Psychiatrie tussen Natuur- en Menswetenschap

Dag lieve mensen,

Vanavond een mooie verrassing: dr Frank Hermans, socioloog, blogger, en auteur van Trauma en Beschaving (proefschrift) en Op zoek naar bescherming, heeft op zijn site een blog geschreven naar aanleiding van een vraag die naar voren kwam in de discussies over de geschiedenis van de DSM en psychiatrische classificatie, waar we in de afgelopen weken aandacht aan hebben besteed. Straks mijn laatste blog (voorlopig, ha ha) daarover, maar ga eerst lekker op de bank zitten en lees dit mooie, heldere en ook hoopgevend stuk. ~AR

Dit stuk is geïnspireerd door de blog van Alan Ralston en zijn vraag wat een mogelijke kentering in het denken in de psychiatrie van DSM terug naar meer menswetenschappelijk gerichte benaderingen (subjectiviteit, betekenisgeving, sociale context, psychotherapie) kan verklaren.

Hier is mijn antwoord:

Mensen zijn deel van de natuur en kunnen als object worden bestudeerd als een organisme. Hier geldt technische rationaliteit: instrumenteel, gericht op het isoleren van factoren, bij voorkeur in een neutrale context, zoals een experiment in een laboratorium.  Mensen kunnen ook als objecten worden bestudeerd met gestandaardiseerde vragenlijsten op zoek naar onafhankelijke variabelen (zoals eetpatronen die van invloed zijn op het ontstaan van ziektes,  de afhankelijke variabele). Betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid van onderzoeksresultaten liefst in grote aantallen, bewerkt met statistische methoden staan hier centraal. Gerandomiseerd effectonderzoek valt ook binnen dit paradigma.

Mensen zijn ook altijd subjecten die betekenis geven aan hun omgeving en deze betekenis ontlenen aan hun ervaringen (voorgeschiedenis) binnen een sociaal-culturele context. Deze betekenis verandert voortdurend in interactie en communicatie met andere mensen. Hier geldt de communicatieve rationaliteit, waarbij betekenissen worden achterhaald door inleving, introspectie en participerende observatie, door zich te verplaatsen in de unieke leefwereld van het individu en zijn leefwereld. Hier gaat het om verstehen of begrijpen van mensen. Veranderen is hier overtuigen of bewustmaken. Freuds analyse past in dit paradigma (die overigens wel een therapeutische ruimte schiep , een quasi-laboratoriumsituatie volgens de Swaan, om zijn interventies te vrijwaren van ruis en zo de effecten te kunnen controleren). Nadeel bij het achterhalen van betekenissen is de moeilijke standaardisatie en uitwisselbaarheid en ook de effectmeting. Er zitten immers veel subjectieve elementen in inleving en participerende observatie, die moeilijk constant zijn te houden en interventies zijn vaak uitgesmeerd over een lange periode en daarmee moeilijk te testen met controlegroepen.  Voordeel is dat men veel dichter staat bij mensen en beter ziet wat hun gedrag betekent. De validiteit is groot, de betrouwbaarheid minder.

Beide benaderingen zijn binnen de psychiatrie gangbaar. De DSM-III en -IV gingen duidelijk uit van het eerste paradigma: de context en de etiologie was ondergeschikt aan de symptomen die moesten worden geïsoleerd, samengevoegd tot stoornissen en vervolgens behandeld. Veel psychotherapie (gedragstherapie weer veel minder) gaat uit van het tweede paradigma.

De vraag is waarom men om de zoveel tijd wisselt van paradigma. Anders gezegd: om de zoveel tijd slaat de pendule weer een andere kant op. Na dertig jaar vanaf de introductie van de DSM-III nu waarschijnlijk weer terug.

Om deze slingerbeweging te begrijpen moet je volgens mij naar drijfveren op drie niveaus kijken: de bredere maatschappelijke dynamiek, de dynamiek binnen de wetenschap en de dynamiek binnen de medische wereld. Deze drie beïnvloeden elkaar, maar de relatie is niet één op één, er is op elk niveau een relatieve speelruimte.

  1. De bredere maatschappelijke dynamiek

Vanaf 1918 tot 1980 zijn de verschillen tussen maatschappelijke klassen in westerse landen en daarmee de inkomensverschillen kleiner geworden. Mede dankzij een sterke welvaartsgroei kwamen veel emancipatiebewegingen op die ook veel kansen kregen. Marginalisering nam af en bevel tussen mannen, vrouwen en kinderen, tussen autoriteiten en burgers en tussen hoger en lager geplaatsten werd onderhandeling. Progressieve geluiden voerden de boventoon. Er kwam ruimte voor experiment, vernieuwing en de opkomst van menswetenschappen. Het progressieve klimaat bevorderde het praten, het zoeken naar innerlijke motieven en het begrijpen van sociale achtergronden.  De kentering kwam rond 1980 onder leiding van Reagan en Thatcher. Verschillen werden weer groter, de vrije markt kreeg meer kans en daarmee kwam er meer ruimte voor sterkeren en werden zwakkeren minder beschermd. Harde gevestigde wetenschap werd meer dan voorheen dominant, met weinig ruimte voor zachte experimenten. Deze experimenten moesten zich bewijzen met de methodologie van de harde wetenschap (gecontroleerde experimenten). Het neoliberalisme raakte in 2008 in een crisis, maar dit zorgde niet direct voor een kentering, vanwege de algehele groeivertraging in het westen en daarmee voorlopig zeker, en waarschijnlijk langdurig, gebrekkige kansen voor opkomende en marginale groepen.

2. De dynamiek binnen de wetenschap

De natuurwetenschap is toonaangevend in de wereld van de wetenschap. Andere wetenschappen kunnen deze positie soms, als er veel ruimte is voor vernieuwing op andere gebieden, wel enigszins bedreigen, maar niet wezenlijk. De pogingen deze positie aan te tasten, komen in golven,  maar zwakken steeds weer af. Veel menswetenschappers en mensen op het raakvlak tussen natuur- en menswetenschap, zoals psychiaters, moeten om erkenning te krijgen zich steeds weer richten naar de natuurwetenschap en haar spelregels. De menswetenschap heeft nog niet de status bereikt van de natuurwetenschap en dat zal voorlopig ook niet gebeuren. Vandaar dat veel psychologen zich richten op harde feiten en statistiek om dezelfde status te bemachtigen (het behaviorisme in de psychologie) en op kortdurende interventies die goed zijn te meten op hun effectiviteit. De progressieve beweging speelde een tijd lang de psychotherapie in de kaart, zeker na de Tweede Wereldoorlog. De psychiatrische instituten als totale instituties kwamen onder vuur te liggen en de psychoanalyse maakte furore, omdat ze zich van de status van de natuurwetenschap weinig aantrok en zich ook deels buiten de universiteiten ontwikkelde. Ze raakte echter ook gevestigd en kwam later onder vuur te liggen. Dit speelde de klassieke psychiaters met hun DSM weer in de kaart, toen zij bij de omslag in 1980 hun kans kregen (waar ze lang op hadden gewacht).

3. De dynamiek binnen de medische wereld

De psychiatrie bevindt zich op het snijvlak van natuur- en menswetenschap. Haar positie wordt sterk bepaald,  behalve door bovenstaande twee spanningsvelden, door de dynamiek in de medische wereld. Deze volgt weliswaar de dynamiek van de eerste twee, maar niet helemaal. De psychiatrie is namelijk een sterk expanderend onderdeel van het medisch bedrijf en wint hierdoor op de lange termijn aan invloed. Dat wordt nog eens versterkt door de verschuiving in de oriëntatie in de medische wereld. Deze gaat van het verhogen van de levensverwachting naar het bevorderen van de kwaliteit van leven. Dat speelt de psychiatrie in de kaart die juist aan kwaliteit van leven (zeker bij angsten en depressies waar mensen langdurig onder kunnen lijden) een belangrijke bijdrage kan leveren. Zij kan dan ook bij een mogelijke kentering anno 2013 veel meer leunen op haar eigen gezag en zich, als ze dat wil, meer gaan richten op menswetenschappelijke benaderingen. Zij wordt wel geremd in dit streven, omdat  de financiële ruimte voor de hele medische sector door groeivertraging niet groter wordt en de menswetenschap ondergeschikt blijft aan de natuurwetenschap. Zij kan echter door haar sterker wordende positie de slinger de andere kant op sturen. De drijfveer voor de pendule is dus anders als bij de vorige beweging dertig jaar geleden, die vooral werd veroorzaakt door een maatschappelijke omslag, nu aangestuurd door de dynamiek binnen de medische wereld.  Zij wordt nog eens versterkt door de maatschappelijke druk van getraumatiseerde slachtoffers die zich op veel terreinen hebben georganiseerd en het biologisch-natuurwetenschappelijke model trachten te  ondergraven. Deze kracht van georganiseerde slachtoffers, samen met experts die het voor hen opnemen, publieke druk en bestuurders die de complexer wordende crises willen bestrijden en rechters die steeds vaker het perspectief van het slachtoffer laten meetellen, vormt een niet te onderschatten maatschappelijke drijfveer. Dit verklaart denk ik de kentering die op til is en het punt dat de pendule de andere kant kan uitgaan.  Psychiaters die betekenisgeving en sociale context centraal stellen met veel meer aandacht voor traumatische achtergronden, het is niet alleen een waarschijnlijkheid, maar zou ook een zegen zijn voor de hele GGZ en daarmee voor de hele samenleving.

Advertenties

Reorganiseren en saneren in de vrijgevestigde GGZ? Een pleidooi voor behoud van beroepskwaliteit.

Beste lezers, met genoegen presenteer ik u hierbij een artikel van Frits Bosch, gezondheidszorg psycholoog, en Henk Kik, klinisch psycholoog en psychotherapeut. Buitengewoon grondig en verhelderend, ik raad u aan ‘m te lezen en door te linken naar uw collega’s, of u nou vrijgevestigd, in loondienst, in de eerste, tweede of nulde lijn werkt. Met deze problematiek krijgen we allemaal te maken in de GGZ!

Minister Schippers wil fors bezuinigen op de Geestelijke Gezondheidszorg. Als er niet ingegrepen wordt dreigt de gezondheidszorg onbetaalbaar te worden, volgens de minister. Minimaal 20% van de problematiek die momenteel in de tweedelijns GGZ behandeld wordt  zal vanaf 2014 in de eerste lijn behandeld moeten worden (Bestuurlijk Akkoord GGZ 2013-2014).

In de optiek van VWS moeten patiënten met “gewone” levensproblemen maar in hun eigen kring  te rade gaan zodat er meer geld beschikbaar komt voor mensen met echte (psychiatrische ) problemen. De eerste lijn zal daarom fors gereorganiseerd moeten worden. Minister Schippers  heeft veel vertrouwen dat de eerstelijns GGZ de patiëntengroep “zonder ernstige psychiatrische stoornis” kan opvangen. Voor de zomer zal er een rapport gepubliceerd worden waarin wordt beschreven hoe de nieuwe Basis- en Generalistische-GGZ moeten gaan werken. Zoals gebruikelijk in Nederland is ook dit rapport inmiddels gelekt (Rapport HHM, 2013) .

Het moge duidelijk zijn dat deze maatregelen veel onrust geven onder de vrijgevestigde gezondheidszorg-psychologen, eerstelijnspsychologen, kinder–en jeugdpsychologen, klinisch psychologen en psychotherapeuten.  Om aan de nieuwe eisen te kunnen voldoen zullen zij hun praktijken fors moeten reorganiseren en hun declaratieprotocollen moeten aanpassen. Zij zullen er ook aan moeten wennen dat er meerdere aanbieders zijn van GGZ-zorg die met elkaar concurreren.  Wij vrezen dat deze marktwerking en een daarmee gepaard gaande technocratische reorganisatie van de GGZ, waarbij de nadruk ligt op processen in plaats van op inhoud, de zorg voor patiënten niet beter maakt. Dit zullen we verduidelijken.

Enkele cijfers

Een kwart van de Nederlandse bevolking heeft jaarlijks een psychische stoornis. Veertig procent van de Nederlanders wordt ooit in het leven met een psychische stoornis geconfronteerd (GGZ Nederland).  Ruim 850.000 mensen doen ieder jaar een beroep op de geestelijke gezondheidszorg (RIVM, 2013). Bijna negentig procent van alle geestelijke gezondheidszorg aangeboden vanuit instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ Nederland). Jaarlijks ontwikkelen bijna 200.000 mensen hun eerste psychische aandoening (Trimbos Instituut).  Gezien het grote beroep op geestelijke gezondheidszorg en de door de overheid gestimuleerde marktwerking alle redenen om de vrijgevestigde praktijken van psychologen en psychotherapeuten te ondersteunen. Helaas is de werkelijkheid anders.

Praktijkondersteuner Huisartsenzorg GGZ (POH-GGZ)

Rond  2002 hebben de eerste POH-GGZ zich gevestigd in huisartsenpraktijken. Zij bieden consultatie aan de eerste lijn , vervullen een brugfunctie naar de tweede lijn, maar  worden ook gezien als een “goedkoop” alternatief voor eerstelijnspsychologen. (zie ook  Bosch, F. & Nieuwpoort, D. 2003).  Vanaf 29 mei 2013 zullen de POH’s georganiseerd zijn in de Landelijke Vereniging POH-GGZ
De POH-GGZ kan een diverse opleidingsachtergrond hebben, zo zijn er sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en basispsychologen die zich profileren als POH-GGZ.  Om enige coherentie in aanpak te bereiken wordt de POH geschoold in het Neuman Systems Model. (NSM)

Natuurlijk willen wij niet cynisch overkomen, maar stiekem denken we wel: leve de versimpeling, viva la nivella. Nivelleer kennis en wetenschap, maak een model dat op haar toepassing te controleren is en pretendeer ‘holistisch’ te zijn, leg nadruk op “eigen kracht” en u bent helemaal 2014!

Een zorg van ons is dat het fijnzinnige proces van psychodiagnostiek en indicatiestelling verschuift van diegenen die ervoor zij opgeleid naar het goedkopere alternatief: de POH-GGZ.

Het Ministerie van VWS en de zorgverzekeraars stimuleren dat huisartsen samen gaan werken met de POH-GGZ.  De POH-GGZ in samenwerking met psycholoog, psychiater en psychotherapeut kunnen samen een sterk team vormen om de patiënten die nu nog in de tweedelijns-GGZ komen in de eerstelijns GGZ te behandelen. Vanaf volgend jaar wordt gesproken over Basis-GGZ en Generalistische GGZ. Alle reden om samenwerking tussen deze beroepsgroepen te stimuleren. De praktijk tot nu toe is echter anders.

De POH-GGZ wordt door veel vrijgevestigde psychologen ervaren als concurrerend omdat zij vaak hechte samenwerkingsverbanden hebben met de Tweedelijns GGZ-instelling die hen “uitleent” aan de huisarts.  Zij zijn als het ware een vooruitgeschoven post van de grote GGZ-instellingen.
Het is ook niet stimulerend voor een goede samenwerking en indicatiestelling dat de patiënt in 2013 bij de POH geen eigen bijdrage moet betalen en bij de eerstelijnspsycholoog wel.

GGZ instellingen zijn momenteel zeer actief om zo veel mogelijk POH’s te plaatsen bij huisartsen. De POH verwijst bij wat meer complexe problemen veel vaker door naar de GGZ-instelling die hen heeft geplaatst dan naar de vrijgevestigde eerstelijnspsycholoog of psychotherapeut. Hierdoor hebben vrijgevestigde praktijken veel minder aanbod. Dr. L Vendrig  schreef daarover:

“En wat te denken van een instelling als GGZ Noord-Holland- Noord (NHN) die complete zorgstraten uitrolt in Noord-Holland – weliswaar via de sluiproute van BV Vicino – waarbij vanuit GGZ NHN SPV’ers als POH-GGZ bij huisartsen worden gestationeerd die als lokeenden de klanten doorsluizen naar GGZ NHN. Zowel de verwijzende huisartsen zitten in de BV als GGZ NHN. Is er nog een vrije zorgkeus als je eigen huisarts en instelling waar je komt in dezelfde BV zitten? Vicino heeft de ‘ambitie’ om op termijn minstens driehonderd van de vierhonderd huisartsen in die regio zo te voorzien. Zelfstandigen in die regio zien hun praktijk leeglopen en hebben het nakijken! Komt het wel goed met de geestelijke gezondheid in Noord Hollandals alle inwoners afhankelijk worden van één geïnstitutionaliseerde eenheidsworst? Doet me denken aan Albert Heijn die eerst de kleine warme bakker kapot concurreert en daarna in de supermarkt een gezellig bakkerijtje maakt en zo de bakker van weleer imiteert”  (Vendrig, 2013).
Basispsychologen

Veel basispsychologen (psychologen die van de Universiteit af komen) willen graag een Gezondheidszorg Psycholoog worden en dus een GZ-opleidingsplek in de eerste lijn. Daarnaast willen veel Gz-psychologen, klinisch psychologen en psychotherapeuten graag opleiden. De huidige regelgeving maakt het echter heel moeilijk om een dergelijke opleidingsplaats te organiseren. Er zijn veel te weinig opleidingsplaatsen beschikbaar voor kortdurende hulp. De enquete “Minister Schippers, investeer in GZ-opleidingsplaatsen in de eerste lijn” ontving meer dan 1200 reacties: (petitie)

Kinder & jeugdpsychologen

Met de transitie jeugdzorg vervalt het recht op geneeskundige zorg en revalidatie voor kinderen. Hier is helder over geschreven door psychiater Alan Ralston, kinderpsychiater Robert Vermeiren  en journalist Malou van Hintum. Laatstgenoemde noemt de structurele ingreep in de jeugdzorg een “door keurige mensen uitgedacht spijkerhard beleid”.
De vrijgevestigde kinder & Jeugdpsychologen tasten nog geheel in het duister over de toekomstige financiering  van hun werk!

Eerstelijns psychologen

Nadat de eerstelijnspsychologen vanaf jaren 80 op eigen kracht een landelijk dekkend netwerk hadden opgebouwd  (Derksen, 1987; Lamers e.a. 2006) besloot de gehele Tweede Kamer in 2002 met het aannemen van de motie Buijs (CDA) om eerstelijnspsychologen onder te brengen in het Ziekenfondspakket. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) adviseerde in zijn uitvoeringstoets vergoeding van 10 zittingen.  In 2007 was opname in het basispakket van de Zorgverzekeringswet van de eerstelijnspsychologische zorg een feit met maximaal 8 zittingen per kalenderjaar en een verplichte eigen bijdrage van €10,- per zitting. De afgelopen jaren hebben de beroepsgroepen ondanks protesten van de landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen te maken gehad met forse bezuinigingen ( van 8 naar 5 zittingen en verhoging eigen bijdrage van €10,- naar €20,-). Bovendien wordt hulp bij aanpassingsreacties, relatie-en werkproblemen niet meer vergoed vanuit het basispakket).

Dit heeft echter niet geleid tot minder kosten voor de overheid, integendeel! Voorwaarts geïntegreerde instellingen (PsyQ, Indigo, Europsyche) mochten eerstelijnszorg bieden tegen tweedelijnstarieven  en bezuinigingen in het basispakket hadden tot gevolg dat goedkope eerstelijnspsychologen veel minder toegankelijk werden. De keuzevrijheid voor de patiënt werd verminderd. En juist deze keuzevrijheid is het speerpunt van de markteconomie (zie ook: Nieuwpoort, 2012 en Kamsma, 2012).

Vrijgevestigde psychotherapeuten

Wij geven nu inzicht in de praktijk van de vrijgevestigde psychotherapeut zodat u beter geïnformeerd raakt over de effecten van marktwerking op tweedelijns ambulante ggz.

Drs. Henk Kik, vrijgevestigd psychotherapeut en klinisch psycholoog

“Ik ben sinds 2002 zelfstandig gevestigd. Tot 2008 werkte ik met een AWBZ-contract.  Vanaf 01 januari 2007 werden per persoon 25 gesprekken vergoed. Als er sprake was van een persoonlijkheidsstoornis werden 50 gesprekken vergoed. Met een tarief van €77,- per gesprek kostte een behandeling nooit meer dan €3.800,- Iedere indicatiestelling en een eventuele verlenging van 25 naar 50 gesprekken werd zorgvuldig getoetst door een onafhankelijke commissie van senior vakgenoten.  Per 01 januari 2008 werd psychotherapie bekostigd met de DBC-systematiek.  Er is sinds dien geen limiet meer op het aantal te voeren gesprekken. In plaats van €77,- kan het tarief van een gesprek nu variëren van €60,- tot €192,- per gesprek (uitgaande van het tarief van ‘Angststoornissen’,  €1070,- voor 250 – 799 minuten).  Indicatiestelling wordt nog steeds getoetst, maar is geen voorwaarde meer om te kunnen starten met een behandeling”.

Wat de DBC’s betekenen voor de praktijk van de psychotherapeut wordt helder beschreven door Arno Goudsmit (2012). Toen bleek dat het de zorgkosten explosief stegen.

En ja, wij kunnen het niet genoeg herhalen: het systeem heeft gezorgd voor een toename in de kosten. Er moesten maatregelen komen, helaas niet gericht op het betalingssysteem, maar op het verkleinen van het zorgaanbod.
– Het aantal DSM-IV-classificaties dat nog in aanmerking kwam voor vergoeding werd drastisch ingeperkt. Het CVZ gebruikte DSM-classificaties voor bezuinigingsdoeleinden.

– Zorgverzekeraars voerden budgets in waarin zij beslist niet transparant zijn. Zo heb ik van CZ voor 2013 een budget gekregen van €35.000,- en mijn collega in dezelfde praktijk moet het met €10.000,- doen.  Een inhoudelijke motivatie ontbreekt.

– Zorgverzekeraars willen ‘onderhandelen’ over de prijs.  Voor CZ betekende dit dat zij het afsluiten van een contract afhankelijk maakten van een met hen afgesproken ‘korting’. “Bent u bereid om met CZ een korting af te spreken voor de in uw praktijk geleverde zorg? Het afspreken van een aanvullende korting met CZ, levert u een voordeel op in de weging bij de contractering: des te hoger de overeengekomen korting, des te zwaarder u meetelt in de weging”. Diezelfde CZ hecht zoveel waarde aan kwaliteit dat Routine Outcome Monitoring niet verplicht is om bij hen een contract voor tweedelijns psychotherapie af te sluiten.”
Sinds enkele weken moeten psychotherapeuten zich ook zorgen gaan maken of zij vanaf volgend jaar nog wel “complexe problematiek” mogen behandelen. (hier)  Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft net als minister Schippers op 18 juni 2012 het Bestuurlijk  akkoord toekomst GGZ 2013-2014 ondertekend. Handtekeningen zijn blijkbaar zo weinig waard dat ZN zich 10 maanden later schaart achter het karikaturale beeld dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) schetst van de psychotherapeut. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft eind maart een voorstel gedaan waarin zij “complexe zorg” herdefinieert en waarin ook staat dat psychotherapeuten vanaf 2014 geen hoofdbehandelaar mogen zijn in de Gespecialiseerde GGZ. Zij zouden alleen nog kortdurende “laagcomplexe zorg” mogen leveren in de zogeheten generalistische zorg. Om “complexe zorg” te mogen leveren moeten ggz-aanbieders multidisciplinair werken en 24/7-diensten kunnen aanbieden. Dat komt erop neer dat alleen instellingen nog complexe zorg kunnen aanbieden.

De NVVP heeft hier fel op gereageerd en ook zijn er inmiddels kamervragen over gesteld en door Minister Schippers opmerkelijk snel beantwoord. Er zal sprake zijn van een enorm financieel maar ook mentaal kapitaalverlies als de vrijgevestigde psychotherapeut geen complexe zorg meer mag leveren. Dit zou een breuk zijn met een lange traditie van kwalitatief hoogstaande psychotherapie, waarvan de kwaliteit mede geborgd wordt door de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie.

 

 

Levendige handel in DBC’s

Vanaf de invoering van de de DBC-systematiek bieden franchiseorganisaties vrijgevestigden de mogelijkheid om via een verlengde armconstructie te werken voor instellingstarieven. Voorbeelden hiervan zijn: Mentaal Beter, 1Np, Europsyche. Inmiddels is bekend dat 1NP overgenomen wordt door Parnassia  na financiële problemen. Het faillissement van Europsyche in juni 2012 leidde tot  miljoenenverlies bij de verzekeraars. Behandelingen van niet-geregistreerde hulpverleners werden onterecht vergoed uit het basispakket. Onlangs heeft de Volkskrant aangetoond dat het heel eenvoudig is om een GGZ-kliniek te starten inclusief “stempelpsychiaters” en software om maximale winst te halen uit de DBC’s. (verslavingskliniek)
Tot nu toe heeft de overheid zich altijd defensief opgesteld als het GGZ-veld wees op de perverse prikkels die het DBC-systeem bevat. Dit financieringssysteem heeft de kosten van tweedelijns geestelijke gezondheidszorg enorm opgedreven. Een wel heel slechte oplossing zou zijn, om de vrijgevestigde psychotherapeut dan maar over te hevelen naar de generalistische GGZ, waardoor “dure” DBC’s door hen niet meer gedeclareerd kunnen worden.

Zorgverzekeraars

De overheid bepaalt met het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ) welke problematiek en welke behandelmethodes worden vergoed uit het basispakket. Vanaf 2014 mogen de zorgverzekeraars bepalen tegen welke prijs dit moet gebeuren en welke zorgverleners door hen gecontracteerd worden. Zorgverzekeraars opereren daarbij vanuit een macroperspectief en hebben i.v.m. de inkooponderhandelingen voorkeur voor samenwerking met grote instellingen Zo werkt Achmea samen met o.a. GGZ-instelling Parnassia in de Stichting Mirro. De verwachting is dat de onderhandelingspositie van een kleinschalig georganiseerde praktijk flink wordt verzwakt. Omdat er plannen zijn om de restitutiepolis af te schaffen  is de kans dat vrijgevestigden en zorgverzekeraars tot een goede overeenkomst komen nog een stuk kleiner geworden. Mogelijk gevolg hiervan is dat psychologische hulp en psychotherapie  in de toekomst alleen maar mogelijk blijft voor mensen uit hogere inkomensgroepen. M.n. de eerstelijnspraktijken in de wijk die generalistisch werken voor een breed deel van de bevolking krijgen de klappen.  Volgens sommigen zullen dit soort praktijken verdwijnen!

Overheid

Het huidig beleid is niet gericht op doelmatigheid en doeltreffendheid maar op controle en beheersing. Behandelingen dienen op basis van richtlijnen plaats te vinden,  afwijkingen daarvan moeten beargumenteerd worden.  En dit alles onder het motto “kwaliteitsverbetering”. Cynisch is wel dat alle vrijgevestigde psychotherapeuten sinds twee jaar verplicht zijn om te doen aan Routine Outcome Monitoring (ROM). Gegevens die verkregen worden uit een voor- en nameting bij iedere patiënt dienen aangeleverd te worden bij Stichting Benchmark GGZ. Echter: aanlevering van deze kwaliteitsgegevens bij Stichting Benchmark GGZ door vrijgevestigden is feitelijk nog steeds niet mogelijk! (SBG)  Maar wel verandert VWS nu al haar beleid om tot betere kwaliteit te komen, terwijl de huidige kwaliteit nog niet meetbaar is! Snapt u het nog?

De overheid heeft net als de zorgverzekeraars een voorkeur voor samenwerking met grote instellingen. Zij werden in de voorbereidingen van het Bestuurlijk Akkoord veel sneller betrokken bij de gesprekken over de reorganisatie van de eertelijnsgezondheidszorg en de uitwerking van het bestuurlijk akkoord (HHM-rapport) sluit veel meer aan bij die van de voorwaarts geïntegreerde zorg dan die van de vrijgevestigde praktijken van eerstelijnspsychologen en psychotherapeuten. Bovendien staat de overheid  toe dat deze instellingen ethische grenzen oprekken.  Zij mogen reclame maken. Renske Leijten, tweede-kamerlid van de SP stelde hier  kamervragen over.

Wij willen er ook op wijzen dat er bij GGZ-instellingen een perverse prikkel is om de klachten van aangemelde cliënten als stoornis te betitelen en daarbij oneigenlijk gebruik te maken  van het declareren van DBC’s . Het promotieonderzoek van Fleur Hasaart is hier duidelijk over: DBC’s leiden tot upcoding en overproductie.

Mede ten gevolge daarvan wil Minister Schippers in navolging van het CVZ een zwart/wit onderscheid maken tussen klachten en stoornissen, waarbij alleen stoornissen nog in aanmerking komen voor verzekerde zorg. De werkelijkheid is dat dat onderscheid vaak moeilijk te maken is (hier). Lees ook de vernietigende reacties van alle beroepsverenigingen op de notitie van het College van Zorgverzekeringen (Alan Ralston) en het prima artikel van Malou van Hintum.

Overwicht van economische motieven tast logischerwijs beschikbaarheid en kwaliteit van zorg aan. Het RIVM constateerde dat de  toename van het aantal GGZ-aanbieders werd  gestimuleerd door de invoering van marktwerking:

“Het aanbod van GGZ-zorg is volop in ontwikkeling sinds de invoering van de (gereguleerde) marktwerking. De liberalisering maakte het mogelijk voor nieuwe niet-gebudgetteerde aanbieders om zich te vestigen in de markt. Dit heeft echter niet geleid tot een afname van de uitgaven van gebudgetteerde instellingen waaruit blijkt dat de substitutie van zorg niet plaatsvond. Het aantal gebudgetteerde instellingen is constant gebleven over de jaren en uitbreidingen in aanbod vonden ook hier plaats. Gebudgetteerde instellingen hebben zich ontwikkeld tot dynamische aanbieders van zorg, inspelend op maatschappelijke behoeften. Instellingen die voorheen alleen  tweedelijnszorg aanboden , kregen door de ingevoerde marktwerking de mogelijkheid om tevens eerstelijnsbehandelingen te verstrekken.” (RIVM, 2013)

E-mental health

Het Ministerie van VWS en de zorgverzekeraars stimuleren e-mental heath als alternatief voor face- to-facec ontacten met hulpverleners. Wij sluiten zeker niet uit dat e-mental health een bijdrage kan leveren aan de geestelijke gezondheidszorg. Veel vrijgevestigde praktijken hebben voorlichtingsmateriaal staan op hun sites en onderzoeken de mogelijkheid van een combinatie van face-to-face en contact en contact via sociale media maar de verwachtingen dat deze vorm van hulp een psycholoog kan vervangen zijn ridicuul. Patiënten willen contact en compassie, een werkrelatie.  Onderzoeken die worden gedaan naar de effecten van e-mental health zijn weinig inzichtgevend. Bij veel onderzoek is er sprake van een enkelvoudige klacht en de deelnemers zijn vaak opgeroepen via een advertentie. De onderzoeksresultaten zijn niet te generaliseren naar een huisartsenpopulatie. Inmiddels is veelvuldig aangetoond dat e-health wel een aanvulling kan bieden op een reguliere ggz-behandeling. Echter het zorgvuldige proces van intake, indicatiestelling en behandeling, ingebed in een professionele werkrelatie zijn niet te vervangen door digitaal reductionistisch gereedschap. Daarnaast wordt onvoldoende belicht dat psychologische en psychotherapeutische hulp iets anders is dan psycho-educatie. En het is met name het domein van psycho-educatie waarin e-health toepassingen effectief kunnen zijn (O’Donohue & Draper, 2010).

Hoe dan wel?

Vrijgevestigde psychotherapeuten en psychologen zijn zich al lang bewust van de kosten van de gezondheidszorg en hun aandeel daarin. Wat zij niet begrijpen is, dat onderzoeken die de kosteneffectiviteit van psychotherapie en psychologische hulp benadrukken systematisch genegeerd lijken te worden door beleidsmakers.

Sinds de jaren 80 wordt er met regelmaat gepubliceerd over de vermindering van medische consumptie na interventies van een psycholoog of psychotherapeut.

Daarnaast is er steeds gewezen op de negatieve effecten van medicalisering.
Medicalisering van psychische problematiek heeft geleidt tot enorme toename van gebruik van antidepressiva. Deze medicalisering kost miljoenen.

Volgens de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE)  kan  30 % van de GGZ-cliënten worden behandeld in de eerste lijn tegen 3% van de kosten en uit hun  berekeningen blijkt dat een vrijgevestigde psycholoog  goedkoper is dan een POH-GGZ omdat er veel minder kosten worden gemaakt voor overhead..

Volgens Het CBS neemt arbeidsongeschiktheid tgv psychische aandoeningen toe (CBS). Iedere week dat iemand langer afhankelijk is van een uitkering kost enorm veel geld! Bij 1 op de 3 arbeidsongeschikten spelen psychische klachten een rol. (Trimbosinstituut,  2013)

Gezondheidseconoom Marc Pomp: GGZ in basispakket leidt tot lagere zorgpremies en is goed voor de economie!  (hier) Pomp (2013) noemt een Zwitsers onderzoek naar de kosteneffectiviteit van psychotherapie bij depressie. Zijn conclusie: “Opmerkelijk is dat combinatietherapie met psychotherapie resulteerde in lagere kosten elders in de zorg, met name minder ziekenhuisopnames. Dit effect was zo groot dat de extra kosten van psychotherapie ruimschoots werden terugverdiend. Per saldo resulteerde psychotherapie in een besparing op de zorguitgaven van bijna 500 dollar. Daarnaast was er een nog groter effect in de vorm van minder arbeidsverzuim. Durnand et al. (2002) waarderen dit effect op ruim 1800 dollar. Zoals al is opgemerkt betreft dit de baten gemeten over een periode van 10 weken”.

Toch wordt gezondheidszorg vooral gezien als kostenpost en als schadelast. Mogelijk is een reden dat de opbrengsten van de GGZ vooral indirect meetbaar zijn. Hoogleraar Psychiatrie aan het VUmc Aartjan Beekman zegt hierover: “De opbrengsten van ons werk zijn veelal indirect in de zin dat het effect heeft op de kwaliteit van leven van onze patiënten, hun economische productiviteit, of hun vermogen om goed te functioneren als partner of ouder” (Beekman, 2013;p. 98).

Waarom niet extra investeren in capaciteit van vrijgevestigde psychologen en psychotherapeuten in de generalistische en specialistische GGZ onder striktere samenwerkingsvoorwaarden met huisartsenzorg? Want de huisarts is poortwachter van de GGZ. Deze noodzakelijke professionele en kosten bewakende functie van de huisarts dreigt verloren te gaan als de GGZ verder ver-markt en vercommercialiseerd wordt.  In een recent artikel in   http://mena.nl/artikel/18547/investeerders-lonken-naar-de-ggz-markt stellen de auteurs, allen werkzaam in consulting en corporate finance:  “Mensen met minder zware en complexe klachten kunnen voor een groot deel volgens gestandaardiseerde methoden worden behandeld. Dat is de markt waar private partijen zich in zullen begeven. Zij zullen als het ware de rol van poortwachter kunnen gaan vervullen.” De private financier die de rol van poortwachter overneemt? Is dat de toekomst van de GGZ?
Wat zijn de sterke punten van Psychotherapeuten en eerstelijns psychologie praktijken?
– Sterk persoonlijk contact, bekend in de wijk/buurt
– korte wachttijden omdat minder tijd verloren gaat aan zogenaamde indirecte tijd
– vrijgevestigde eertslijnspsychologen, psychiaters en psychotherapeuten kennen elkaar in eeen bepaalde regio, waardoor passende verwijzing naar elkaar, afhankelijk van de zorgzwaarte adequaat en snel verloopt
– alle vrijgevestigde psychotherapeuten en gezondheidszorgpsychologen die lid zijn van de NVVP participeren in een indicatiestellingsgroep en doen aan permanente toetsing van de bedrijfsprocessen door verplichte visitatie waarbij ook drie externe partijen de praktijk beoordelen
– Alle eerstelijnspsychologen die lid zijn van de LVE en gekwalificeerd bij het NIP, houden codeboeken bij, doen aan ROM, participeren in intervisiegroepen en volgen nascholing
– relatief goedkoop vanwege lage overhead ( kosten onroerend goed en personeel)
– vrijgevestigde psychotherapeuten zijn verplicht hun behandelingen te begeleiden met Routine Outcome Monitoring (ROM) en deze gegevens aan te leveren bij Stichting Benchmark GGZ
– permanente controle op de kwaliteit van hulpverlening door verplicht deelnemen aan intervisie
– Om 24-uurs bereikbaarheid te garanderen werd altijd al intensief samengewerkt met vrijgevestigde psychiaters en GGZ instellingen.
Zwakke punten van de vrijgevestigde praktijken:
– Er is vaak geen organisatie met een duidelijk gezicht naar buiten
– Er is vaak geen rechtspersoon die namens de groep kan onderhandelen met financiers en overheden.

Om de slag met de grote gevestigde organisaties niet te verliezen is het van groot belang dat vrijgevestigde psychologen, psychiaters en psychotherapeuten hun krachten gaan bundelen, landelijk en regionaal. Het is verheugend dat Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) de NVVP en LVE zich al verenigd hebben in een Driepartijenoverleg (3PO).
De LVE biedt steun aan een landelijke inkoopcoöperatie van eerstelijnspsychologen en ook op regionaal nivo komen er steeds meer coöperaties zoals bijvoorbeeld in ZO Brabant, Gelderland en Kennemerland  www.psyzorghk.nl

Binnen een dergelijke organisatie zijn er meer mogelijkheden van: (test)diagnostiek, indicatiestelling en begeleiding van cliënten met zwaardere problematiek (samen met de psychiater), (nog) meer samenwerken met andere disciplines met name huisartsen, en efficiënter  gebruik maken van psycho-educatie (e-mental health). Want in samenwerken zit de toekomst en dat bereiken we niet als de eerstelijnspsycholoog, de POH-GGZ en de psychotherapeut met elkaar moeten ‘concurreren’ binnen het domein van een generalistische basis-ggz.

 

Tot slot

Vrijgevestigde eerstelijnspsychologen en psychotherapeuten hebben de afgelopen decennia  het fundament gelegd voor een groot deel van de Basis- , Generalistische en Specialistische GGZ.

Zij  bieden een gevarieerd aanbod aan hulp waar huisartsen en patiënten zeer tevreden over zijn. Het beperken of negeren van hun inbreng betekent een enorm verlies van mentaal kapitaal. Daarnaast ontstaat het risico van een steeds meer gestandaardiseerde protocollaire benadering van menselijk lijden.

Een pleidooi om het huidige systeem heel te houden vinden we ook terug in het interview dat Malou van Hintum hield met Pauline Meurs, hoogleraar Bestuur van de Gezondheidszorg. Meurs: ‘Er moet niet worden ingegrepen in het systeem, maar er is een discussie nodig over de vraag wat goede zorg is. Welke interventies zijn effectief? Daarnaast kun je kijken welke zorg de eerste lijn kan leveren (…) zoveel mogelijk zorg in de eerste lijn stapelen maakt de zorg niet goedkoper; de juiste zorg op de juiste plek geven wel. Daarnaast kun je het aantal keren beperken dat iemand therapie vergoed krijgt, maar ook deze maatregel kun je niet generiek doorvoeren. Het hangt af van de diagnose en de aard van de interventie’ (Hintum, M. van, 2013; p. 104-105).

Wij hopen dat het niet ‘normaal’ wordt om over lijdensdruk en zorgbehoefte van mensen te beslissen op basis van een economische kosten- baten analyse door een Minister, zorgverzekeraars en grote uit fusies geboren GGZ-instellingen. Terug naar de menselijke maat, gebruik makend van een tot nu toe uitstekend functionerende vrijgevestigde eerste en tweede lijn.

Haarlem/Houten, 5 mei 2013

Drs. Frits Bosch, gezondheidszorg psycholoog

Drs. Henk Kik, klinisch psycholoog en psychotherapeut

Literatuur

Beekman, A. T. F. (2013). We doen het al…. Discussie over de kosten in de GGZ. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 68, 3, 98-101.

Bosch, F. & Nieuwpoort, D. (2003) : Standpuntbepaling van de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE)  inzake de inschakeling van ggz-verpleegkundigen/sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen in de eerstelijns gezondheidszorg.

Derksen, J.J.L. (1987). De samenwerking tussen psycholoog en huisarts. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Goudsmit, A. (2012). Psychotherapie in tijden van administratie.  Amsterdam: uitgeverij SWP

Hintum, M. van (2013).  Een toegankelijke ggz mag wat kosten. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 68, 3, 102-106.

Kamsma, J.P.A. (2012). GGZ-instellingen spelen landjepik in eerste lijn. Maandblad Psy.

Lamers, E., Bosch, F., Hinderink, L. & C. Verschuren (red.) (2006) Handboek Psychologie in de Eerste Lijn. Amsterdam: Harcourt Book Publichers.

Nieuwpoort, D. (2012). Gelijke monniken, gelijke kappen in Basis GGZ. Maandblad Psy.

O’Donohue, W. T. & C. Draper (2010). Stepped-care and e-Health. Practical Applications tot behavioral disorders. New York: Springer

RIVM (23-04-2014) Notitie “Kostenontwikkeling GGZ”.

http://psychiatrie-nederland.nl/word/minister-schippers-patientenwerving-ggz-indigo-binnen-de-regels/

http://www.trimbos.nl/nieuws/trimbos-nieuws/aandacht-voor-psychische-gezondheid-werknemers-loont

http://www.nvgzp.nl/home/90-ggz-uit-basispakket-leidt-tot-hogere-zorgkosten

De DSM als icoon – Intermezzo met Gary Greenberg

Hierbij de beloofde link naar een voordracht van Gary Greenberg over de DSM. Update: sommigen krijgen de video niet aan de praat onder Google Chrome, maar met IE zou hij het wel doen. Niet dat ik aandelen heb.

Hij heeft eerder ‘Manufacturing Depression’ geschreven, ook een prachtboek, en zijn ‘Book of Woe‘ is net uit.

Hij is slim, schrijft prachtig, en in bezit van een gezonde dosis NewYorkse humor.

Enjoy! ~AR

De DSM als icoon – Deel 6: Brave New World

O wonder!

How many goodly creatures are there here!

How beauteous mankind is!

O brave new world,

That has such people in it!

De twintigste eeuw is door de historicus Eric Habsbawm treffend omschreven als de ‘Age of Extremes’, een eeuw van ontzagwekkende menselijke ondernemingen en huiveringwekkende daden. Voor de psychiatrie was het, grotendeels, de eeuw van Freud. Zijn invloed op de wijze waarop wij de geest beschouwen, was enorm, maar het gaat hier vooral om zijn betekenis voor de psychiatrische classificatie. De periode van de Europese opkomst van de psychoanalyse tijdens de eerste decennia van deze eeuw ( de doorbraak in de VS gebeurde vooral na WOII) viel samen met een neergang van de biologische visie die de 19e eeuw kenmerkte. In de eerdere DSM blogs hebben we gezien dat de 18e– en 19e-eeuwse psychiatrische classificaties, net als de psychiatrie zelf, in de gestichten geboren waren, geënt op botanische en medisch-pathofysiologische principes, en gericht op de problematiek die in die gestichten vigeerde: de ‘grande psychiatrie’ van mania, dementia, en melancholia. De ontdekking van Treponema pallidum als veroorzaker van de dementia paralytica bleef echter een singulair succes voor het pathfysiologische model dat de Eerste Biologische Psychiatrie kenmerkte. Kraepelin’s focus op het beloop liep ook vast, onder andere door de opkomst van de degeneratietheorie, die binnen de psychiatrie vooral in verband wordt gebracht met Morel, en die als voornaamste implicatie een zeer pessimistische verwachting voor de ongeneeslijk zieke psychiatrische patiënt meebracht: die zou zijn aandoening in verhevigde vorm doorgeven aan opeenvolgende generaties. Aan het begin van de 20ste eeuw had de psychiatrie een slechte naam: het pathalogisch-anatomische onderzoek had niet opgeleverd wat men ervan gehoopt had, de omstandigheden in de (overvolle) gestichten waren slecht, de vooruitzichten voor de patiënten eveneens, en de werkers in de gestichten hadden een matig professioneel imago. Deze fase zouden we de eerste legitimiteitscrisis van de psychiatrie in de 20ste  eeuw kunnen noemen.

Het contrast tussen het zware werk in de gestichten met ernstige problematiek, waartegen de toenmalige biologische psychiatrie relatief weinig in wisten te brengen, en het vooruitzicht de nieuwe psychoneurosen te kunnen behandelen in een praktijk in de stad, met een veelbelovende, gerespecteerde en fascinerende nieuwe vorm van therapie, bracht vele gestichtsartsen ertoe zich op dat laatste toe te leggen. Ook andere factoren (zoals de Mental Hygiene Movement) werkten zowel in Europa als in Amerika een vermaatschappelijking van de psychiatrische zorg in de hand, en zo zijn in elk geval twee belangrijke thema’s van de vroege 20ste eeuw in de psychiatrie de expansie uit het gesticht naar de burgermaatschappij, en de transformatie die Freud’s ideeën opleverde voor de wijze waarop men naar de geest en het bewustzijn keek. Ik kan hier natuurlijk geen recht doen aan de impact van de psychoanalyse, maar de gevolgen voor classificatie moeten wel de revue passeren. De theorie en praktijk van de psychoanalyse betekende een hoogst individuele benadering gericht op psychische (inclusief onbewuste) fenomenen, hun onderlinge betekenisvolle relaties, en hoe deze te begrijpen in de context van iemands levenservaringen en sociale relaties. De implicaties voor een classificatie zijn groot: allereerst is het niveau waarop ordening plaatsvindt verschoven, van ‘oppervlakte-kenmerken’ (Kraepelin) naar ‘intrapsychisch’, daarnaast stelt de psychoanalyse veel belang bij de exploratie van het individuele (idiografisch) in plaats van te zoeken naar het algemene (de statistische benadering bij Kraepelin), en daarnaast worden de fenomenen niet geïsoleerd zoals noodzakelijk is bij die statistische benadering, maar beschouwd in relatie tot de context. Dergelijke verschillende wetenschappelijke benaderingen van de geest werden in deze periode in het monumentale ‘Allgemeine Psychopathologie’ van Karl Jaspers beschreven en voorzien van een wetenschapsfilosofische onderbouwing die nog steeds relevant is. Het boek van Jaspers viert dit jaar zijn honderdste verjaardag en zou verplichte literatuur moeten zijn voor elke psychiater. Ware hij vandaag in leven dan hadden we wellicht nu niet zoveel ruzie over de DSM, maar daarover later meer. Over Jaspers’ onderscheid tussen geestes- en natuurwetenschappen heeft Edo Nieweg een aantal mooie artikelen geschreven, onder andere deze, en ik heb ook al iets in die richting gepubliceerd.

Terug naar Freud en classificatie. Er wordt wel eens gezegd dat voor Freud diagnostiek en classificatie niet zo relevant waren, maar dat is m.i. onzin: de psychoanalytische diagnostiek was zeer gesofisticeerd. En classificeren deed hij ook: u kunt in zijn boeken en die van zijn opvolgers een uitvoerige beschrijving vinden van namen en categorieën van intrapsychische fenomenen zoals de verschillende soorten neurosen, verschillende afweermechanismen enz. Over de al dan niet wetenschappelijkheid van de psychoanalyse zijn inmiddels ook bibliotheken volgeschreven, maar voor hier is van belang om te realiseren dat de aanpak van Freud, waarbij gewerkt werd volgens de principes van verificationisme (je hebt een theorie en probeert bewijs te vinden die het bevestigt) ook weer niet zo heel vreemd was. Waar hij toen vooral op werd aangevallen was dat hij het bewijs niet zocht in het lichaam (daar was hij wel aan begonnen maar ontdekte al snel dat het onbegonnen werk was), maar in de geest. Pas later werd falsificationisme een belangrijk wetenschappelijk criterium. Het is dus een beetje wijsheid achteraf om dit voor de voeten van Freud te gooien.

Freud’s theorie was dus een voorbeeld van een idiografische methode, gericht op in eerste instantie het psychische beschrijvingsniveau. Zijn opvolgers gingen steeds meer daarbij ook de interacties met ‘de sociale omgeving’ betrekken. Je kunt het dus ook zo zien: in de vroege twintigste eeuw werden deze domeinen (psyche en context) belangrijker, terwijl het domein van het lichaam in betekenis afnam…althans, voor een deel van de psychiatrie, want in de eerste decennia werden nog de nodige medisch-somatische behandelingen uitgeprobeerd, en juist deze worden nu als barbaars gezien: lobotomie, insulinekuren, electroshock (niet te verwarren met ECT zoals die nu wordt toegepast). De benaming Great and Desperate Cures lijkt, alweer met ‘the benefit of hindsight’, terecht.

De opkomst van de psychoanalyse betekende niet dat er niks meer werd geregistreerd en geteld, want gestichten en de overheid hadden natuurlijk ook ten behoeve van hun beherende taken demografische gegevens nodig. In 1918 publiceerde de American Medico-Psychological Association (de voorloper van de American Psychiatric Association) in samenwerking met het Bureau of the Census en de National Committee for Mental Hygiene de ‘Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane’, een classificatie-instrument met 22 diagnosen, voornamelijk psychosen, en nog altijd gebaseerd op Kraepeliniaanse principes. Tot aan de jaren vijftig verschenen er nog een stuk of zes versies van deze Manual. De Tweede Wereldoorlog bracht natuurlijk enorme veranderingen voor de Verenigde Staten, en één klein hoofdstukje daarvan is de impuls die het gaf voor de psychoanalyse: enerzijds was opgevallen hoe effectief psychoanalytische behandelingen waren geweest bij de behandeling van shellshock bij soldaten, en anderzijds kwam er een influx van (gevluchte) Europese psychiaters met analytische scholing. Het duurde niet lang voordat psychoanalyse domineerde in de academische instellingen en binnen de APA.

In 1952 verscheen de eerste Diagnostic and Statistical Manual (DSM-I), en het ironische is dat deze gestoeld is op psychoanalytische theorie, en aldus een indeling van verschillende neurosen en ‘reactie formaties’ (zie Adolf Meyer) biedt. Ironisch omdat, zoals we nu kunnen zien, de DSM, die juist als een icoon wordt gezien van de objectief-wetenschappelijke benadering, bij zijn geboorte gestoeld was op de min of meer tegenovergestelde (idiografische-subjectieve) aanpak, en dat dat eigenlijk dus historisch gezien een tijdelijke zijstap geweest is in een vrij consistente toepassing van die objectiverende methode voor classificatie. Algemeen wordt gesteld dat de eerste twee DSMs (de tweede verscheen in 1968) niet breed gebruikt werden, mede ook vanwege die idiografische nadruk in de psychoanalyse. Ze hadden dus nog steeds wel die administratieve functie van de eerste ‘Manuals’, maar het belang daarvan nam ook af naarmate de psychiatrie zelf geleidelijk aan de gestichten verliet. Althans, in eerste instantie. Dit veranderde met de komst van Medicare (1965) en Medicaid (idem), de ‘volksverzekeringen’ van de Amerikanen. Psychoanalytische behandeling werd namelijk binnen deze verzekeringen vergoed, tevoren was er simpel sprake van out-of-the-pocket betaling. Hiermee werden dus de (kosten van de) psychoanalytische behandelingen een zaak voor de federale overheid. En die kwam erachter dat die behandelingen best lang konden duren. Daarnaast was de vermaatschappelijking van de psychiatrie een groot succes geworden; de psychiatrie was enigszins geëmancipeerd en tot op zekere hoogte geaccepteerd binnen de burgermaatschappij. Dit succes had voor de overheid een keerzijde, want naarmate de psychiatrie verder doordrong (en de ambities van de psychoanalyse van die tijd waren hoog), moest de overheid deze beweging ook blijven subsidiëren?

Ondertussen kwam er, in de loop van de jaren zestig, steeds meer kritiek op de psychiatrie, en dan met name de gestichtspsychiatrie. Publicaties van Goffman, Cooper, Laing en later Szasz legden de vinger op meerdere zere plekken in de psychiatrie, de antipsychiatrie was in opkomst. De druk op de psychiatrie nam weer toe. De ontzuilende maatschappij stelde vragen: Wie waren de psychiaters om patiënten zo op te sluiten en aan deze inhumane behandelingen te onderwerpen? Wie bepaalde eigenlijk wat ‘gek’ was? Welke wetenschap legitimeerde de claims op autoriteit van de psychiater? De overheid stelde soortgelijke vragen, maar –begrijpelijkerwijs-  met één oog op de portemonnee: waarom zouden we al die psychoanalytische behandelingen moeten vergoeden? Hoe begrenzen we de groei van de psychiatrie? De verzekeraars waren daar, zoals te doen gebruikelijk, iets rücksichtloser in: die wilden en willen gewoon duidelijke afkappunten, en harde wetenschap. Harde valuta, harde cijfers! De tweede legitimiteitscrisis was een feit. Was bij crisis nummer één Freud de redder met zijn veelbelovende theorie, nu was de psychoanalyse zelf onderdeel van het establishment. Szasz werd de meest bekende voorvechter van het argument dat psychiatrische aandoeningen ‘mythes’ zijn (tegenwoordig zegt men dat ze ‘niet bestaan’), wat hij onderbouwde met een beroep op het –inderdaad-  ontbreken van heldere kennis van de –biologische-  pathofysiologie. Dus ook Szasz vroeg om hard bewijs.

Het verhaal van de ‘Neo-Kraepelinianen’, het hechte gezelschap psychiater-onderzoekers dat de grondslag legde voor de DSM-III, is een mooie, maar die bewaren we voor een andere keer. Hier moeten we genoegen nemen met de constatering dat een hecht en getalenteerd groepje onderzoekers een slimme coup wisten te plegen op het weliswaar belaagde maar overwegend conservatief-psychoanalytische psychiatrische establishment, mét ondersteuning, niet onbelangrijk, van invloedrijke onderzoeksinstituten als het NIMH, de Amerikaanse overheid, en de zorgverzekeraars. De revolutie van de DSM-III was erin gelegen dat de theoretische oriëntatie op de psychoanalyse in de classificatie werd afgeschaft om terug te keren naar de beschrijvende en temporele aanpak van Kraepelin. Het systeem werd omschreven als ‘atheoretisch’, maar als u goed gelezen heeft, begrijpt u dat elk classificatiesysteem geënt is op fundamentele ideeën over de objecten die onderzocht moeten worden. John Sadler, die het fraaie ‘Values and Psychiatric Diagnosis’ schreef, heeft dit al aangeduid met ‘epistemische waarden’ die in elke wetenschappelijke benadering vervat zijn. De DSM keerde terug naar de oppervlakte, de observeerbare kenmerken, als belangrijkste beschrijvende niveau, en geestesziekte werd opnieuw ingedeeld als afzonderlijke ‘ziekte-entiteiten’, waarbij het woord stoornis (‘disorder’) een semantisch foefje was om de kritiek van Szasz te ontwijken. In wezen was de gedachte dezelfde als een eeuw daarvoor: de DSM levert een indeling van geestesziekte op die betrouwbaar is (dat wil zeggen: geestesziekte X krijgt in Amerika niet een andere classificatie dan in Engeland), vrij van oorzakelijke theorie (dus zonder termen zoals neurose die juist ook afkomstig zijn uit zo’n theorie), waarna wetenschappelijk onderzoek juist die oorzaken zou moeten gaan opleveren. De DSM III was, een eeuw na Kraepelin, en een halve eeuw na de mislukking van de Eerste Biologische Psychiatrie, net zo’n belofte richting de toekomst: we hebben hier een landkaart van het terrein, maar hoe het terrein tot stand is gekomen, dat gaan we u nog vertellen. U zult denken: gingen ze nou weer gewoon dezelfde fout maken? Vergeet niet dat ondertussen de techniek voortgeschreden was en we toen aan de vooravond stonden van de explosie van de neurowetenschappen. En daarnaast: die switch van (psychoanalytische) DSM-II naar (statistisch-observerende) DSM-III was ook een switch die afgedwongen werd door de overheid. Denk even terug aan het onderscheid idiografisch-nomothetisch, de individueel-subjectieve versus de algemeen-objectieve beschrijving. Overheid en zorgverzekeraars eisten min of meer dat laatste: er moest iets komen dat niet afhankelijk was van de wens van de psychiater om zorg te verlenen en de wens van de patiënt zorg te ontvangen. En, zoals ik elders al geschreven heb, niks is duidelijker dan een getal om een afgrenzing te markeren.

Sadler toont in zijn boek ook aan dat de DSM-III nog meer aannames bevat (nogmaals: dat is onvermijdelijk en dus op zichzelf niet verwijtbaar) over psychiatrische ziekte: deze is in het individu gelokaliseerd (dus minder gelokaliseerd in de context, zoals bij de ‘reactieve’ syndromen uit DSM-I en II), bestaat uit afzonderlijke entiteiten (categorieën) en niet uit dimensies (terwijl bij de psychoanalyse iedereen in meer of mindere mate neurotisch is), en kent duidelijke afgrenzingen in tijd (meest berucht bij het voorschrijven van een maximale duur voor rouw een depressie wordt), om er maar een paar te noemen. Niet besproken in het boek zelf maar wel steeds naar voren gebracht in de visie rondom de DSM-III was de gedachte dat verder onderzoek, met name (neuro)biologisch en genetisch onderzoek, ons verder zou brengen, geholpen door deze indeling. Deze aannames, zo werd direct al geconstateerd, pasten naadloos bij heet klassieke medische model van de psychiatrie, en in zoverre was de DSM-III niet zoals vaak nu wordt betoogd, een nieuw model van wetenschap, maar eerder een terugkeer naar een oud, zelfs klassiek model, maar wel met nieuwe, glanzende gereedschappen (fMRI’s en zo). Brave New World inderdaad, maar met oude fundamenten.

In de volgende blog zullen we het gaan hebben over wat er toch allemaal gebeurd is met die DSM, en ingaan op de vraag: heeft de DSM het gedaan?

Maar voor wie er geen genoeg van kan krijgen volgt er zo in een apart blogje een link naar een voordracht van Gary Greenberg, die net het ‘Book of Woe’ heeft uitgebracht, zowel boek als video zijn zeer aanbevolen voor wie alles wil weten over die vermaledijde DSM. ~AR

De DSM als icoon – Deel 5: Het Fundament

El doctor Germán Terríos ayer en Vigo. / Felipe Carnotto

German Berrios

Nadat we in de vorige blog vooral gekeken hebben naar de 19e eeuwse ideeën over oorzaken van geestesziekte en over de verhouding tussen lichaam (hersenen) en geest, zijn we nu toe aan de ontwikkeling van classificatie zelf in die periode. Deze schets is ontleend aan bijdragen van German Berrios, mogelijk de meest gerespecteerde historicus van de psychiatrie die momenteel actief is. Ik kan u zijn werken ten zeerste aanbevelen, of het nu zijn beroemde History of Mental Symptoms betreft, of zijn collaboraties met Roy Porter, of losse wetenschappelijke artikelen. Wat betreft de ontwikkeling van het concept van ‘psychiatrische aandoening’ in de 19e eeuw, schrijft Berrios, moeten we 4 factoren in acht nemen: descriptieve (=beschrijvende) psychopathologie, etiologische theorie, pathogenese, en taxonomie. Al deze gebieden hebben hun eigen wetenschappelijke/sociale/taalkundige historie, ze ontwikkelden zich in een onderlinge dynamische relatie. Die ontwikkeling moet ook nog eens afgezet worden tegen de praktijk van de ‘aliënisten’ (≈de gestichtsartsen). Volgens Berrios voltrokken zich in de 19e eeuw drie belangrijke veranderingen rond het concept geestesziekte: 1) de transformatie van ‘waanzin’ naar ‘de psychosen’; 2) de inperking en uiteindelijke verdwijning van de ‘neurosen’ als algemene categorie en 3) de fragmentatie van de oude monolithische beschrijvingen van waanzin naar wat nu psychiatrische symptomen worden genoemd.

Eerst over de beschrijvende psychopathologie (BP). Dit is de ‘taal’ die een theoretische basis, syntax, lexicon en regels van applicatie bevat. Voor elke term in een BP (dat moet verwijzen naar een stuk gedrag of een symptoom) moet beschreven zijn hoe deze kan worden opgemerkt en vastgesteld. Die symptomen resulteren uit het ‘verbrokkelen’ en indelen van ‘waanzinnig gedrag’. Begrijpelijkerwijs kan er verschil van mening zijn over hoe dit zou moeten worden ingedeeld. Interessant om te weten is het feit dat vóór de 19e eeuw er helemaal geen BP bestond! Verwijzingen naar waanzin en diagnosen werden gedaan in  termen van holistische categorieën. Dat kunnen we nu merkwaardig vinden, maar er was in die tijd geen sociale of wetenschappelijke noodzaak om een indeling te maken: ‘waanzin’ zelf was als categorie al functioneel in sociaal en wettelijk opzicht. Sinds de Grieken waren de ideeën over waanzin gefundeerd in het uitwendig gedrag en sociaal dysfunctioneren, dus er was weinig noodzaak om het innerlijk te verkennen (zie ook de eerdere blogs over de ‘emancipatie’ van de geest pas aan het einde van de 18e eeuw). BP begon rond 1830 en ontwikkelde zich tot een eindstadium aan het begin van de 20ste eeuw, waarna er zich geen fundamentele veranderingen hebben voorgedaan. De vraag is: wat veroorzaakte deze ontwikkeling in de 19e eeuw?

Jean-Étienne Dominique Esquirol

Allereerst was daar de groei van de gestichten (zie eerdere blogs), die alras overbevolkt werden, broeiplaatsen van infecties werden en artsen hard nodig hadden. Die artsen namen hun wetenschappelijke mores mee, waaronder de (wettelijke) verplichting tot documenteren (bureaucratie in gestichten was er dus al vóór het DBC-systeem 😉 ). Tot aan 1850 is er in dossiers weinig symptoombeschrijving te vinden, maar dit verbetert rap daarna. Daarbij is het verschil met de soms rijke beschrijvingen van geestestoestanden uit de 18e eeuw van belang: deze waren beeldend en uniek voor het individu (idiografisch) terwijl in de 19e eeuw zich een universele taal ontwikkelde gebaseerd op een analytische epistemologie dat symptomen onafhankelijk behandelde en aannam dat hetzelfde symptoom zich kon voordoen in verschillende vormen van waanzin. Deze BP werd in de jaren ’40 van die eeuw in Frankrijk ontwikkeld waarbij als voorbeeld het contrast tussen de holistische beschrijvingen van Pinel en de gerichtheid op ‘elementaire’ symptomen van Esquirol genoemd kan worden.

Faculteitspsychologie

Associationisme

De waanzin was aan het begin van de eeuw ingedeeld in brede holistische categorieën: mania, melancholia, phrenesis, delirium, paranoia, lethargia, carus en dementia. In 1850 waren deze groepen allemaal gefragmenteerd en uit de stukjes werden weer nieuwe categorieën opgebouwd, waarbij dezelfde naam een totaal andere inhoud kon krijgen (bijv. in het geval van mania en melancholia). Doorslaggevende invloed bij deze indelingen had de opkomst van de faculteitspsychologie (zie ook eerdere blogs). Hoewel het idee van het indelen van de geest in faculteiten oud was (welk idee is dat niet), domineerde in de periode vóór de 19e eeuw het zogenaamde associationisme. Het ‘simpele idee’ van Locke deed dienst als een ‘eenheid van analyse’, een soort lego-bouwsteentje, dat de geest, ondersteund door mede aan Aristoteles ontleende wetten, gebruikt om de wereld te reconstrueren uit simpele ervaringen. Het model van waanzin dat hierop werd gebouwd legde sterk de nadruk op cognitie ten koste van emoties. Het paste ook goed bij een energetisch-mathematisch model, en bij de ‘onder/overprikkelingsmodellen’ die in deze periode opgeld deden. Dit rationalisme werd echter bestreden door Schotse filosofen en door Kant, die affect als een onafhankelijke faculteit voorstelde. In zijn ‘Krankheiten des Gemüts’ gaat hij ervan uit dat de drie faculteiten (denken, voelen, willen) aan de basis van de geest staan en dat zwakte in één of meer van deze faculteiten tot waanzin leidt. Associationisme en faculteitspsychologie kwamen in de loop van de 19e eeuw in conflict. Terwijl associationisme o.a. Griesinger en Wernicke beïnvloedde, en ook de gestichtsartsen meer aandacht gingen schenken aan symptomen zoals obsessies, wanen, en hallucinaties, ontwikkelde de taxonomie zich ondertussen vanuit de faculteitspychologie.

Een andere belangrijke determinant voor hoe de geest werd ingedeeld is het onderscheid tussen vorm en inhoud. Ook deze was al bij Aristoteles terug te vinden (‘eidos‘ = vorm). Kant stelde dat de zintuiglijke modaliteit waarin een ervaring plaatsvond, samen met het daarmee geassocieerde cognitieve netwerk, gezien moest worden als de ‘vorm’. Dit idee is sterk bewaard gebleven en is een fundament voor de stabiliteit en universaliteit van mentale symptomen: de vormen worden geacht tussen mensen en zelf culturen overeen te komen, terwijl de inhoud juist door de omgeving bepaald wordt. Echter in de 19e eeuw werd dit idee van universalisme gekoppeld aan een medisch naturalisme: de aldus gereïficeerde symptomen waren wegwijzers naar hersenlaesies (zie DSM deel 4). Dit leidde ertoe dat de inhoud van de mentale fenomenen werd verwaarloosd ten faveure van het onderzoek naar de laesies, wat weer de weg vrijmaakte voor een theorie dat zich wel vol op die inhoud stortte, aan het einde van de eeuw (guess who?). Opmerkelijk is overigens dat in de klinische praktijk de aandacht voor de inhoud nooit geheel terzijde geschoven werd: de inhoud van een waan werd bijvoorbeeld gezien als een aanwijzing voor de omstandigheden waarin deze was ontstaan. Er was dus zeker ruimte voor psychologische verklaringen in de klinische praktijk. Ook deze discrepantie, tussen de meer ‘vorm’-gerichte wetenschap en de ‘inhoud’-gerichte praktijk, duurt tot op de dag van vandaag voort.

Weer aan andere ontwikkeling in de 19e-eeuwse BP was de nieuwe mathematische benadering in de psychologie. Tot aan deze eeuw volgde men Descartes en Locke die ontkenden dat de geest in numerische beschrijvingen gevat kon worden. Wetenschappers als Von Wolff en Herbart ontwikkelden de concepten van ‘psychometrie’ en ‘een statistiek van de ziel’, en deze benadering door de jonge psychologie kreeg steun vanuit de artsen en de administratieve behoeften van de gestichten. Daarnaast kwam er ook aandacht voor de ontwikkeling in de tijd van de symptomatologie. Vóór het midden van de 19e eeuw was daar geen aandacht voor, omdat er een alles-of-niets idee was van de waanzin: was je eenmaal waanzinnig, dan bleef je het. Deze verandering was van doorslaggevende invloed op de taxonomie van Kraepelin, die volgens Berrios koos voor meer ‘objectieve’ maten omdat hij de taal (Russisch) niet sprak van de patiënten van het ziekenhuis (Dorpat) waar hij werkte.

De inclusie van de subjectieve inhoud van het bewustzijn is volgens Berrios de belangrijkste ontwikkeling in de BP van deze eeuw. De beschrijvingen van waanzin vóór de 19e eeuw legden een sterke nadruk op het overte gedrag, maar de eerder beschreven (blog over o.a. Pinel) emancipatie van de geest in Frankrijk maakte de weg vrij voor het legitiem onderzoeken van de inhoud ervan. Dit had uiteindelijk in de tweede helft van de eeuw invloed op de classificatie, vooral in de subtyperingen (terwijl de hoofdgroepen op vorm en faculteiten werden onderscheiden).

Hiermee hebben we een aantal belangrijke ontwikkelingen in de beschrijvende psychopathologie op een rij gezet, terwijl de vorige blog aandacht schonk aan de ontwikkeling van ideeën over etiologie, en de relatie tussen lichaam en geest. Tezamen hadden deze zaken invloed op de classificatie en de taxonomische principes die daaraan ten grondslag lagen. De dominante taxonomieën bij aanvang van de eeuw (o.a. Cullen, Linné) waren gebaseerd op botanische principes à la Linnaeus. Zoals boven beschreven werden die principes in de 19e eeuw vervangen door andere: de empirie van frequentie van symptomen, speculaties over (vooral organische) etiologie, en (later in de eeuw) kennis van het beloop van de aandoening. Daarnaast leverde de faculteitspsychologie de brede indeling tussen waanzin van het intellect, de emoties, en het willen. In praktische zin ging de strijd om de dominante nosologie voor de eeuwwisseling tussen het systeem van Wernicke en dat van Kraepelin. Het vroegtijdige overlijden van de eerste beslechtte deze strijd en leverde een nosologie op gebaseerd op de principes van organische etiologie, herkenbaar natuurlijk beloop en prognose. In zijn latere jaren nam Kraepelin zelf afstand van dit schema, maar het overleefde hem en zou, een eeuw later, voor de zogenaamde ‘Neo-Kraepelinianen’ het fundament opleveren voor de DSM-III, de nosologische aardverschuiving van de 20ste eeuw. Hoog tijd dus om het gesticht te verlaten en een sigaartje op te steken met de grote man zelf. ~AR

De DSM als icoon – Deel 4: Moderniteit

De vorige keer hebben we in een schets van de Duitse Romantische psychiatrie gezien dat, gesteund door Kant’s ideeën, zich nieuwe manieren van redeneren over waanzin ontwikkelden, waarbij de geest van het lichaam geëmancipeerd werd en een zekere onafhankelijkheid kreeg, en de unieke individuele ervaring als een legitieme bron van kennis werd gezien. In dit tijdsgewricht werd voor het eerst de term ‘psychiatrie’ ook gebezigd. Globaal besloeg deze Romantische periode het einde van de 18e en de eerste helft van de 19e eeuw in Duitsland. In Frankrijk, Engeland en Amerika domineerde ondertussen nog steeds de empirische, pathologisch-anatomische visie.

Aan het einde van de 19e eeuw was het landschap veranderd: er waren fenomenologische scholen gekoppeld aan een één-ziekte-model van waanzin, een beginnende sociale psychiatrie, en de psychodynamische psychiatrie stond op het punt zijn intrede te doen. Wat was er veranderd?

Griesinger

Wilhelm Griesinger

De ontwikkelingen in de (vooral academische) psychiatrie in Duitsland zijn vanaf het midden van de 19e eeuw sterk bepaald door één man: Wilhelm Griesinger. Hij bracht de Duitse psychiatrie weer terug in het lichaam, en is daarom soms (onterecht) als een biologisch reductionist verguisd. Om Griesinger te begrijpen is het van belang te weten dat hij in Parijs studeerde, en in zijn denken vooral de Franse schrijvers (vooral Esquirol) volgde, dus meer in de Franse empirische traditie dan de Duits-Romantische. Hij onderscheidde zich op een cruciaal punt van de Romantici: hij was een monist. Dit hield in dat voor hem lichaam en geest werkelijk één waren. Dit was vooral ook een filosofisch uitgangspunt, en betekende geenszins dat de psyche een oninteressant domein was voor studie (zoals die dat natuurlijk ook niet voor Pinel of Esquirol was). Het betekende alleen een intiemere relatie tussen de fenomenen van de geest en die van het lichaam: veranderingen in het ene domein moesten noodzakelijk samengaan met veranderingen in het andere. De psyche werd als het ware veel sterker verankerd in de materie dan bij de Romantici. De misser die nogal eens wordt gemaakt is dat Griesinger symbool staat voor de gedachte dat psychiatrische aandoeningen worden veroorzaakt door de hersenen, maar dat klopt dus niet. Griesinger schreef: ‘Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten.’ Dat is een identiteitsrelatie, niet een causale. De denkfout dat iets veroorzaakt kan worden door datgene wat het ook zelf is, manifesteert zich nog steeds op vele plaatsen in de psychiatrie. De identiteitsrelatie tussen  lichaam en geest leverde een sterke legitimatie op om in de materie te gaan kijken of daar iets te vinden was dat meer licht scheen op de psyche. Wat men soms vergeet is dat het evenzeer een legitimatie leverde voor het zoeken in de geest voor fenomenen waarmee het materiële verhelderd kon worden. Daarmee wordt dus de verklaring geleverd voor de sterke ontwikkeling van zowel het fenomenologische als het neuro-anatomische denken in vooral het midden van de 19e eeuw.

E._Kraepelin

Emil Kraepelin

Nu moet u natuurlijk niet denken dat Griesinger’s visie op lichaam en geest puur op eigen kracht die van de Romantici eronder kreeg. Hij schreef in het midden van de 19e eeuw een aantal zeer succesvolle tekstboeken die een dominante invloed kregen in de Duitse academische psychiatrie en hij beijverde zich ook, en slaagde erin, om de positie van de academische psychiatrie te verbeteren. Ondertussen ontwikkelde de techniek binnen en buiten de geneeskunde zich in een rap tempo, waarbij voor de psychiatrie natuurlijk de ontdekkingen in de neurologie (Helmholtz’ meting van de snelheid van zenuwgeleiding bijv.), cellulaire theorie (Schleiden en Virchow) en evolutietheorie invloedrijk waren. In de wereld buiten de geneeskunde buitelden de technische doorbraken over elkaar heen. Al deze zaken tezamen brachten een hernieuwd geloof in technische mogelijkheden en een sterk vertrouwen in het mathematisch-reductionistisch model: het representeren van een geheel als een functie van zijn onderdelen, ruimtelijk en temporeel, en het beschrijven van de onderlinge relaties daarvan, het liefst mathematisch. De wetenschappelijke doorbraken in de neurologie betekenden het einde van vitalistische theorieën, en tegelijk vonden er ook therapeutische successen plaats binnen de algemene geneeskunde die de belofte van deze aanpak ondersteunden voor de psychiatrie. Een patroon in deze geschiedenis, en in alle geschiedenissen van toegepaste wetenschappen, is de reciproke relatie tussen succes of falen in de wetenschap en die in de praktijk. De troonswisseling tussen Griesinger en Kraepelin illustreert dit punt.

Op het fenomenologisch front kwam aan het einde van de 19e eeuw de visie van Kraepelin te domineren, een student van Wilhelm Wundt, die vooral focuste op het beloop van psychiatrische aandoeningen en het onderscheid introduceerde tussen psychosen met een gunstig en een ongunstig beloop. Ondanks de net geschetste veelbelovende ontwikkelingen was er namelijk nog niet in de verste verte sprake van voldoende kennis van geest en brein om een nosologisch systeem te maken gebaseerd op (neuro)pathologische anatomie. Kraepelin’s insteek op het fenomenologische niveau, begrijpelijk vanuit het klinische perspectief en verwant aan Pinel, was op het beloop. Dit betekende echter meteen een lossere relatie met neuro-anatomische oorzakelijke theorieën: een psychische, of sociale verklaring, zou ook in zo’n systeem kunnen passen. En gaandeweg de tweede helft van de 19e eeuw begon het ontbreken van nieuwe doorbraken vanuit het neuropathologische wetenschappelijke programma, tezamen met het therapeutisch pessimisme dat inherent was aan de uit het evolutionaire denken voortgekomen degeneratietheorie, de geesten rijp te maken voor andere perspectieven op geestesziekte. De nosologie van Kraepelin, dat in mindere mate dan zijn voorgangers maar nog steeds een categoraal, individueel model behelsde, gaf daar ruimte voor. En via een zijdeur kwam het dualistisch denken ook weer terug: omdat er geen biologische markers voor psychiatrische aandoeningen gevonden werden, verschoof het biologische model van ‘laesies’ naar ‘functies’. De term ‘neurose’ bestond al vanaf Cullen voor psychiatrische aandoeningen, waarmee aangeduid werd dat het aandoeningen van de zenuwen zelf waren. Charcot introduceerde rond 1880 de term ‘functionele neurose’ voor niet-voorgewende neurologische beelden zonder aantoonbaar neurologisch defect. In het laatste decennium werd deze groep steeds vaker aangeduid met ‘psychoneurosen’ om aan te geven dat deze beelden psychisch veroorzaakt werden ipv neurologisch. De analogie met de geneeskunde voor deze periode is: de psychiatrie verschoof van focus op anatomie naar focus op fysiologie. Maar wat we tegelijk zien is dat ‘functie’ dualistisch werd gerepresenteerd, in lichaam en geest. In die laatste twee decennia begonnen verklaringen in termen van emotionele en psychische factoren de fysicalistische verklaringen, die doodgelopen leken te zijn, te vervangen en was de weg gebaand voor de psychiatrie van de twintigste eeuw.

We zien dus zowel kort vóór als tijdens de 19e eeuw een fascinerende oscillatie optreden in de ‘afstand’ tussen lichaam en geest, met verstrekkende gevolgen voor het wetenschappelijk denken in de psychiatrie. Volgende keer meer over Kraepelin en zijn nosologie, die als template/sjabloon/blueprint (met dank aan JD) wordt gezien voor de DSM-III e.v. We zullen het dan ook hebben over de manier waarop de geest ingedeeld is. ~AR

De DSM als icoon – Deel 3: De Duitse Romantische Psychiatrie

Wat een tijd! De 19e-eeuw is voor de psychiatrie en voor ons onderwerp, de DSM, zeer bepalend geweest. Een blogje kan geen recht doen aan de kaleidoscoop aan ontwikkelingen van deze eeuw, dus ik raad u ten zeerste aan hierover verder te lezen, maar ik ga u wel proberen op smaak te brengen en in elk geval de doorslaggevende gebeurtenissen te vertellen met het ook op de ontwikkelingen in classificatie. Voornaamste bronnen voor deze blog zijn de hoofdstukken van Otto Marx over de Romantische Psychiatrie in het boek History of Psychiatry and Medical Psychology. Tot nu toe hebben we al gezien hoe de ‘psychiatrie’ vóór de 19e eeuw (het ging pas officieel zo heten in de 19e eeuw) vanuit het domein van het geloof geleidelijk overging naar het medisch domein, geholpen door bredere sociale ontwikkelingen en gestaafd door Verlichtingsideeën. Wat betreft de wetenschapsbeoefening in relatie tot classificatie kunnen we een brede tweedeling maken, in het medisch-etiologisch denken, bekend als het ‘laesie-model’ (in deze periode vooral vertegenwoordigd door het pathologisch-anatomisch denken) wat we kunnen associëren met deductief redeneren, en anderzijds de statistische methode van observeren, beschrijven, tellen en mathematische verbanden zoeken (zoals bijvoorbeeld te zien bij Pinel’s methode om de aandoeningen van zijn patiënten nauwkeurig te beschrijven en gedurende jaren bij te houden), een meer inductieve vorm van wetenschap. In de nosologieën van de 18e eeuw zie je deze invloed terug: klassieke categorieën worden gemodificeerd of aangevuld met entiteiten geworteld in individuele etiologische theorieën (zoals we zagen bij Cullen). Een andere doorslaggevende ontwikkeling was die van de geest als een in wezen eigen domein dat een zekere onafhankelijkheid genoot van het lichaam. We zagen dit bijvoorbeeld terug bij Pinel’s traitement morale, gericht dus op de geest, terwijl er ondertussen toch voor deze gestichtsartsen geen filosofisch probleem ontstond om de oversteek tussen geest en lichaam te maken: binnen het mechanistisch-energetisch denken van die tijd lag daartussen geen (conceptueel) drempel: lichaam en geest waren een energetisch/oorzakelijk continuüm. Dat is tegenwoordig wel anders. In meerdere onderzoeken (z0als deze) is aangetoond dat wij van de 21ste eeuw causaal dualistisch denken: naarmate een geestelijke toestand naar ons idee meer ‘lichamelijk bepaald’ is, denken we dat deze in mindere mate psychisch of sociaal bepaald is, en andersom. Dus ook al zeggen we vaak: lichaam en geest zijn één, als we het over oorzaken hebben neigen we ertoe deze in twee verschillende en oorzakelijk concurrerende zaken te verdelen. Het grappige daarbij is dat het erop lijkt dat we dat toch ook weer mechanistisch doen: we stellen bijvoorbeeld ‘oorzakelijkheid’ op 100% en als iets dan 40% lichamelijk bepaald is, zal de overige 60% wel psychisch of sociaal zijn. Zoals de Amerikanen zeggen: that’s wrong on so many levels.

Hoe is die overgang tussen dat oorzakelijk eenvormig denken en ons huidig dualisme nou tot stand gekomen? Het moet dus iets zijn van een grotere onafhankelijkheid van de geest als oorzakelijke factor, en die ontwikkeling kunnen we in elk geval voor een deel lokaliseren in de 19e eeuw, waarin minstens twee belangrijke factoren genoemd kunnen worden: de Duitse Romantische psychiatrie, en Immanuel Kant. Maar we beginnen natuurlijk bij Napoleon.

Wat was nou het geval? In het begin van de 19e eeuw had de Kleine Generaal (Napoleon he, niet Dick Advocaat) de macht over heel Duitsland veroverd. Duitsland in die tijd was een soort agglomeraat van vrij onafhankelijke staten, en al in de 18e eeuw hadden Duitse staatshoofden al door dat hun heterogeniteit hun kwetsbaar maakte, één van de redenen waarom ze universiteiten stichtten met vooral als doel het zoeken van een gemeenschappelijke (volks)herkomst en het stimuleren van een gezamenlijke Germaanse cultuur en taal. Het mocht allemaal niet baten (Napoleon zou nóóit Arjen Robben gewisseld hebben): de Fransen werden de baas en brachten het Verlichtingsdenken mee. Maar die nadruk op systematische observatie, ‘sensory data’ en de daarmee samengaande wetenschappelijke explosie van oorzaak-gevolg relaties in de natuur, stuitte in Duitsland op weerstand, onder andere bij Kant. Die zag namelijk, anders dan de Britse en Franse empiristen, een probleem: die van de individuele vrijheid. Immers, als overal in de wereld natuurwetten van oorzaak en gevolg gelden, en de menselijke geest (immers drempelloos toegankelijk voor deze oorzakelijke relaties) ook daaraan onderworpen is, dan wordt de individuele vrije wil bedreigd. Hij had dus een andere opvatting van het Verlichtingsdenken, waarbij hij de analytische scherpte wilde behouden, terwijl hij de reikwijdte ervan beteugelde. Terwijl Locke en Hume de menselijke geest zagen als passieve ontvangers van input (sensory data), postuleerde Kant een bewuste geest, waarbij perceptie een actief proces is, waarbij wij onze waarneming structureren aan de hand van categorieën, en waarbij onze kennis nooit rechtstreeks afspiegeling van de werkelijkheid is, maar altijd via deze route. Heel kort samengevat: waar Descartes zei: ware kennis zit in de rede (a priori), en Locke en Hume zeiden: kennis zit in de zintuiglijke ervaring (a posteriori), nam Kant een tussenpositie in waarbij de ‘echte’werkelijkheid (de noumenale wereld) nooit als zichzelf gekend kan worden, maar we altijd via de categorieën van het menselijke begrip, kortom, altijd via de filter van onze eigen indelingen. Cruciaal was ook Kant’s stelling dat ook de echte ‘zelf’ hoorde tot de noumenale wereld, daarmee ook een filosofische basis leggend voor een onderliggende ‘ik’.

Kant ontkende daarnaast dat psychologie ooit onderworpen zou kunnen worden aan natuurwetten (daarmee dus dat mooie causale continuüm doorbrekend), en associeerde mentale gezondheid met een beheersing van de mentale faculteiten (een logische stap gebouwd op categorieën) zodanig dat deze ten dienste staat van de Vrije Wil. Het is dus belangrijk om deze spanning in denken tussen de Fransen (nature rules) en de Duitsers (the mind rules) in het oog te houden, en als je daarbij meeneemt dat dezelfde Duitsers juist letterlijk vrijheid verloren hadden vanwege Napoleon, is het goed te begrijpen dat ze zich al dan niet bewust verzetten tegen het Frans-Britse Verlichtingsdenken. Het denken van Kant en de Duitse Idealisten gaf een legitimatie voor redeneren over (bijvoorbeeld) psychiatrische aandoeningen ook los van de puur empirisch-mathematische aanpak, en een voor onderzoek van die menselijke categorieën (faculteitspsychologie) en de categorieën van de fenomenologische ervaring zelf (fenomenologie).

Maar voor de Duitse Idealisten van de eerste helft van de 19e eeuw waren Kant’s vaste categorieën te beperkend, ze benadrukten de uniciteit van de persoonlijke ervaring. Ook zijn verwijzing van de ziel en de innerlijke wereld naar het onkenbare bestreden ze, daarbij bronnen uit de literatuur, poëzie en religie aanborend. Belangrijke auteurs in de Duitse Romantische psychiatrie zijn Reil, Schelling, en Heinroth, maar ik beperk me even tot de eerste.

File:Johann Christian Reil.jpgReil schreef “Rhapsodien über die Anwendung der psychischen Kurmethode auf Geisteszerrüttungen” (ja, ook gewoon te lezen), een gedetailleerde praktische en theoretische uiteenzetting van de psychologische methoden die een arts mocht aanwenden in de behandeling van geestesziekte. Hij gebruikte het woord Rhapsodie om de link te leggen met Kant’s natuurwetenschap die dus niet naar mathematica gereduceerd kon worden. Reil maakte een driedeling in de activiteiten van artsen: chirurgisch (mechanisch), medisch (chemisch, bijv. beïnvloeding van nutriënten), of mentaal (de patiënt via diens geest beïnvloeden). Reil was ook de eerste die in een publicatie de term ‘psychiatrie’ gebruikte en definieerde. Reil onderscheidde drie mentale faculteiten: Bewusstsein, Besonnenheit, en Aufmerksamkeit. Opvallend in de beschrijving van Reil is dat het functioneren van de geest, anders dan bij veel 18e-eeuwse theorieën, niet direct op allerlei fysieke of in het lichaam veronderstelde processen wordt teruggevoerd, maar dat hij de ontwikkeling in de tijd en de onderlinge relaties van de mentale fenomenen beschrijft. Zoals Thiher het zegt: hij gaf de geest diepte.

Een mooi citaat van Reil (in het Engels vertaald) uit ‘Revels in Madness’ van Allen Thiher:

‘The propagation of sensations then deviates from the laws of association. The hinge of the connection comes off, individual gears work for themselves, constellations push up out of the depths, and a world becomes visible to us about which we had no idea that it was at hand.’

Hier lees je aan de ene kant de oude mechanistische benadering, maar nu naar het domein van de geest getransporteerd, terwijl die geest een kenbare fenomenologische dimensie kent, en een onkenbare, waarvandaan juist de verstoringen opborrelen bij de waanzin. Het is niet moeilijk om hier een voorloper van het Freudiaanse denken in te zien. De innerlijke wereld van de geest is als een soort theater, waarin bij waanzin voorstellingen opborrelen waar het zelf zowel irrationele actor als (al dan niet onwillige) toeschouwer in is, analoog aan de droom. Dit alles om de exploratie van die innerlijke en subjectieve aspecten van de menselijke ervaring te legitimeren die de rationaliteit van Kant verbood (ook Heinroth gebruikte het onbewuste op deze wijze).

Reil postuleerde ‘animerende levensenergie’ (in de traditie van vitalisme) binnen het centrale zenuwstelsel die de geest wel moest genereren aangezien die van zichzelf geen energie kon bezitten, maar het plaatje was veel minder fysiek-reductionistisch. Hij was ook één van de 19e-eeuwse wetenschappers die geestesziekte in fysieke zin koppelde aan verstoring van het functioneren van de hersenen, in plaats van een gevolg van schade of laesie. Wat je bij Reil dus ziet is een verdere bevestiging van het psychische domein als object van studie en behandeling voor de arts, en ook een eerste verzelfstandiging van (medische) psychologie als een eigen legitieme bron van kennis over de geest. Daarnaast krijgt ook bij hem de zich ontwikkelende faculteitspsychologie een plaats.

Interessant om ook te noemen is het feit dat zowel Reil als Heinroth in hun tekstboeken geen regels wilden voorschrijven voor de psychologische behandeling door de artsen van de geesteszieken, omdat dit aan de individuele creativiteit van de behandelaar overgelaten moest worden. Het onderscheid dat in eerste instantie door de Kantiaanse filosoof Wilhelm Windelband en later door Karl Jaspers zo helder werd verwoord, tussen het algemeen-wetmatige (nomothetisch) en het specifiek-individuele (idiografisch) is hier ook in terug te zien, waarbij het logisch is dat voor het laatste geen regels voor te schrijven zijn: het onttrekt zich aan wetmatigheden.

Het kan niet anders dan dat deze etiologische ideeën op gespannen voet moesten staan met nosologie, wat immers een zekere mate van universaliteit veronderstelt. De Romantische classificaties borduurden dan ook voort op 19e-eeuwse empirische ideeën, met her en der een draai: Reil’s classificatie bestond uit vier hoofdgroepen: rigide wanen (fixer Wahn), manie (Wuth), dwaasheid (Narrheit) en idiotie (Blödsinn). Hij vond genoeg empirische aanwijzingen om deze toestanden als dynamische (functionele) verstoringen van het brein te zien, daar waar 18e-eeuwse conceptualisaties veel onveranderlijker waren. Even voor het contrast de classificatie van Heinroth: die combineerde de faculteitspsychologie die de geest in drieën indeelde (denken, voelen willen), met de onder/overstimulatie ideeën van John Brown, een leerling van William Cullen, en kwam zo tot 36 soorten geestesziekte. Deze taxonomieën werden in de tweede helft van de 19e eeuw met minachting behandeld.

Het is ook nog van belang om te vermelden dat God zeker nog niet uit de psychiatrie verdwenen was, sterker nog, hij had in zekere zin nog wel een hand in de boven beschreven emancipatie van de geest. Bij Heinroth nam het idee van zonde en schuld al een belangrijke plaats in. Bij o.a. Jacobi en Nasse, vertegenwoordigers van de ‘Somatiker‘, is het idee terug te vinden dat de ziel niet ziek kon zijn en dat de mens een zekere mate van morele vrijheid moest hebben. Dit werkte ook de conceptuele scheiding tussen lichaam en ziel, fysiologie en psychologie, in de hand, en terwijl beide empiristische overtuigingen hadden, was er in het medisch tijdschrift dat Nasse stichtte ruimte voor of dichterlijk-metaforische speculatie over de oorsprong van geestesziekte: Ennemoser schreef bijvoorbeeld over de mentale ontwikkeling van het kind, waarbij als deze tanden krijgt, een opvallend nieuw stadium begint: het kind wil alles grijpen, het als het ware bezitten, het mentaal doorkauwen. De herhaald mentaal doorgekauwde beelden werden concepten.

Sterk samengevat kunnen we zeggen dat de Romantische periode voor de wetenschap van de psychiatrie naast de verdere emancipatie van de geest de beschrijving en het onderzoek van de unieke individuele ervaring als een valide bron van kennis introduceerde. De verhalen over deze periode laten tegelijk ook zien dat er naast afzetten tegen de voorgaande stromingen ook sprake is van continuïteit, en al helemaal als het gaat om de therapeutische activiteit in de gestichten. Hopelijk is dit een antidotum tegen geschiedenissen van de psychiatrie die als Strijd of Afwisseling van Grote Monolithische Modellen wordt geschetst. Dit maakt het ons makkelijker om de parallellen te herkennen met ons hedendaags denken, en niet te presentistisch te oordelen over het verleden.

De strijd die zich in de eerste helft van de 19e eeuw afspeelde tussen de zogenaamde de Psychiker (de Idealisten) en de Somatiker (de Materialisten) werd vanaf het midden van de eeuw overschaduwd door de intrede van het modernisme, het positivisme, en een gerevitaliseerde en monistische biologische psychiatrie. Hoewel ook dit een onderdeel was van een veel bredere sociaal-wetenschappelijke ontwikkeling, moet wel de naam Griesinger daarbij als een cruciale actor genoemd worden. Meer over hem en de transformatie in de tweede helft van de 19e eeuw in de volgende aflevering.