen, artsen, psychologen, diëtisten enz., kortom, alle werkercelletjes, die hebben gezegd: we vinden het niet goed dat er alleen naar productie gekeken wordt, we willen kwaliteit leveren. Die gaan liever betere productie leveren dan meer productie. De beroepsverenigingen hebben dat ook al gezegd. Patiënten staan ook erg sceptisch tegenover Topmarktex. Het is waarschijnlijk ook daarom dat je nog steeds gewoon veel patiënten hebt ipv consumenten, de patiënten hebben er weerstand tegen opgebouwd. Maar ja, als je baas zelf ook fan is van Topmarktex, ja, dan is het moeilijk te verkopen. En wist je dat als je mangeroblasten flink behandelt met Ethicol, die zelfs weer minder opgefokt kunnen doen en het kleine gaan waarderen? Gelukkig heb je ook genoeg goede managers in je systeem, het is alleen dat die manageroblasten ze wat overschreeuwen hè.

ZS: Mijn baas zegt: Topmarktex bestaat niet want die wordt goed gereguleerd.

P: Ja die heb ik ook vaker gehoord. Nou ja, een pitbull aan een lijn is nog steeds een pitbull. Het is maar net hoe je het reguleert. Als je een tijger in je tank stopt ga je hard rijden, maar de tijger kan ook je motor mollen. Hoe dan ook: samen sta je sterk, en het is beter op te komen voor je waarden dan op je krent te blijven zitten klagen, ja toch? Waar doe je het anders voor? Je salaris?

ZS: Hm. Zeg, ik moet gaan, m’n baas verwacht me. Dank u wel dokter. Ik zal erover nadenken.

P: Okee. Ik hoor nog van je, okee?