De GGZ Agenda Doorgelicht- Deel 2: De patiënt voert regie

Na de algemene inleiding in deel 1 gaan we nu concreet naar de GGZ Agenda kijken. Voor wie hem nog niet heeft hierbij de Agenda zelf en de daarbij gevoegde ‘achtergrondnotitie’. Overigens wees iemand me er deze week op dat het van belang is te melden dat dit een agenda is en geen akkoord (zoals bij de eerdere Bestuurlijke Akkoorden). Dat betekent dat de afspraken hierin iets vrijblijvender zijn dan bij een akkoord, maar dan hoeft er ook niet gelijk iets opgezegd te worden als iemand ergens niet aan meedoet. Het zal wel iets zeggen over de temperatuur in de polder.

Overigens, met deze blogs hoop ik de lezer wat meer overzicht en inzicht te geven in de agenda, en meteen ook de meningsvorming erover te stimuleren, wat op zijn plaats is m.i. gezien het belang ervan. Dus wie hier komt voor een geinige en ironische blog kan beter naar eerdere stukjes over het zorgstelsel zoals Komt een zorgstelsel bij de dokter of Wie het weet mag het zeggen. En ja, het is weer lang. Maar u mag tussendoor best even een kopje thee pakken. Of morgen terugkomen.

Agenda

Agenda GGZ voor gepast gebruik en transparantie

 

Agenda GGZ voor gepast gebruik en transparantie agenda-ggz-achtergrondnotitie

 

 

 

De agenda is ‘opgesteld langs de volgende inhoudelijke lijnen’:

  1. De patiënt voert regie
  2. Inzetten op kwaliteit en doelmatigheid
  3. Duurzame en herkenbare bekostiging
  4. Wetenschappelijk onderzoek

In de komende blogs ga ik één voor één deze thema’s belichten. Daarna zullen we ook nog stil moeten staan bij de onderlinge relaties van deze thema’s, welke zaken geprioriteerd worden, en waar zich spanningen voordoen. Overigens: over het gebruik van benamingen als patiënt, cliënt, service user, survivor etc. bestaan discussies en conflicten die met identiteitspolitiek, domeinconflicten, en professionele territoriale gevechten te maken hebben. Ik heb er elders al over geschreven. Ik zal hier de terminologie volgen die in de relevante stukken staat.

Eerst nog even de algemene inleiding. Wat beoogt de GGZ Agenda? Leest u even mee? Pagina 4 van de agenda bevat de politieke plaatsbepaling: deze agenda borduurt voort op het vorige Bestuurlijke Akkoord, waar het doel was dat in de zorg “herstel en ontwikkeling centraal staan en de zorg zoveel mogelijk in de eigen omgeving wordt georganiseerd.” Dit werd uitgewerkt aan de hand van kernthema’s “ambulantisering, opbouw van de basis ggz, veilige zorg en het terugdringen van dwang en drang.” De bedoeling is dat dit alles doorgaat, maar dat centraal komt te staan “gepast gebruik en transparantie“. Met als doel de GGZ te behouden binnen de Zorgverzekeringswet (zie mijn vorige blog waarom sommige veldpartijen dat zo belangrijk vinden). Verder is het zaak dat de samenhang met andere domeinen, in verband met de transities en komende nieuwe wetgeving, bewaakt wordt. Hoe het moet gaan werken staat daarna kort beschreven:

“In de ggz richten we ons de komende jaren op het ontwikkelen van instrumenten die professionals, patiënten en hun naasten helpen om samen beslissingen te nemen over de best passende behandeling. We werken aan een cultuur waarin de patiënt de regie voert, er aandacht is voor kwaliteit en doelmatigheid, ieders verantwoordelijkheden via het kwaliteitsstatuut goed zijn vastgelegd en nieuwe methoden en technieken snel geïmplementeerd worden. Zorgverzekeraars en andere financiers stimuleren dit en krijgen sturingsinformatie over de uitkomsten van zorg. We dringen de administratieve lasten terug, om ook op die manier bij te dragen aan de doelmatigheid van het stelsel.”

Behalve op de 4 inhoudelijke lijnen zal ik in deze blogs ook een aantal van de centrale thema’s onder de loep nemen en bekijken hoe ze uitgewerkt worden, onder andere ‘gepast gebruik’, ‘transparantie’ en ‘herstel’, juist omdat dit concepten zijn die heel verschillend opgevat kunnen worden en daarmee tot heel verschillende praktijken kunnen leiden. Herstel staat daarbij centraal, omdat dit concept naar mijn idee de meest belangrijke is binnen de psychiatrie van het laatste decennium, één die de psychiatrie mogelijk kan redden van een nogal benarde en onaantrekkelijke toekomst. Maar nog belangrijker is het feit dat dit concept voortgekomen is uit de gebundelde ervaringen en ideeën van mensen die in meer of mindere mate hebben geleden aan psychische aandoeningen en sterk de noodzaak voelden om bij te dragen aan het verbeteren van zowel de positie van mensen met soortgelijke ervaringen als de hulp die daaraan geleverd wordt. Nu zijn er veel misverstanden over herstel, en ook valkuilen bij het invoeren van herstelondersteunende zorg in de GGz. Daarom voor wie deze gemist heeft een aantal filmpjes ter inleiding, waarin mensen dit beter verwoorden dan ik zou kunnen:

 

Ik hoop dat deze films iets meer duidelijk maken over waar herstel om draait. Meer is te vinden op sites zoals de Centre for Mental Health, ImROC, en Phrenos. In een volgende aflevering zal ik de GGZ Agenda aan een ‘Hersteltest’ onderwerpen: in hoeverre brengt deze de gewenste koersverandering richting herstel dichterbij? Ik zal echter pas een eindoordeel daarover kunnen geven als we alle vier de eerste punten doorlopen hebben, juist ook omdat herstel een omvattend concept is. Dus niet voor het eerst vraag ik om uw geduld.

We gaan dus over naar het centrale thema van deze blog: de patiënt voert regie. Die blijkt samen te hangen met gepast gebruik, lees maar hier:

“Het uitgangspunt van behandeling en begeleiding is om die hulp te bieden die de patiënt nodig heeft om weer zelf verder te kunnen. En daar waar de patiënt niet geheel herstelt moet die behandeling en ondersteuning voor de patiënt beschikbaar zijn die nodig is om zoveel mogelijk naar eigen inzicht het leven in te richten en te participeren in de samenleving. De ggz en haar partners (gemeente/politie) hebben ook een maatschappelijke taak om mensen met wie het slecht gaat, maar die (nog) geen zorg willen accepteren op te sporen en van noodzakelijke zorg te voorzien. Dit is een toepassing van het principe van gepast gebruik. Dit kan uiteraard ook betekenen dat patiënten in een beschutte omgeving leven en in het uiterste geval zullen soms gedwongen interventies nodig zijn. Te allen tijde is het credo “eigen regie, tenzij …”. Bij verdergaande langdurige, intensieve en eventueel verplichte zorg blijven de principes van mens- en herstelgerichte zorg onverminderd van kracht. Bevorderen en herstel van zelfstandig functioneren blijft het doel, waarbij we ons ook realiseren dat eigen regie niet voor iedereen altijd haalbaar is.”

Hier staat dus onmiskenbaar dat gepaste zorg die zorg is, die de patiënt in staat stelt om ‘zelf weer verder te kunnen’. Dat is tamelijk vaag, ook omdat volledig herstel niet omschreven is. En wanneer kun je zelf verder? Als je geen zorg meer nodig hebt. Circulair dus. Noodzakelijke zorg is ook, staat hier, gepast gebruik. Maar wanneer is het dan noodzakelijk? De uitleg hier over wat gepast is verschuift het probleem eerder dan het het oplost. Maar laten we naar de uitwerking kijken. Al snel lezen we: “In de ggz richten we ons de komende jaren op het ontwikkelen van instrumenten die professionals, patiënten en hun naasten helpen om samen beslissingen te nemen over de best passende behandeling. We werken aan een cultuur waarin de patiënt de regie voert.” We zien nu dus twee verschillende toepassingen van eigen regie: regie over (een niet geheel helder deel van) het leven terug te winnen, en regie krijgen in de zorg, te weten: over de beste behandeling. Opvallend daarbij is wie hierbij niet genoemd wordt: de zorgverzekeraar, de baas van een instelling, de gemeente, Zorginstituut Nederland. Die hebben immers nogal veel te zeggen over welke behandelingen er worden aangeboden en vergoed worden. Zorginstituut Nederland bijvoorbeeld heeft o.a. adviseren over het pakket als specifieke doelstelling, ziehier. Zorgverzekeraars en gemeente kopen zorg in, selectief. Instellingen maken keuzes bij de zorg die ze aanbieden. Oftewel: zij maken keuzes over wat ‘gepast gebruik’ van de zorg is. Zegt de GGZ Agenda iets over de rol van de eigen regie van patiënten op dat niveau? Nog niet, in elk geval. Maar in het kader van regie over je eigen zorg, zou je kunnen voorstellen dat het goed zou zijn om patiënten ook samen met deze partijen “beslissingen te nemen over de best passende behandelingen.” In de vorige blog liet ik al zien dat GGZ-cliënten twee keer op achterstand staan als het gaat om invloed op de zorg die ze ontvangen, dus meer ‘eigen regie’ op hogere organisatieniveaus zou helemaal geen kwaad kunnen. En dit zou ook geheel passen bij de services meer herstel-georiënteerd maken, zoals in deze publicaties beschreven:

Making_recovery_a_reality_policy_paper

Implementing Recovery

 

We laten het onderwerp gepast gebruik even liggen (wie verder wil lezen kan oa bij de RVS terecht) en gaan verder op zoek naar eigen regie.

Op pagina 5 vinden we het hoofdje ‘De patiënt voert regie”:

“Behandeling moet dichtbij en laagdrempelig beschikbaar zijn, afgestemd zijn op de behoeften en uitkomstdoelen van de patiënt en precies dat doen wat nodig is om de patiënt zelf regie te laten voeren over herstel en leven. De patiënt en zijn of haar naasten mogen daarbij rekenen op toereikende informatie en ondersteuning en op hulpverleners die doen wat ze moeten doen naar de professionele standaard, triadisch werken en aansluiten bij het leven van de patiënt.”

Okee, draagt dit bij aan regie? Eerst ‘dichtbij’. Helpt dat? Ligt eraan wat je onder dichtbij verstaat. Als het betekent dat we geen uren moeten hoeven rijden voor we in de juiste zorginstelling zijn, dan denk ik dat dat wel prettig is, maar of het bijdraagt aan eigen regie? Geen idee. Ergens wel, want ik hou meer tijd over voor mezelf als ik korter rij. Maar of ze dat ermee bedoelen? ‘Laagdrempelig beschikbaar’, betekent dat meer eigen regie? Wel als je aanneemt dat zorg tot doel en als resultaat heeft dat je autonomie verbetert. Want dan betekent een te hoge drempel het vast blijven zitten in een staat van verminderde autonomie. Maar niet iedereen is het daarover eens: vaak wordt het risico van hospitalisatie en afhankelijkheid aangevoerd, waarbij de zorg mensen juist afhankelijk zou maken. Ook dit is dus niet eenduidig. Maar het is in elk geval zaak te gaan letten op wat de Agenda schrijft over toegankelijkheid van zorg en het borgen daarvan. ‘Afgestemd op behoeften/uitkomstdoelen patiënt’? Dat is nog het meest duidelijk richting eigen regie over de zorg. Maar de vraag is dan wat ‘afstemming’ behelst. Kiezen uit twee zorgpaden? ‘Precies doen wat nodig is om de patiënt zelf regie te laten voeren over herstel en leven’? Dat is een heel problematische zin. Want de precisie die gevraagd wordt, wordt direct onmogelijk gemaakt door de vaagheid van de daarop volgende begrippen. Want wat houdt “zelf regie te laten voeren over herstel en leven” in? Ik bedoel, voert u zelf op dit moment regie over uw leven? Echt? Over alles? Is een deel ook goed genoeg? Hoeveel? Als je er even twee seconden over nadenkt dan weet je meteen dat dit nooit iets zal kunnen zijn dat je precies kunt bepalen. Deze zin weerspiegelt het conflict tussen de behoefte aan herstelgerichte/mensgerichte zorg die vooral aan de kant van de zorgverleners en cliënten staat, en de behoefte aan precisie en scherpe afbakening die vooral aan de kant van de financiers en overheid staat.

Nou zult u misschien denken dat het makkelijk scoren is, zo’n beleidsstuk. Immers, het feit dat het voor de hele GGZ moet gelden maakt het bijna onvermijdelijk dat er algemene, wat vage termen gebruikt worden. Dat klopt, maar dit geeft wel gelijk aan waar de spanning zit. Het is zaak om scherp te blijven op de uitwerking.

Dat komt in het vervolg, de ‘Hoofdpunten’. Het zijn er tien.

  1. Versterking van de positie van patiënten en hun naasten (en hun organisaties) met betrekking tot gezamenlijke besluitvorming, gepersonaliseerde zorg, zelfmanagement en antistigma.
  2. Ontwikkelen en implementeren model kwaliteitsstatuut op basis van het advies van de commissie Meurs en aanbieding aan Zorginstituut.
  3. Doorontwikkelen van uitkomstmeting en opleveren beperkte set aan (wettelijk) verplicht aan te leveren uitkomstindicatoren (o.a. ROM) voor ondersteuning gepast gebruik/effectiviteit en criteria voor op- en afschalen inclusief intervisie en supervisie.
  4. Doorontwikkelen productstructuur curatieve ggz op basis van Engelse model en zorgvraagzwaarte en versnellen en verbeteren informatievoorziening.
  5. Ontwikkelen van sturingsinformatie voor patiënten, familie, zorgverleners, zorgaanbieders en verzekeraars op basis van een beperkte set uitkomstindicatoren in relatie tot ROM-proces en zorgstandaarden, op te leveren in de vorm van een keuze-ondersteunende website voor patiënten.
  6. Investeren in preventie en vroege interventie.
  7. Ontwikkeling en periodieke aanpassing van zorgstandaarden (incl. shared decision making) conform programma NKO.
  8. Verbeteren samenwerking tussen huisartsenzorg, POH-ggz en generalistische basis ggz alsmede met de Wmo, beschermd wonen, begeleiding, maatschappelijke opvang en jeugdhulp.
  9. Instellen van een structureel wetenschappelijk onderzoeksprogramma en samenhangend kennisbeleid.
  10. Weghalen en terugdringen van administratieve lasten.

Waar vinden we regie en herstel terug? Het meest duidelijk bij punt 1: een verbetering van je positie betekent doorgaans meer regie. Maar waartoe heeft deze betrekking? Gezamenlijke besluitvorming (waarover?), gepersonaliseerde zorg (die zoeken we nog op), zelfmanagement (krijg ik nou meer regie over en mogelijkheden tot zelfmanagement of moet ik mezelf gewoon meer gaan managen?) en antistigma (die snap ik wel). De vaagheid van de terminologie betekent hier misschien ook een kans, want als ‘gezamenlijke besluitvorming’ breed wordt gedefinieerd, dus op meerdere organisatorische niveaus, dan sluit dit goed aan bij principes van herstelondersteunende zorg, zoals beschreven in de Handreiking Implementatie Herstelondersteunende Zorg en de Herstelspecial van GGZ Nederland. Maar in vergelijking met de adviezen in deze stukken, waarbij bijvoorbeeld aandacht moet zijn voor de infrastructuur in de instelling die inspraak en betrokkenheid van cliënten borgt, voor de inbedding en professionele erkenning van ervaringsdeskundigen, en voor onderwijs aan hulpverleners over herstel (het liefst door ervaringsdeskundigen), komt herstel er in dit deel tamelijk bekaaid vanaf.

 

Staat er misschien in de andere hoofdpunten meer dat eigen regie en herstel bevordert? Het kwaliteitsstatuut (punt 2) geeft de cliënt (vooral via de verzekeraar) informatie over hoe de taken en verantwoordelijkheden van de regiebehandelaar en van andere betrokken zorgverleners zijn vastgelegd, en geeft cliënten meer mogelijkheden om zelf hun regiebehandelaar te kiezen. In hoeverre uitkomstmeting (punt 3 en punt 5) meer regie geeft, is een grote vraag. Het ligt voor de hand dat de selectie van uitkomstmaten zeer bepalend zal zijn voor de aard van de zorg die gegeven wordt, immers deze zal in toenemende mate gaan samenhangen met financiering. Als bijvoorbeeld symptomatisch herstel prioriteit krijgt als uitkomstmaat boven persoonlijk herstel, dan zal het focus in de zorg naar het eerste gaan. Openheid over uitkomstmaten, zo wordt breed erkend, zou tot grotere autonomie van de cliënt kunnen leiden, die kan immers (via de verzekeraar) de aanbieder kiezen met de uitkomsten die het beste zijn of het beste bij hem passen. Of dit een utopisch vergezicht is zullen we gaan onderzoeken in een komende blog. Punt 4 lijkt een nogal bureaucratische gelegenheid, de naam alleen al, maar er zit potentieel in: in het kort komt de draai naar zorgvraagzwaarte en het Engelse model erop neer, dat DBC’s vervangen worden door zorgclusters, die een combinatie van een brede groepsaanduiding (‘psychotisch vs. niet-psychotisch vs. organisch’) voorstellen gecombineerd met een maat van ‘zorgvraagzwaarte’. Meer hierover in een volgende blog, hier wil ik erop wijzen dat deze stap weg van de DSM voor behandelaren waarschijnlijk als een stap voorwaarts zal worden gezien, omdat de DSM niet de werkelijkheid van de problemen in de spreekkamer weergeeft. Meer algemene categorieën en een zwaarte-maat doen dat waarschijnlijk beter, en leveren behandelaren en aanbieders iets meer flexibiliteit om tegemoet te kunnen komen aan de veelvormigheid van psychische problemen. Als dit ertoe zou leiden dat cliënten in mindere mate tussen wal en schip van al te specifieke zorgprogramma’s vallen, dan is dat winst m.b.t. regie en herstel. Dat er enige afstand genomen wordt van het beschrijvende en hyponarratieve DSM, levert m.i. ook winst op in die richting. Maar ook hier geldt: let op de uitwerking! Investeren in preventie en vroege interventie: klinkt goed. Tenzij vroege interventie vroege dwang betekent. Ook hier: pas op uw zaak. Punt 7 vraagt om een eigen analyse, en die komt in een volgende blog, het gaat hier om het project Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. Kort gezegd: hierin worden meer dan 40 zorgstandaarden ontwikkeld die als richtlijnen geïmplementeerd zullen gaan worden de komende tijd. Een richtlijn heeft een verplichtend karakter, tot op zekere hoogte. Ergo, de vraag is: zijn die richtlijnen gericht op eigen regie en herstel? We komen erop terug. De punten 8,9 en 10 hebben een meer indirecte relatie met eigen regie en herstel, we bewaren ze voor een volgende blog.

Goed, we hebben de inhoudelijke lijnen gehad, de algemene inleiding, en de hoofdpunten van de agenda. Tijd om naar de uitwerking te kijken (pag. 7 e.v. van de GGZ Agenda). De uitwerking van het veelbelovende punt 1 is als volgt, gevolgd door wie er leidend in is:

  1. Versterken patiënten- en familiebeweging (LPGGz)
  2. Ontwikkeling regionale herstelacademies (LPGGz)
  3. Vervolg project zelfmanagement (LPGGz)
  4. Samen Sterk zonder Stigma (SSzS)
  5. E-health en Persoonsgebonden Dossier (GGZ Nederland resp. LPGGz)

Het voorbeeld voor versteken van de positie van patiënten en familie is het Britse Mind, een liefdadigheidsinstelling (charity) dat al meer dan 60 jaar bestaat. Lees hier meer over wat ze bereikt hebben in die tijd. Een rondgang over hun website toont dat het een gedegen organisatie is met een uitgebreide, vertakte infrastructuur. Mind heeft successen geboekt met hun ‘Time to Change’ campagnes en wetgeving dat gelijkwaardige rechten op zorg borgt voor mensen met psychische aandoeningen ten opzichte van overige medische. Ik zal binnenkort via twitter een aantal recovery-minded bekenden in Engeland vragen naar hun mening over Mind. Het oogt in elk geval stevig. Ik ben erg benieuwd naar dit deel, dat veel potentie in zich heeft naar mijn idee.

Lees hier meer over herstelacademies, hier het rapport Over de Brug waarin Herstelacademies ook een belangrijk onderdeel zijn, en hier een bedenking van Irene van de Giessen, ervaringsdeskundige. De laatste onderschrijft het nut van herstelacademies als vormgeving en ondersteuning van eigen regie van patiënten, maar ondertussen is het dan weer de vraag: wie voert eigenlijk de regie over en binnen de herstelacademies? Het is een klassieke vraag in de geschiedenis van de verhouding van de cliëntenbeweging tot de GGz (mooi opgeschreven in ‘De Strijdbare Patiënt’ van Petra Hunsche): zelf iets opzetten buiten de GGz (vaak met veel minder financiële middelen), of juist samenwerken met de GGz (met als risico verlies van de eigen koers en waarden). Of misschien samenwerken buiten de GGz of zelf iets opzetten binnen de GGz? Vraagstukken over eigen regie in verhouding tot individuele zelfbeschikking zijn al ingewikkeld, en dat geldt dus ook voor meer overstijgende zaken als een herstelacademie in relatie tot de GGz. Maar ook hier helpen de ervaringen van anderen: de kennis van ImROC kan hierop toegepast worden om na te gaan of een herstelacademie inderdaad binnen een herstelgeoriënteerde structuur geplaatst wordt.

De verdere ontwikkeling van het project Zelfmanagement sluit hier goed bij aan. U kunt er hier meer over lezen, en in de volgende brochure van de LPGGz:

Bouwstenen-zelfmanagement-en-passende-zorg

Hoofdpunten van het programma ZM (en herstel) waren: informeren van zorgaanbieders, hulpverleners en cliënten over hoe hieraan kunnen bijdragen, bijscholing voor hulpverleners, online hulpmiddelen voor cliënten, hulpverleners en familie, en keuzeondersteunende informatie. Allemaal zaken die aan eigen regie & herstel kunnen bijdragen. Voor de toekomst (zie pag. 12 Agenda) staan ZM in onderwijs, gezond gedrag, “in de wijk” en het gebruikersperspectief in digitale zorg genoemd. Een verbreding van het domein, passend bij de transities. Goede initiatieven als het om eigen regie gaat. Hetzelfde geldt voor SSzS natuurlijk. Vermindering van stigma is in zichzelf natuurlijk het nastreven waard, al ligt er hier een addertje onder het gras als je eigen regie te nauw hierop gaat projecteren, oftewel, als je zegt: het meest belangrijke stigma is zelfstigma en dat moet je zelf overwinnen. Een standpunt waar ik een blogdebatje over voerde bij SBN. Gelukkig heeft SSzZ een bredere opvatting. Het zou mooi zijn als MindNL en SSzS elkaar straks kunnen ondersteunen. De initiatieven m.b.t. E-health en het dossier betekenen potentieel betere bereikbaarheid van zorg en vergrote eigen regie over medische informatie. Aan beide zaken zitten bekende haken en ogen, maar beide dragen bij aan autonomie. Kortom, de uitwerking in deze eerste paragraaf is goed, althans op papier. Een vraag die ik er wel bij heb is: hoeveel geld wordt er opzij gelegd om deze initiatieven te ondersteunen? Er zijn ook een aantal tijdsgebonden doelstellingen geformuleerd. Geen bindende of wettelijke verplichtingen, passend bij het meer vrijblijvende karakter van de Agenda (we zullen zien hoe zich dat verhoudt tot de andere punten). Ik nodig de lezer uit zijn of haar mening over dit onderdeel te geven of aanvullende info te geven en zal de blog daarover updaten tzt. Maar voor nu, al met al, krijgt dit onderdeel een 8. Let wel, dit is een tussenstand, want als we de volgende onderdelen gaan behandelen, gaan we ook kijken naar de verwachte effecten daarvan op eigen regie en herstel. Dus, een mooi begin, maar we zijn pas net op weg. Volgende keer: kwaliteit en doelmatigheid. Makkie.

~AR

Advertenties
Afbeelding

Hearts and Minds

“Medisch Leiderschap”, daar ging het najaarscongres van de beroepsvereniging der psychiaters (NVvP) over. Ik moet toegeven, mijn eerste associatie met dit begrip was een glimlach, want ik zag Napoleon voor me in een witte jas die met troepen zwaarbewapende chirurgen ten strijde trok. Co-assistenten in de frontlinie natuurlijk. Maar voor u denkt dat ik onder een rots heb zitten slapen, ik wist natuurlijk al dat er een heus platform medisch leiderschap is, want dat stond in Medisch Contact, het artsenblad dat ik nu sinds ongeveer een jaar ontvang nu de NVvP onderdeel geworden is van de Federatie van Medische Specialisten. Dat kost ons psychiaters wel wat extra per jaar (500 euro), maar dan staan we sterker (vooral in Den Haag), zo is de gedachte.

Voor we verdergaan moet ik wel even iets kwijt. Ik woon bijna veertig jaar in Nederland, en ik mag Hollanders graag. De kaas is hartstikke lekker, en als je van A naar B wilt staat er geen bloody great big hill in de weg. Het lijstje ergernissen is kort. Maar desalniettemin, het is er, en met afstand op één is de neiging, bij een subgroep weliswaar, om extreem afgezaagde Engelse bedrijfstermen in te vlechten in professionele slagzinnen bedoeld om in de achterban de neuzen dezelfde kant op te krijgen of te laten zien hoe stoer je bent. Ik praat mee met de big boys, yeah! Een paar jaar terug schoten de ‘excellente instellingen’ als paddenstoelen uit de grond, we hebben ‘win-win’ gehad, ‘lean’, en het verschrikkelijke (want ook nog eens verkeerd geschreven) ‘back to basic’ (dat moet back to basics zijn, numbskulls). En dan nu het tenenkrommende ‘in the lead’. In goed Nederlands verbasterd tot ‘in de lead’, wat het het nog kneuteriger maakt. Beste mensen, je kunt alleen ‘in the lead’ zijn als je aan een wedstrijd meedoet. Aan welke wedstrijd doen psychiaters in hemelsnaam mee? Triviant? Risk? Of is dit soms een nietsverhullende verwijzing naar de trammelant over het hoofdbehandelaarschap? Het doet denken aan mid-life crisis-achtige pogingen om hip en relevant te zijn. Stop, aub.

Zo, excuses daarvoor. Terug naar medisch leiderschap. Het Raamwerk Medisch Leiderschap toont de ‘competenties’ die hieronder vallen.

Raamwerk

Het centrale adagium is dus: “Medisch Leiderschap is verandering in de gezondheidszorg mogelijk maken middels jezelf, anderen en de maatschappij.” Het komt terug onder de tien punten. Veel over samenwerking en naar buiten treden: het gaat o.a. om ‘met anderen gedeelde visie’, ‘mogelijkheden om binnen en buiten het vakgebied invloed uit te oefenen in belang van patiënt, mantelzorger, organisaties, maatschappij’, ‘verbinden met patiënten en andere netwerken’, en ‘lobbyen, netwerken, onderhandelen en transparant politiek bedrijven’. Kortom, de teneur is: beperk u niet tot de spreekkamer, en beperk u niet alleen tot wetenschap: beroepswaarden uitdragen en zorgbelangen behartigen in het publieke domein betekent politiek bedrijven.

De reden waarom dit alles nu in de belangstelling staat laat zich raden: artsen ervaren net als andere zorgprofessionals dat hun professionele ruimte niet alleen ingeperkt is in het afgelopen decennium, kwantitatief en kwalitatief. Het stelsel dwingt tot product- en productiedenken, en concurreren in plaats van samenwerken, er is groot verlies aan tijd besteed aan zinloze pseudotransparantie, forse druk op het medisch geheim, en forse druk op zorgwaarden als solidariteit en toegankelijkheid. Afgelopen week verscheen ‘Het Alternatief voor de Zorg‘ in de serie Beroepseer waarin (transparantie!) ondergetekende een hoofdstuk verzorgde. Wie meer wil lezen over precies waarom zorgprofessionals zuchten onder dit stelsel, moet dit boek lezen, en vindt er ook gelijk nieuwe ideeën voor alternatieven. Hoe dan ook, dat de medicus zich in reactie hierop weer in de oude vertrouwde centrale gezagspositie in de zorg wenst, is begrijpelijk. Of en hoe die wens waarheid wordt, en of dat dan vanzelf betekent dat het dan goed gaat met de zorg in Nederland, dat zijn andere zaken. Het Najaarscongres zou inzicht moeten geven in hoe de NVvP dit ziet. Dit werd vormgegeven met goede, inspirerende speeches, vooral die van ontdekkingsreizigster (ja dat kan nog) Arita Baaijens sprak velen aan. De gebruikelijke zaken kwamen vanuit de vereniging naar voren: ons laten zien in het publieke debat, de waarde van de GGZ onderstrepen, strijden voor bewaking van privacy, toegankelijkheid van zorg, minder bureaucratie. Klonk goed. Maar er waren ook concrete hoopvolle geluiden te horen. Zo stond op plaats één op de zogenaamde ‘Toekomstagenda GGZ’, de opvolger van het Bestuurlijk Akkoord, dat de patiënt ‘aan het roer moet staan van het eigen zorgproces’. De hamvraag is hier wat dit inhoudt. Hoe stuurt de patiënt dan bij? Waar en met wie? Betekent dit dat de NVvP nu samen met de LPGGZ een grote actie op touw gaat zetten om de wachtlijstproblemen voor de GGZ aan te pakken? Gaan we er samen voor zorgen dat elk kind de zorg krijgt die het nodig heeft? Gaan we ervoor zorgen dat herstel in GGZ-instellingen ook echt gaat betekenen: “Nothing about us without us”? Lees hier meer over de achtergronden hiervan en wat dat nou eigenlijk inhoudt.

Ik maakte me zorgen. Niet om de mooie woorden in de plenaire sessies, maar over wat zich achter de schermen afspeelt. Een hint was te vinden in de woorden van Carina Hilders, bijzonder hoogleraar medisch management en leiderschap: “We moeten als woordvoerder van de patiënt optreden naar de maatschappij en naar de politiek.” Pardon? Gaan wij weer voor de patiënt praten? Dat kan die heus wel zelf. Waarom niet, op zijn minst, samen? Gelukkig zei prof. Hilders ook dat patiënten aan tafel moesten bij de zorginkoop van de zorgverzekeraars (you heard it here first folks, zie ‘Wie het weet mag het zeggen’ ). Toch bleef de vraag hangen: waar bleef nou de patiënt in dit verhaal van medisch leiderschap? Thuis achter de buis terwijl de dokter het woord voert, zij aan zij met de dokter, of samen aan het roer? Het wordt nog druk daar. Hoe zit het eigenlijk met de visie op herstel in dit verhaal? Herstel levert niet alleen een coherente set waarden, maar ook uitgewerkte ideeën over organisatorische structuren en politieke organisatie.

recovery-image-2

Tien doelen om te komen tot een herstelondersteunende organisatie

Als er één visie samenvalt met ‘de patiënt aan het roer van het zorgproces’, dan is dat de herstelvisie. Hoe ver zijn we in Nederland eigenlijk met herstel? Heeft herstel een plaats gekregen in instellingen? Of wordt het erdoor opgeslokt en gekoloniseerd? Is herstel weinig meer dan een mooie reclameslogan? Dit soort risico’s zijn helder beschreven in Engeland, waar men al iets eerder met recovery begon. Lees hier bijvoorbeeld over misapplicatie en misbruik van het concept voor andere doelen. Lees het artikel van Jessica Arinella, die beschrijft hoe herstel misbruikt kan worden voor bezuinigingsdoelen. Of lees het boek van Jan Wallraft e.a.: The Handbook of Service User Involvement in Mainstream Research, waarin ze schrijft: ” The history of  service user involvement in mainstream research is one of struggle with the dominant ideology of empirical science and rational/logical positivism, which rules us out as ‘non-rational’ individuals.” ‘Co-opting’, in Nederlands ‘annexeren’ van herstel, wordt in meerdere publicaties beschreven, hier een voorbeeld:

JW

Er zijn veel Engelstalige publicaties te vinden over dit onderwerp als u ‘service user involvement’ bijvoorbeeld googlet. Hoe staat het ervoor in Nederland? Ik denk dat er nog heel veel werk verzet moet worden. Zie dit illustratieve blog van een ervaringswerker.

Een tweede vraag waar ik mee worstelde was: wat betekent ‘medisch’ in dit verband? Historisch gezien zijn er nogal wat verschillende opvattingen geweest over wat nu precies de ‘medische’ identiteit van de psychiater is en was. Kort door de bocht kunnen we een ‘nauwe’ professionele oriëntatie onderscheiden van een ‘brede’. Onder nauw versta ik hier een materieel-biologische opvatting die de geneeskunde grondt in het lichaam, de materie, streeft naar opheldering van pathofysiologie, en zich therapeutisch primair richt op materiële ingrepen (bijv. medicatie, operatie). De brede opvatting is gegrond in een meer ecologisch biologisch uitgangspunt, in de psychiatrie te vertalen naar het biopsychosociale model, waarbij de arts ten dienste van gezondheid zich kan richten op lichaam, geest, en/of context. Het gaat hier natuurlijk niet om een zwart/wit onderscheid maar een graduele. Philip Thomas maakt een soortgelijk onderscheid tussen ‘technological psychiatry’ en ‘engaged psychiatry’ hier.

De primaire historische wetenschappelijke legitimatie van de psychiatrie is gelegen in het pathofysiologische model in samenhang met empirische wetenschap. De maatschappelijke legitimatie is deels van deze wetenschappelijke afgeleid, en deels van de activiteiten van de beroepsgroep zelf: net als bij andere professies gaat het om kennis en kunde. Deze twee vormen van legitimatie zijn niet altijd in overeenstemming geweest: zo heeft de psychoanalyse wetenschappelijk gezien in delen van de psychiatrische wetenschap (bijv Groot-Britannië) nauwelijks voet aan de grond gekregen, terwijl het als klinische praktijk langere tijd zeer succesvol was. Juist in de tijd van de psychoanalyse stond de psychiatrie relatief in hoger maatschappelijk aanzien. Die uitverkoren positie heeft historisch gezien niet heel lang geduurd. Volgens ‘Verward van geest’ staan de ontwikkelingen in de GGZ in de laatste 30 jaar vooral in het teken van het streven van de overheid om meer grip te krijgen op het domein, en is de sturing steeds meer uit handen genomen van zorgprofessionals (psychiaters en psychologen) ten faveure van professionele bestuurders. Zorgrationalisatie en institutionele professionalisering vonden al vanaf de late jaren zeventig plaats, het categorale model van de DSM-III hielp daarbij een stevig handje. Het is makkelijker zorgpaden te ontwikkelen rond depressie, bipolaire stoornis en schizofrenie dan rond de fluïde concepten van de psychoanalyse, die zowiezo avers was tegen diagnostische concrementen. Het gewijzigde zorgstelsel betekende een verdere impetus voor standaardisatie via het DBC-systeem. Dit perspectief paste veel beter bij het nauw-biologische perspectief, dat ook nog de wind mee had van forse farmaceutische publiciteit, meeliftend op de commerciële belangen rond de SSRI’s en de atypische antipsychotica, en het optimisme rond hersenonderzoek gesymboliseerd door de ‘Decade of the Brain’. Wat echter geleidelijk aan meer ging steken, was dat er weer een discrepantie optrad tussen de wetenschappelijke resultaten (vanuit veler perspectief succesvol) en de maatschappelijke opbrengst. Hoewel de psychiatrie gewoon zijn werk deed, werd het slachtoffer van de hoge verwachtingen die het zichzelf had opgelegd aan de dageraad van de nieuwe biologische psychiatrie. De beloften om het brein, de neurologische pathofysiologie, en de genetica onderliggend aan psychiatrische aandoeningen te doorgronden, en daarmee innovatieve nieuwe behandelingen te ontdekken, werd niet ingelost. De farmaceutische industrie investeerde een stuk minder in het veld: men had weinig vertrouwen in nieuwe doorbraken, de rekensom werd gemaakt. Overheden bleven wel investeren in hersenonderzoek, zoals bij het NIMH, maar dat zette nu juist het spotlicht op het falen van de DSM: het NIMH koos voor een andere koers (op basis van hersencircuits) dan de beschrijvingen op psychisch en gedragsniveau van de DSM. Alsof dit niet allemaal genoeg was, kwam er nog eens een kredietcrisis overheen. Als u weet dat de oliecrisis een belangrijke rol speelde bij de vorige grote crisis in de psychiatrie begin jaren zeventig (er moest toen immers ook bezuinigd worden), dan weet u dat men in de GGZ koude voeten begon te krijgen. En jawel: de minister ging dingen roepen als dat de uitgaven in de GGZ in tien jaar verdubbeld waren (niet vermeld daarbij werd dat het ging om twee stijgingen: een flinke stijging in de eerste jaren van de eeuw, bewust door VWS ingezet om de wachtlijstproblematiek op te lossen, een ingreep dat in de Zorgbalans van 2006 nog positief werd gewaardeerd, en een tweede stijging kort na de invoering van het nieuwe marktgedreven zorgstelsel, waarin zoals iedereen weet een systeemfout zat, de productieprikkel, die heel effectief was, en pas tot staan werd gebracht toen de minister als een echte socialist centraal aangestuurde normen ging afspreken met het veld, en er voor de zekerheid een macrobeheersingsinstrument achteraan gooide. (Iemand die roept dat de minister de zorgkosten heeft weten te beteugelen dóór het zorgstelsel heeft of heel slecht opgelet of houdt je voor de gek.) Het was de minister ook opgevallen dat er ‘relatief lichte gevallen’ in de tweede lijn van de GGZ behandeld werden (de grootste stijging in het nieuwe zorgstelsel lag bij de ambulante institutionele behandelingen). Ook niet moeilijk te voorspellen: de grote instituten die een regionaal dominante marktmacht hadden, konden die behandeling succesvol naar zich toe trekken. Gewoon rationeel marktgedrag. Maar te duur, en dus werd in het Bestuurlijk Akkoord een nieuwe scheiding gelegd met als richtsnoer dat de zorg naar voren geschoven moest worden: van specialistisch naar basis, en van basis naar de huisarts (POH), en van de huisarts naar de buurvrouw met haar kopje thee. De daarin besloten hoop is dat investeren dichter bij de voordeur zal voorkomen dat de stroom naar het gesticht plaatsvindt. Dit experiment is nog in volle gang.

Deze verschuiving ging gepaard met een strijd om positie binnen deze domeinen, dat vooral plaatsvond in de discussie over het hoofdbehandelaarschap. Zie hiervoor het rapport van de commissie Meurs. Het is logisch, in tijden van krimp, dat de verhoudingen tussen professionele concurrenten onder druk komen te staan. Professionele groepen moeten dan een stevige identiteit kiezen en een strategie. De psychiaters vielen bij bestuurlijk overleg in de polder zoals gebruikelijk terug op de nauw-medische identiteit (zie bijvoorbeeld de Profielschets Psychiater 2005, die nu nog geldt, die de psychiater definieert als de ‘specialist van de wisselwerking tussen brein en omgeving’. Dat daar nog een psyche en een persoon tussen zit was kennelijk verwaarloosbaar). Goed voor de maatschappelijke positionering van de beroepsgroep, goed voor de academische psychiatrie, slecht voor psychiaters die een bredere medische oriëntatie hebben, en slecht voor patiënten die graag primair als persoon en niet als categorie benaderd willen worden. De strategie was om als psychiater te concentreren op de specialistische ggz, waarin de meest ernstige psychiatrische aandoeningen vertegenwoordigd zijn, en in de basis-ggz een voornamelijk consulterende en in elk geval beperkte rol in te nemen. Om de positie binnen die specialistische ggz te verdedigen volgens de nauwe visie moeten die psychiatrische aandoeningen bij voorkeur langs de materiële route gelegitimeerd worden, vandaar telkens het beroep op het concept ‘hersenziekte’ (die ik overigens zelden iemand heb horen definiëren) in dit domein. Voor velen is dit het wenkend perspectief voor de psychiater van de toekomst: in the lead op het domein van de echte hersenziekten met een materieel-technologisch professioneel profiel. Kom op, zult u zeggen, er zijn toch genoeg psychiaters die (ook) aan psychotherapie doen? Misschien, maar ik vrees dat psychiatrische psychotherapie in de gerationaliseerde markt een bedreigde diersoort is. Als je psychiatrists en psychotherapy in google typt, verschijnt bovenaan een artikel dat de vraag stelt: “Should psychiatrist see patients for psychotherapy?” Dit artikel van Levin zette de discussie daarover indertijd op de kaart.

Nu is een volledig technologische benadering van psychiatrie natuurlijk vooral een soort SF-toekomstperspectief, want behalve medicatie, ECT, en niche behandelingen zoals transcraniële magnetische stimulatie en deep brain stimulation is er niet veel technisch om handen. En e.e.a. staat of valt met een valide classificatie, die immers nodig is om evidence-based medicine omheen te organiseren, dus dat is een probleempje. Maar stel, als een gedachtenexperiment, de volgende DSM lost de problemen op, en we krijgen die valide classificatie. En de technologie schrijdt voort. Hoe lang zullen we nog psychiaters nodig hebben om technopsychiatrie uit te voeren? Op het congres leerde ik dat IBM’s supercomputer Watson geprogrammeerd is voor medische diagnostiek en in 2013 al beter presteerde bij oncologische diagnostiek dan menselijke oncologen. Hoe moeilijk moet het zijn om de beperkte set farmacotherapeutische mogelijkheden te koppelen aan zelfdiagnostiek? Psychiaters zouden dan waarschijnlijk een beperkte, toezichthoudende functie hebben. En af en toe de update moeten installeren. U lacht, maar technologische verdringing van arbeid kan snel gaan. Psychiaters zijn de duurste hulpverleners in de ggz (op sommige managers na), en we leven en werken nou eenmaal in tijden van de medische markt. Zou je je dan geen zorgen maken als psychiater, en de vlucht naar voren kiezen? In the lead om maar niet achterop te raken? Bij zo’n technische beroepsopvatting wordt herstel een bedreiging, want die betwist de hiërarchische positie van het medisch perspectief. Niet in Nederland? Vanwaar dan de soms forse oppositie in academische psychiatrische kringen tegen het rapport Over de Brug, dat een herstelgericht perspectief op ernstig psychiatrische aandoeningen omvat?

Dit idee: dat de psychiater uit angst voor haar positie zich terugtrekt in de breinbunker, kwam tijdens de workshop waaraan ik deelnam samen met Jan Verhaegh, Irene van der Giessen en Wilma Boevink op verschillende manieren uit de verf. Wilma beargumenteerde dat in de spreekkamer, de psychiater uit angst en ongemak met het lijden waarmee ze geconfronteerd wordt, in de medische modus schiet, als manier om afstand en controle te houden.  Een bekend fenomeen dat al geruime tijd beschreven is als een effect van de medische opleiding: het verlies van de stem van de leefwereld. Ze gunde psychiaters moed, en ziet een belangrijke rol voor ervaringsdeskundigen om jonge artsen in opleiding al dan niet tot psychiater te helpen om die moed te ontwikkelen en behouden. Irene kwam met voorbeelden uit haar kwartiermakerswerk als ervaringsdeskundige in een PAAZ, waarbij het idee dat sociale omstandigheden zoals verlies van een baan een depressie zouden kunnen veroorzaken, in psychiatrische ogen werd gezien als vloeken in de kerk. Ook in deze zeer medisch-psychiatrische omgeving was de verwevenheid met sociale, culturele en religieuze factoren rond het ontstaan en in stand blijven van psychiatrische problemen zo sterk en zo helder, dat duidelijk was dat daar niks mee doen neer zou komen op preventieve actie negeren ten faveure van ongelofelijk ondoelmatige interventies achteraf. De aanwezige psychiaters ware warme voorstander van de brede taakopvatting, zelfs de naam van Dantzig viel, maar vele stoelen bleven leeg, terwijl dit toch de enige echte coöperatieve workshop was op deze dag waarin de patiënt aan het roer zou komen te staan.

Als de wereld haar weer eens niet toelachte, zei mijn oma wel eens: “Gelukkig is er nog genoeg werk aan de winkel.”

~AR

Classificatie en DSM vanuit verpleegkundig en herstel-perspectief: een reactie

Vandaag kwam een aardige reactie binnen van Jan Piet van Steensel, teammanager bij Altrecht, op de blog van gisteren over de DSM ‘vanuit ervaringsdeskundig en verpleegkundig perspectief ‘. Goed dat de discussie voortgaat! Verdere bijdragen zijn van harte welkom! ~AR

Ik wil graag een reactie geven op de boeiende discussie die wordt gevoerd over DSM V en de verschillende perspectieven. Ik spreek op persoonlijke titel, maar ben in mijn werkzame leven verbonden aan Altrecht. Ik ben teammanager op de afdeling Acute psychiatrie Utrecht, projectleider Intensive Care-ontwikkeling.

HIC
Afgelopen week was ik op het symposium ‘High & Intensive Care. De nieuwe standaard?’ Een druk bezocht symposium waar Tom van Mierlo (GGZ Breburg) en Niels Mulder (BavoEuropoort) het HIC werkboek presenteerden.
Hoofdstuk 2 van het HIC werkboek legt kort uit dat de HIC twee modellen verenigt: De herstelondersteunende zorg en het medisch model. Het is een kort hoofdstuk, waar met name enige uitleg wordt gegeven over de term herstel en over het model herstelondersteunende zorg. Wat ik mis is een uitleg hoe deze twee modellen verenigd worden. Ik wil aan de hand van de vraag hoe deze twee modellen verenigd worden ook mijn gedachten laten gaan over de perspectieven en gedachten van van Eeken en Koolen.

Medische model
Het medisch model gaat over normen. Temperatuur, bloeddruk, pols, bloedwaarden. De dokter heeft geleerd wat de norm is en heeft geleerd wat er bij afwijkingen van de norm moet gebeuren. Het liefst op basis van wetenschappelijk onderzoek, maar vaak ook omdat ze denken dat de interventie goed is. DSM V geeft opnieuw de normen aan. De dokter heeft lang gestudeerd, is een professional en weet wat hij doet. Vroeger betekende dat heel veel status. Tegenwoordig heeft de arts geluk als er nog status is. De status is afgebrokkeld, toch heeft de arts als professional nog steeds veel macht. De status en macht verminderen door proto-professionalisering (de cliënt heeft ook de beschikking over bronnen van medische kennis en gebruikt die in de onderhandeling met de dokter) en algehele egalisering van de maatschappij. Je mag dan wel professional zijn, maar de professional moet zich wel houden aan de sociale norm.

Het model van Herstelondersteunende zorg (HOZ)
Ik heb me op mijn afdeling de afgelopen jaren veel bezig gehouden met de Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB). Een complexe en langdurig methodiek om de wens van een cliënt om een bepaald doel te behalen te ondersteunen. Een moeizame klus voor een klinische afdeling, omdat je zo’n traject nooit kan afmaken, maar weer uit handen geeft aan cliënt en ambulant begeleider. De grote waarde voor een acute afdeling is dat het leidt tot een andere attitude en bejegening door medewerkers en een grotere waardering van cliënten die zijn opgenomen.
Nu zijn we bezig om met hulp van ervaringsdeskundigen ook HOZ een plaats te geven. Wat herstelondersteunende zorg als model nu precies inhoudt durf ik nog niet te zeggen. Maar het is mijn overtuiging dat het tot betere zorg leidt (wat vinden we eigenlijk goede zorg?). Het medisch model is in mijn perspectief met name een normenstelsel. Het HOZ-model is in mijn perspectief veel meer een waardestelsel. Zou dat de kracht kunnen zijn van de ontwikkeling in de GGZ? De vraag blijft voor mij dan nog wel hoe deze normen en waarden zich tot elkaar verhouden en hoe ze in de dynamiek van maatschappelijke processen veranderen. Overigens zul je mij absoluut niet horen zeggen dat het medisch model van zichzelf waardenvrij is.

DSM V
Er lijkt een richtingenstrijd te ontstaan binnen de professie (en geloof ik ook tussen de professies psychiaters en psychologen). Daarbij lijken een aantal zaken te spelen.
Ten eerste wordt het theoretisch model van DSM V ter discussie gesteld door bijvoorbeeld Jim van Os. Er is te weinig evidentie om tot de huidige indeling te komen.
Ten tweede is er vast ook sprake van beïnvloeding door externe partijen die belangen hebben. De farmaceutische industrie is natuurlijk het grote voorbeeld (overigens zag ik ook een aantal farmaceuten rondlopen op het symposium HIC!?). Maar ook patiëntenorganisatie kunnen grote belangen hebben (en vanwege hun macht ook grote invloed uitoefenen, en ook zij kunnen weer beïnvloed worden)
Ten derde en zeer relevant is de domeinstrijd. DSM V is niet alleen voor de professional, maar het domein wordt door allerlei maatschappelijke partijen opgeëist. De proto-professionalisering leidt volgens velen tot toevoeging van diagnoses, die tot onnodige medicalisering leiden. Maar ook een ander bezwaar komt steeds vaker in beeld. De zorgverzekeraars zouden de diagnoses gekaapt hebben. Zonder diagnose geen factuur. Eerlijk gezegd vind ik dat zelf geen probleem, maar misschien komt dat ook wel omdat ik de theorie van de gereguleerde marktwerking veel minder kwalijk vind dan vele anderen (als je tijd hebt: David Ikkerheim: The Dutch health system reform: creating value). Kortom er lijken meerdere aspecten te spelen. En voor sommigen is dit een reden om zich af te wenden van de DSM V. De vraag is: wat is het alternatief. En.. heeft het zin om meerdere modellen naast elkaar te gebruiken?

Verpleegkundigen
Ik denk dat er weinig verpleegkundigen zijn die gebruik maken van de DSM. Althans niet zoals DSM het voorschrijft. Alleen de terminologie wordt gebruikt. De basis voor verpleegkundig handelen is contact met de cliënt en methodisch werken. In de klinische praktijk ontbreekt het daar eerlijk gezegd te veel aan. Denk aan de veelgehoorde klacht dat verpleegkundigen vooral op kantoor zitten (kantoorverpleging). Verpleegkundige classificatiemodellen worden weinig gebruikt in Nederland. Ik heb wel de hoop dat het beroep van Verpleegkundig Specialist een kentering teweeg gaat brengen. Ik hoop dat de verpleegkundig specialisten een rol kunnen spelen in de keuze van een classificatiemodel. Van groot belang is m.i. dat ze leiden tot een gemeenschappelijke taal. Dus opnieuw de vraag: heeft het zin om meerdere modellen naast elkaar te gebruiken?

Ervaringsdeskundigheid
Van Eeken en Koolen schrijven dat de herstelbeweging een uitgesproken negatieve houding heeft ten opzichte van diagnoses. Dat lijkt me ook de kracht van de herstelbeweging. Vandaar ook dat ik denk dat herstel een waardenstelsel is dat de menselijke waarde benadrukt en vermoedelijk (hopelijk?) leidt tot minder medicalisering, minder dwang, meer tevredenheid met zorg waar die nodig is, destigmatisering en betere kwaliteit van leven.
Vanuit cliëntenperspectief is het zeer sterk, maar vanuit hulpverleningsperspectief weet ik nog niet hoe het medisch model en herstelondersteunende zorg optimaal zijn te integreren. Daarvoor ga ik graag de dialoog aan met onze ervaringsdeskundigen bij Altrecht, want ik weet dat nog niet.
Misschien is de stap die we nu maken; namelijk het werken in de behandeling met verschillende perspectieven wel heel goed.

Modelgetrouwheid
De afgelopen jaren zijn vele (F)ACT-teams in Nederland gecertificeerd. Over het algemeen is volgens mij het idee dat de ambulante zorg voor de daarvoor in aanmerking komende cliënten verbeterd is sinds de invoering van het (F)ACT-model en de certificering. Vandaar dat ook bij het ontwikkelen van het HIC-werkboek uitgegaan is van een traject dat moet leiden tot certificering.
Het bijzondere is dat het FACT-model volgens mij niet is gevalideerd. Het HIC-model is zeker nog niet gevalideerd. Het gaat vooral om best practice-based zorg en soms om evidence-based zorg. Bovendien is het veel meer multi-disciplinair gericht.
Verbetering ontstaat dus ook al als er modelgetrouw gewerkt wordt en regelmatig de PDCA-cyclus doorlopen wordt. Het is bemoedigend dat deze certificeringstrajecten dus blijkbaar kunnen werken.

Nieuw paradigma
Ik ben optimistisch over alle veranderingen die er gaande zijn. Het is prettig om te zien dat de klinische psychiatrie (toch grotendeels mijn perspectief) veranderd. Herstelondersteunende zorg, rehabilitatiebenadering, zorgafstemmingsgesprekken, maar ook concepten als gastvrije zorg, healing environment komen steeds meer de kliniek in. Healing environment en gastvrije zorg, maar ook een concept als servicegerichtheid komen helemaal niet uit de GGZ, maar zijn veel bredere concepten die overal in het maatschappelijk verkeer worden toegepast. Logisch, want iedereen wil vriendelijk bejegend worden, in een prettige omgeving verblijven etc.
Ik zie geen nieuw paradigma ontstaan maar juist een langzaam voortschrijdend proces waarbij verbeteringen worden gemaakt, normen veranderen door onderzoek en best practices, waarden steeds worden geherformuleerd op basis van veranderende maatschappelijke processen. En modelgetrouwheid helpt!
Misschien verandert het medisch model door DSM V ter zijde te schuiven (verwacht ik overigens niet) en er iets anders voor in de plaats zetten, maar op dit moment is dat zeker niet door een ander paradigma, maar eerder door een herschikking van categorieen. Hopelijk gebeurt dat niet onder invloed van onenigheid binnen de medische discipline en ontevredenheid over het binnendringen in hun domein. Domeinaanvallen moet je niet ontlopen, maar aangaan. Financiering hoort bij de gezondheidszorg, het zou beter zijn als professionals daar meer verantwoordelijkheid voor nemen.

Jan Piet van Steensel

DSM V: een overdenking vanuit verpleegkundig en ervaringsdeskundig perspectief

Twee deelnemers aan de recente podcast, Hans van Eeken (ervaringsdeskundige) en Ferenc Koolen (verpleegkundige), hebben samen een vervolg gegeven aan die discussie door middel van de volgende bijdrage over de DSM, waarin ze zich allereerst verwonderen over het feit dat er zo weinig geluid komt vanuit cliënten en verpleegkundigen over de DSM. Met genoegen presenteer ik u hierbij hun visie op de zaak. Reacties zoals altijd welkom! ~AR

Aanleiding

In de media is de laatste maanden een soms verhitte discussie losgebarsten over de verschijning van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders deel 5 (DSM 5). De DSM 5 is in mei verschenen en werd geschreven door ruim 1500 experts uit alle disciplines uit 39 landen, die een decennium lang vele uren hebben bijgedragen aan de totstandkoming van de DSM-5. De totstandkoming van de DSM 5 leidde in Nederland in eerste instantie niet of nauwelijks tot een inhoudelijke, professionele discussie. Het was, zogezegd, stil in de polder. Tot Roel Verheul in mei 2012 aankondigde uit de werkgroep persoonlijkheidsstoornissen te stappen (PSY, 7 mei 2012). Zijn beweegredenen zette hij eenvoudig helder neer in een artikel in PSY. Zo noemde hij de voorstellen die de werkgroep deed complex en onsamenhangend. Ook zou de nieuwe DSM 5 onvoldoende empirisch onderbouwd zijn en zou de totstandkoming van de nieuwe versie van DSM allesbehalve democratisch zijn.

Vanuit de VS is al langere tijd verzet merkbaar ten aanzien van de DSM en daar speelde Allen Frances een belangrijke rol in. Frances was een van de mensen die aan de wieg stonden van de DSM IV. Nu, met de geboorte van een nieuw classificatiesysteem in het vooruitzicht, ontpopte hij zich als een van de grootste criticasters van de DSM V. De discussie over DSM V barstte in Nederland pas goed los toen in april  Labyrint, het wetenschapsprogramma van de VPRO, een aflevering wijdde aan de DSM V en Frances zijn bezwaren uiteenzette. Zijn bezwaren richten zich vooral op het gegeven dat DSM V zal leiden tot een explosie van psychiatrische diagnoses. Een ander bezwaar is dat de DSM allang niet meer louter wordt gebruikt door psychiaters, maar ook door psychologen, coaches, leerkrachten en rechters. De DSM diagnoses zijn verworden tot ijkpunten voor verzekeraars, en bij de aanvraag van ‘rugzakjes’ in het onderwijs. Zonder diagnose geen doorverwijzing, therapie, vergoeding en medicijnen. In de uitzending van Labyrint kwam ook hoogleraar psychiatrie Jim van Os aan het woord die stelde dat de DSM eigenlijk in zijn geheel zou moeten verdwijnen en zich de vraag stelde wat nu het werkelijk wetenschappelijk gehalte is van de DSM. Hij pleitte in de DSM-werkgroep voor een compleet nieuw systeem waarbij wordt gescoord op dimensies van symptomen. Inmiddels is de discussie dus in de media en GGZ land losgebarsten over de ingebruikname van de nieuwe DSM versie. Opvallend hierbij is dat de discussie zich vooral afspeelt in kringen van psychiaters, psychologen en psychotherapeuten. Stil is het vanuit de cliëntbeweging en/of herstelbeweging en vanuit de allergrootste beroepsgroep in de GGZ, de verpleegkundigen.

De DSM vanuit ervaringsdeskundig- en verpleegkundig perspectief

De herstelbeweging heeft een uitgesproken negatieve houding ten opzichte van diagnoses. De ervaring van veel cliënten binnen de psychiatrie is dat men, wat men noemt ‘een etiket’ opgeplakt krijgt en dat men zich mede daardoor ‘een nummer’ voelt in een groot onoverzichtelijk en vervreemdend systeem. Juist bovengenoemde subjectieve waarneming die mede wordt beïnvloed door een in het algemeen vrij technische bejegening, heeft ertoe geleid dat de oorspronkelijke opzet van de DSM, nl. het creëren van een gemeenschappelijk taal voor behandelaars voor cliënten, vrijwel uit het zicht verdwenen is. De herstelbeweging vindt haar oorsprong in de zgn. recovery movement uit de USA die op haar beurt weer voortkomt uit de alternatieve bewegingen van de jaren ’60 en ’70. Genoemde bewegingen werden sterk beïnvloed door de zgn. Oosterse filosofieën en spiritualiteit die allen uitgaan van een holistisch wereldbeeld. Het Verlichtingsdenken waarbij de rede (het rationele denken) centraal staat wordt met het nodige wantrouwen bezien en het gevoel dan wel de intuïtie staat op de voorgrond als zijnde betrouwbare kennisbron. Een ander kenmerk van de herstelbeweging is de informele organisatie waarbij bottom-up door kleine groepen initiatieven genomen worden en werkenderwijs een gedachtegoed en praktijk op basis van ervaringskennis en kunde ontstaan is. De cliëntervaring als kennisbron impliceert een hoge mate van subjectiviteit welke door het te delen en te bundelen zich heeft ontwikkeld tot empirische vorm van collectieve ervaringskennis of -wijsheid waarin een gemiddelde cliënt zich herkent. Het is dus niet meer dan logisch dat de herstelbeweging niet zoveel op heeft met een classificatiesysteem dat voortkomt uit een sector die wordt gekenmerkt door een reductionistisch mensbeeld, gedomineerd door lineair denken en een technocratische organisatiestructuur die gericht is op de status quo en controle. Het zgn. biomedisch model waarmee de psychiatrie in het algemeen werkt leidt ertoe, dat de cliënt wordt beoordeeld en behandeld naar zijn ziektebeeld. Dit sluit niet of nauwelijks aan bij de collectieve ervaringskennis van de herstelbeweging die de menselijke maat en de zin- en betekenisgeving van psychisch lijden centraal stelt. Dit is waarschijnlijk de reden dat de herstelbeweging zich in Nederland nauwelijks heeft laten horen in de discussie rond de nieuwe DSM.

Ook vanuit de verpleegkundige beroepsgroep is het voornamelijk stil als het gaat om de DSM V. Toch opmerkelijk, omdat de DSM al sinds jaar en dag gebruikt wordt bij het classificeren van symptomen en bijvoorbeeld een prominente plek heeft op het bureau van Verpleegkundig Specialisten in de GGZ en SPV- en. Ook in de dagelijkse praktijk van verpleegkundigen is de DSM al sinds jaar en dag in gebruik. Termen als ‘borderliner’ en ‘schizofreen’ worden te pas en te onpas gebruikt om (vermeende) ziektebeelden aan te duiden in het intercollegiaal gesprek. Ook opmerkelijk is dat verpleegkundige classificatie modellen zoals de NIC (Nursing Intervention Classification), NOC (Nursing Outcomes Classification), de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) of de ICIDH (International Classification of Functioning and Disability) nauwelijks gebruikt worden in de dagelijkse praktijk (Hellema, 2002). Een gemiste kans omdat de gemeenschappelijke taal in de verpleegkundige classificatiemodellen meer uitnodigt tot gesprek en richting dan de enigszins stigmatiserende terminologie van de DSM.

Alternatieven

De kritiek op DSM V heeft uitermate positieve kanten en biedt mogelijkheden voor een nieuw paradigma in de GGZ. Dat de DSM een zo prominente plaats heeft ingenomen in de GGZ en in onze zienswijze misbruikt wordt voor andere doeleinden (financiering, diagnostiek) nodigt uit tot een nieuwe zienswijze op hoe we tegen mens en psychiatrie aankijken, zowel vanuit de GGZ zelf als wel vanuit de maatschappij. Zo pleit de NIP (Nederlands Instituut van Psychologen) voor de implementatie van stepped diagnosis en de herstelbeweging voor ruimte voor het levensverhaal. Door juist vooraf de expertise van psychologen en ervaringsdeskundigen in te zetten, wordt er onderscheid gemaakt tussen mensen die niet zonder specialistische behandeling kunnen (psychiatrie) en degenen die het ook, of zelfs beter, redden zonder (duur) diagnostisch traject en medicijnen, maar wel met professionele, gekwalificeerde begeleiding (psychologie). Op deze manier wordt dure psychiatrische overbehandeling voorkomen zonder onderbehandeling te riskeren (NIP, 17 mei 2013). Ondersteunend hierbij kan zijn om in het eerste stadium van stepped diagnosis gebruik te maken van collectieve ervaringskennis en een ander, nog nader in te vullen, gemeenschappelijk taalgebruik die recht doet aan de mens en waarbij de eenzijdige biomedische invalshoek niet louter richtinggevend zal zijn. Verwacht wordt dat de Herstelvisie, volgens GGZ Nederland het leidend adagium binnen de GGZ, hierbij een bepalende rol zal gaan spelen.

Hans v Eeken, GGZ-ervaringsdeskundige

Ferenc Koolen, verpleegkundige

Podcast Twitterlunch ‘Psychiatrie en Psychologie’

Voor de afwisseling en als experiment kunt u hier een podcast beluisteren, de opname van een bijeenkomst van 4 GGZ-twitteraars op uitnodiging van Hans van Eeken, coördinator Herstelondersteunende Zorg bij GGZ Centraal. Thema’s die aan de orde komen zijn onder andere hoe het terrein van de GGZ en de psychiatrie afgebakend zouden moeten worden, wat ‘psychiatrische ziekte’ is, wat we aan moeten met het medisch model en of de DSM zo verschrikkelijk is als iedereen zegt. Veel plezier ermee, en we horen graag uw opmerkingen. ~AR

PS Excuses voor eventuele zompige kauwgeluiden, mijn software is niet geavanceerd genoeg om die eruit te filteren.

Erratum: Ferenc Koolen is verpleegkundige en praktijkopleider. Hij werkt bij GGZ Oost-Brabant.

Klik hier voor de Podcast: 

De DSM als icoon – Deel 8 (slot): Only us

“Born from oblivion; bear children, hell-bound as ourselves, go into oblivion. There is nothing else. Existence is random. Has no pattern save what we imagine after staring at it for too long. No meaning save what we choose to impose. This rudderless world is not shaped by vague metaphysical forces. It’s us. Only us.” ~Rorsach (A. Moore, Watchmen)

Dus hoe zit het nou met die DSM? Vriend of vijand? Na alle historische context kan ik me voorstellen dat u nu gewoon hunkert naar de einduitslag (nee, we schakelen nu niet over naar Eurovisie). Wat moeten we met de Bijbel van de Psychiatrie?

De blog van Frank Hermans sloot mooi aan op de serie: hij beschreef de psychiatrische wetenschap als een dans tussen medische professie, de wetenschap, en de maatschappij. Psychiatrische classificaties zijn daar een weerspiegeling van. Zoveel perspectief kan echter het zicht op een finaal oordeel verhullen. Wat moeten we er nou van vinden, die DSM-5? Er zijn genoeg instanties (de British Psychological Association, NIMH, the Hearing Voices Network, e.v.a.) die er stevig afstand van nemen. Ik neem toch even een andere afslag. Wie mijn eerdere blogs gelezen heeft, weet dat ik een liefhebber ben van Actor-Network Theory, een methode in de wetenschapssociologie die de blik richt op de lijntjes tussen mensen, ideeën en dingen. Assembling Science is Hard Work!

De DSM is vanuit het licht van ANT een immutable mobile: een in zichzelf inhoudelijk constant blijvend document dat makkelijk reist en waaromheen makkelijk coalities ontstaan. Het spreekt voor zich dat dergelijke coalities in de bovengenoemde domeinen ontstaan zijn, en ook dat die coalities zelf dynamisch en veranderlijk zijn. De allianties van wetenschap, neurotechniek, invloedrijke onderzoeksinstituten, overheid, en verzekeraars, die alleen tendeerden in de richting van het natuurwetenschappelijk perspectief op psychiatrische aandoeningen, verklaren het ontstaan en het succes van de DSM-III en zijn opvolgers. Willen we weten waarom de DSM-5 bedreigd lijkt, moeten we de belangen binnen die coalities onder de loep nemen. Die zijn namelijk divers. Om een simpel voorbeeld te geven: de wetenschap wil progressie maken. Jim van Os én de NIMH vinden dat de DSM daarbij in de weg staat, maar ze willen echter als oplossing elk een andere kant uit. Maar dat is gewoon zoals wetenschap hoort: een classificatie als een instrument, een tijdlang uitproberen, maar als het echt niet voldoet, iets anders zoeken. En laten we vooral niet vergeten dat de DSM ons ondertussen echt wel geholpen heeft in de afgelopen decennia, om veel meer dan daarvoor ons handelen te baseren in empirisch onderzoek. Die ook gaat over sociaal-economische omstandigheden van patiënten bijvoorbeeld, of hun psychologische make-up. De DSM is niet alleen biologie. Maar er is wel een schaduwzijde: er hebben zich ook coalities gevormd met commerciële belangen, netwerken tussen opinion leaders, ghost writers en de farmaceutische industrie, reclamegelden tussen de schatrijke farmaceuten en vakbladen waardoor er twijfel gezaaid kon worden over de onafhankelijkheid van de laatsten. De academische wereld is meer afhankelijk geworden van ‘derde geldstromen’, zeker in het land van herkomst van de DSM, de VS. Ook hiervoor geldt, dat dergelijke allianties niet a priori onwenselijk zijn. Maar kijken we naar de recente geschiedenis, dan lijkt er genoeg reden om te concluderen dat commerciële belangen té ver zijn ingetreden binnen de wetenschappelijke netwerken, met een vertekening van het wetenschappelijk product tot gevolg. Een product dat ik word geacht te gebruiken, maar dat ik nu dus met enig wantrouwen tegemoet moet treden. Ook dat is normaal: de praktiserende arts moet de wetenschap serieus nemen, en dus alert en kritisch blijven. Om kort te gaan: de DSM kan in de handen van een verkoper makkelijk dienst doen als vehikel om psychiatrische zorg te commercialiseren. Een apart probleem hierbij is dat van ‘disease mongering’, het construeren en propageren van een aandoening dat past bij het middel dat je wilt verkopen. Een praktijk dat ook niet begonnen is bij de DSM, maar een waar de DSM weinig weerstand tegen kan bieden, om twee redenen: het biedt in zichzelf niet een scherpe definitie van wat wel of niet een psychiatrische aandoening is (maar dat is best lastig ook), en juist omdat het atheoretisch wil zijn kan het ook niet op basis van een al dan niet geïdentificeerde etiologie aandoeningen toelaten of uitsluiten. Moeten we dus terug naar theorie? Guess what, de eerste gevechten daarover zijn al uitgebroken, want welke theorie over oorzakelijkheid zullen we daarvoor gebruiken? ‘De onze!’ zeggen de psychiaters. ‘De onze!’ zeggen de psychologen. Voelt u ‘m?

Iets anders is de wijze waarop de speelruimte van de professional ingeperkt wordt. De DSM maakt het moeilijker voor de meer ‘fenomenologische’ therapieën, die minder met universelen werken, en ook voor de meer contextuele, systeemgerichte benaderingen. Ruimte voor iemands biografie en ontwikkeling moet bevochten worden. En daar is de technocratische ontwikkeling in de (psychiatrische) zorg van grote invloed geweest, coalitie van cijfers tussen de DSM benadering en die van de bureaucraat. Niks mis met bureaucratie an sich: er moet wel gerekend worden, en ik betaal ook belastinggeld. Maar inmiddels zijn er multipele controlelijnen: de instelling zelf, inspectie, de zorgverzekeraar én de overheid. (Wist u dat private zorgsystemen meer bureaucratie opleveren dan publieke?) Dit controle-netwerk is denk ik een belangrijke oorzaak voor de zogenaamde ‘reïficatie‘ van de stoornissen in de DSM, oftewel, de verdinglijking van concepten die eigenlijk bedoeld zijn als alleen abstracties. Als een stoornis nodig is om zorg te mogen ontvangen, de ticket om te garanderen dat je kind op school mag blijven, het organiserend principe van opleidingen in de psychiatrie, het fundament voor alle ‘zorgproducten’ in de GGZ, als psychiaters regelmatig tegen hun patiënten zeggen dat ze zich zo rot voelen omdat ze depressief zijn, is het dan raar dat mensen gaan denken dat die DSM vol staat met échte dingen? Een andere les van ANT is dat stevige en persisterende netwerken de entiteiten in het netwerk deze ‘werkelijkheidswaarde’ verlenen. Is dat slecht? Tja. Misschien in de zin dat regen slecht is: je kunt wel klagen, maar daarmee houdt het niet op met regenen. Beter is je ertegen te beschermen door het te begrijpen. Dat houdt overigens ook in dat ik het niet eens ben met het argument dat de DSM wordt ‘misbruikt’, omdat de classificatie, die eigenlijk alleen voor wetenschappelijk onderzoek was bestemd, voor deze doeleinden wordt gebruikt. Vanuit een nauw-professioneel perspectief is dat misschien juist, maar met enige historische kennis zou je toch moeten weten dat zo’n classificatie echt niet binnen de muren van het lab blijft. Dat argument doet me altijd denken aan die mooie ultra-slimme wetenschappers uit oude SF-films, die met de beste bedoelingen in hun lab (bijvoorbeeld) een zelfdenkend gelei ontwikkelen en dan totaal verrast zijn als deze uitbreekt en twee dorpen verzwelgt.

Een andere schaduwzijde van de DSM binnen het netwerk met de overheid is het potentieel van gebruik voor politieke doelen. Zie het artikel van Nick Manning over de politieke constructie van de ‘Dangerous Severe Mental Disorder’. Allemaal echt gebeurd mensen.

De Bijbel van de Psychiatrie. It’s a hell of a piece of work, eh? Mijn vakbroeders en -zusters vallen vaak over het woordje ‘Bijbel’ in die titel, maar ik denk dat ze het niet goed zien. De DSM wordt weliswaar niet zo goed verkocht als de Bijbel, maar in de psychiatrie zijn er geen beter verkopende boeken. Nee, ze kijken verkeerd: het probleem zit in deel twee van de titel. De DSM is niet, was niet, en zal nooit, exclusief van de Psychiatrie zijn. Het is van ons professionals, onze wetenschappers, de farmaceuten, zorgkantoren, accountants, schoolhoofden, cliënten, patiënten, ervaringsdeskundigen. Het is de reflectie van 30 jaar ontwikkeling in die domeinen in de psychiatrie, we hebben onze ideeën, waarden, en belangen erin geprojecteerd. Net als we met iconen doen. Maar het zijn toch wij die dit document oppakken en gebruiken. Als u kwaad wordt op de DSM, bent u boos op een stapel papier. Kijk liever verder, naar de allianties en netwerken.

De DSM als icoon heeft een succesvolle carrière achter de rug maar dreigt nu te verbrokkelen. Misschien, zoals Frank Hermans betoogde, zijn we toe aan een systeem dat andere waarden representeert. Eentje dat meer ruimte geeft voor een individuele, contextuele, betekenisvolle benadering. Een classificatie dat ook een meer democratische en doorzichtige manier van ontstaan kent. Eentje dat gewapend is tegen teveel commercie. En vooral: een die uitgaat van het Recovery motto: ‘Nothing About Us Without Us!” Als we dat willen, zullen we daar iets voor moeten doen, in beweging komen, onze stem laten horen. En nu u weet waarom dit verhaal juist op deze blog verteld moest worden, is de tijd gekomen hem te besluiten. ~AR

Psychiatrie tussen Natuur- en Menswetenschap

Dag lieve mensen,

Vanavond een mooie verrassing: dr Frank Hermans, socioloog, blogger, en auteur van Trauma en Beschaving (proefschrift) en Op zoek naar bescherming, heeft op zijn site een blog geschreven naar aanleiding van een vraag die naar voren kwam in de discussies over de geschiedenis van de DSM en psychiatrische classificatie, waar we in de afgelopen weken aandacht aan hebben besteed. Straks mijn laatste blog (voorlopig, ha ha) daarover, maar ga eerst lekker op de bank zitten en lees dit mooie, heldere en ook hoopgevend stuk. ~AR

Dit stuk is geïnspireerd door de blog van Alan Ralston en zijn vraag wat een mogelijke kentering in het denken in de psychiatrie van DSM terug naar meer menswetenschappelijk gerichte benaderingen (subjectiviteit, betekenisgeving, sociale context, psychotherapie) kan verklaren.

Hier is mijn antwoord:

Mensen zijn deel van de natuur en kunnen als object worden bestudeerd als een organisme. Hier geldt technische rationaliteit: instrumenteel, gericht op het isoleren van factoren, bij voorkeur in een neutrale context, zoals een experiment in een laboratorium.  Mensen kunnen ook als objecten worden bestudeerd met gestandaardiseerde vragenlijsten op zoek naar onafhankelijke variabelen (zoals eetpatronen die van invloed zijn op het ontstaan van ziektes,  de afhankelijke variabele). Betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid van onderzoeksresultaten liefst in grote aantallen, bewerkt met statistische methoden staan hier centraal. Gerandomiseerd effectonderzoek valt ook binnen dit paradigma.

Mensen zijn ook altijd subjecten die betekenis geven aan hun omgeving en deze betekenis ontlenen aan hun ervaringen (voorgeschiedenis) binnen een sociaal-culturele context. Deze betekenis verandert voortdurend in interactie en communicatie met andere mensen. Hier geldt de communicatieve rationaliteit, waarbij betekenissen worden achterhaald door inleving, introspectie en participerende observatie, door zich te verplaatsen in de unieke leefwereld van het individu en zijn leefwereld. Hier gaat het om verstehen of begrijpen van mensen. Veranderen is hier overtuigen of bewustmaken. Freuds analyse past in dit paradigma (die overigens wel een therapeutische ruimte schiep , een quasi-laboratoriumsituatie volgens de Swaan, om zijn interventies te vrijwaren van ruis en zo de effecten te kunnen controleren). Nadeel bij het achterhalen van betekenissen is de moeilijke standaardisatie en uitwisselbaarheid en ook de effectmeting. Er zitten immers veel subjectieve elementen in inleving en participerende observatie, die moeilijk constant zijn te houden en interventies zijn vaak uitgesmeerd over een lange periode en daarmee moeilijk te testen met controlegroepen.  Voordeel is dat men veel dichter staat bij mensen en beter ziet wat hun gedrag betekent. De validiteit is groot, de betrouwbaarheid minder.

Beide benaderingen zijn binnen de psychiatrie gangbaar. De DSM-III en -IV gingen duidelijk uit van het eerste paradigma: de context en de etiologie was ondergeschikt aan de symptomen die moesten worden geïsoleerd, samengevoegd tot stoornissen en vervolgens behandeld. Veel psychotherapie (gedragstherapie weer veel minder) gaat uit van het tweede paradigma.

De vraag is waarom men om de zoveel tijd wisselt van paradigma. Anders gezegd: om de zoveel tijd slaat de pendule weer een andere kant op. Na dertig jaar vanaf de introductie van de DSM-III nu waarschijnlijk weer terug.

Om deze slingerbeweging te begrijpen moet je volgens mij naar drijfveren op drie niveaus kijken: de bredere maatschappelijke dynamiek, de dynamiek binnen de wetenschap en de dynamiek binnen de medische wereld. Deze drie beïnvloeden elkaar, maar de relatie is niet één op één, er is op elk niveau een relatieve speelruimte.

  1. De bredere maatschappelijke dynamiek

Vanaf 1918 tot 1980 zijn de verschillen tussen maatschappelijke klassen in westerse landen en daarmee de inkomensverschillen kleiner geworden. Mede dankzij een sterke welvaartsgroei kwamen veel emancipatiebewegingen op die ook veel kansen kregen. Marginalisering nam af en bevel tussen mannen, vrouwen en kinderen, tussen autoriteiten en burgers en tussen hoger en lager geplaatsten werd onderhandeling. Progressieve geluiden voerden de boventoon. Er kwam ruimte voor experiment, vernieuwing en de opkomst van menswetenschappen. Het progressieve klimaat bevorderde het praten, het zoeken naar innerlijke motieven en het begrijpen van sociale achtergronden.  De kentering kwam rond 1980 onder leiding van Reagan en Thatcher. Verschillen werden weer groter, de vrije markt kreeg meer kans en daarmee kwam er meer ruimte voor sterkeren en werden zwakkeren minder beschermd. Harde gevestigde wetenschap werd meer dan voorheen dominant, met weinig ruimte voor zachte experimenten. Deze experimenten moesten zich bewijzen met de methodologie van de harde wetenschap (gecontroleerde experimenten). Het neoliberalisme raakte in 2008 in een crisis, maar dit zorgde niet direct voor een kentering, vanwege de algehele groeivertraging in het westen en daarmee voorlopig zeker, en waarschijnlijk langdurig, gebrekkige kansen voor opkomende en marginale groepen.

2. De dynamiek binnen de wetenschap

De natuurwetenschap is toonaangevend in de wereld van de wetenschap. Andere wetenschappen kunnen deze positie soms, als er veel ruimte is voor vernieuwing op andere gebieden, wel enigszins bedreigen, maar niet wezenlijk. De pogingen deze positie aan te tasten, komen in golven,  maar zwakken steeds weer af. Veel menswetenschappers en mensen op het raakvlak tussen natuur- en menswetenschap, zoals psychiaters, moeten om erkenning te krijgen zich steeds weer richten naar de natuurwetenschap en haar spelregels. De menswetenschap heeft nog niet de status bereikt van de natuurwetenschap en dat zal voorlopig ook niet gebeuren. Vandaar dat veel psychologen zich richten op harde feiten en statistiek om dezelfde status te bemachtigen (het behaviorisme in de psychologie) en op kortdurende interventies die goed zijn te meten op hun effectiviteit. De progressieve beweging speelde een tijd lang de psychotherapie in de kaart, zeker na de Tweede Wereldoorlog. De psychiatrische instituten als totale instituties kwamen onder vuur te liggen en de psychoanalyse maakte furore, omdat ze zich van de status van de natuurwetenschap weinig aantrok en zich ook deels buiten de universiteiten ontwikkelde. Ze raakte echter ook gevestigd en kwam later onder vuur te liggen. Dit speelde de klassieke psychiaters met hun DSM weer in de kaart, toen zij bij de omslag in 1980 hun kans kregen (waar ze lang op hadden gewacht).

3. De dynamiek binnen de medische wereld

De psychiatrie bevindt zich op het snijvlak van natuur- en menswetenschap. Haar positie wordt sterk bepaald,  behalve door bovenstaande twee spanningsvelden, door de dynamiek in de medische wereld. Deze volgt weliswaar de dynamiek van de eerste twee, maar niet helemaal. De psychiatrie is namelijk een sterk expanderend onderdeel van het medisch bedrijf en wint hierdoor op de lange termijn aan invloed. Dat wordt nog eens versterkt door de verschuiving in de oriëntatie in de medische wereld. Deze gaat van het verhogen van de levensverwachting naar het bevorderen van de kwaliteit van leven. Dat speelt de psychiatrie in de kaart die juist aan kwaliteit van leven (zeker bij angsten en depressies waar mensen langdurig onder kunnen lijden) een belangrijke bijdrage kan leveren. Zij kan dan ook bij een mogelijke kentering anno 2013 veel meer leunen op haar eigen gezag en zich, als ze dat wil, meer gaan richten op menswetenschappelijke benaderingen. Zij wordt wel geremd in dit streven, omdat  de financiële ruimte voor de hele medische sector door groeivertraging niet groter wordt en de menswetenschap ondergeschikt blijft aan de natuurwetenschap. Zij kan echter door haar sterker wordende positie de slinger de andere kant op sturen. De drijfveer voor de pendule is dus anders als bij de vorige beweging dertig jaar geleden, die vooral werd veroorzaakt door een maatschappelijke omslag, nu aangestuurd door de dynamiek binnen de medische wereld.  Zij wordt nog eens versterkt door de maatschappelijke druk van getraumatiseerde slachtoffers die zich op veel terreinen hebben georganiseerd en het biologisch-natuurwetenschappelijke model trachten te  ondergraven. Deze kracht van georganiseerde slachtoffers, samen met experts die het voor hen opnemen, publieke druk en bestuurders die de complexer wordende crises willen bestrijden en rechters die steeds vaker het perspectief van het slachtoffer laten meetellen, vormt een niet te onderschatten maatschappelijke drijfveer. Dit verklaart denk ik de kentering die op til is en het punt dat de pendule de andere kant kan uitgaan.  Psychiaters die betekenisgeving en sociale context centraal stellen met veel meer aandacht voor traumatische achtergronden, het is niet alleen een waarschijnlijkheid, maar zou ook een zegen zijn voor de hele GGZ en daarmee voor de hele samenleving.