De Kwaliteitsslag – Deel 5

In de voorgaande aflevering hebben we de petitie StopBenchmarkMetROM en de eerste reacties behandeld. Opvallend was dat er best wat overeenstemming leek te zijn: zowel over de waarde van klinische ROM als over de problemen rond benchmarking met ROM. Twee twistpunten kwamen naar voren: de perspectieven op verbetering van de methodologische problemen rond benchmarking, en de ‘koppelverkoop’ van ROM: er lijkt een -impliciete-  veronderstelling bij de ‘pro-ROM’ debaters dat je alleen pro of tegen ROM tout court kunt zijn, en niet, zoals SBMR, contra ROM-benchmarking (in de huidige toestand). We hebben de beroepsverenigingen en GGZ NL nog niet gehad, dus die volgen nu, waarna we in zullen gaan op de Kamervragen en de reactie van de minister, met de opmaat voor de privacy problematiek. Eerst dus: de verenigingen.

We beginnen bij een omvangrijke groep: de psychologen. Die hebben (historische redenen) nogal wat verenigingen, ziehier een lijst die nog niet eens compleet is. Als graadmeter voor politieke invloed is één optie om te kijken naar wie de Bestuurlijke Akkoorden heeft mede-ondertekend, hier de meest recente. Ik link gelijk naar de officiële standpunten van de LVVP en P3NL over de ROM-kwestie. Over P3NL moet u trouwens wel even weten dat dit een federatie is van 9 psychologen-beroepsverenigingen en daarmee 20.000 leden vertegenwoordigend. Ziehier. Om met hun te beginnen: ook zij zijn het op de inhoud eens met de petitie: in de huidige staat kan niet met de gegevens gebenchmarkt worden. De crux zit in de volgende paragraaf:

“Het is op dit moment namelijk nog onvoldoende mogelijk om behandelresultaten te corrigeren voor verschillen in casemix. Dit ‘casemix’-probleem is waarschijnlijk nooit helemaal oplosbaar, maar op termijn wel goed genoeg om op basis van ROM-gegevens vergelijkbare behandelaars of instellingen die onvoldoende presteren te identificeren. Wel kunnen benchmarks nu al gebruikt worden als uitgangspunt voor discussie tussen behandelaars, afdelingen en instellingen over de aanpak en kwaliteit van hun behandeling. Benchmarking als kwaliteitsinstrument past in een meet-bespreek-en-verbetercyclus.”

Hier wijken de opvattingen. P3NL stelt dat het casemix-probleem (zie afl. 1 & 2) goed genoeg op te lossen is op termijn om matig presterende instellingen te identificeren. Dit argument wordt dus herhaald gebezigd, maar zelden onderbouwd. Want we zagen eerder dat het AR-rapport juist aangaf weinig perspectief op verbetering te zien. Dit punt wordt dus genegeerd, lijkt het.

Een ander argument is eveneens opvallend: “Zonder ROM is gepast gebruik van zorg en transparantie over de effectiviteit niet mogelijk.” Dit is aantoonbaar onjuist, er zijn immers wereldwijd vele andere methoden voor het bereiken van transparantie (afhankelijk van hoe je dat definieert) en het ‘passend’ houden van zorg voorhanden. Hier wordt een valse dichotomie en ook iets van een angstbeeld geschapen: zonder ROM geen transparantie. Het is een ‘TINA’ argument dat ook over de DSM is ingezet: There Is No Alternative. Tot die er wel is.

Dezelfde soort argumentatie wordt door Jeroen Muller, bestuurslid P3NL, vicevoorzitter NIP, en voorzitter Raad van Bestuur van Arkin in een blog voor Skipr gebruikt.

“Er is sterke kritiek op het gebruik van de ROM. De kritische vragen gaan over validiteit, privacy, mogelijkheid tot benchmarken, administratieve druk, de match tussen instrument en stoornis, het afrekenen door zorgverzekeraars en mogelijk nog wat kleinere issues.

Het alternatief is niets doen en gewoon verder gaan met zoals we het nu doen.”

Het is niet helemaal een juiste weergave van de SBMR bezwaren, maar het punt is dat als alternatief voor ROM…. niets doen wordt voorgesteld. Wederom een valse dichotomie, en ook wat men noemt een falen op het criterium van de ‘principle of charity‘, waarbij je in een debat het argument van je tegenstander zo accuraat mogelijk moet weergeven (vandaar dus ook dat ik hier de moeite neem om de stukken van voor- en tegenstanders ongefilterd aan te halen). Dhr. Muller brengt dus niet de alternatieven naar voren, en schurkt tegen een stroman argument aan, want hij impliceert hiermee dat SBMR liever niks zou doen aan transparantie etc. Verderop nog een valse dichotomie: “In plaats van klagen over de ROM, praten we weer over onze professie.”

Dhr. Muller stelt voor om de knelpunten diepgaand, met elkaar, te onderzoeken, en onderwijl de afspraken in de Agenda te honoreren. Dat laatste is een extra argument: afspraak is afspraak. Dat klinkt sterk. Ware het niet dat men natuurlijk ook wel eens van akkoorden afwijkt, beredeneerd, net als van richtlijnen. Je kunt wel zeggen: daar moet je dan goede redenen voor hebben. Maar dan ben je weer terug aan het begin van de discussie. Afijn. Wat vond de minister er eigenlijk van? Die kreeg een aantal vragen van SP-kamerlid Lilian Marijnissen over de kwestie, ziehier haar antwoorden. Interessant om te lezen! Ook de minister onderschrijft allereerst het belang van de klinische ROM. Wat zegt ze over benchmarking?

“Zoals ik al aangaf in mijn reactie op het rapport van de Algemene Rekenkamer zullen partijen steeds moeten (blijven) nagaan en benoemen waar de grenzen van het zinvolle gebruik van ROM-gegevens liggen, wat de zeggingskracht is en wat de tekortkomingen zijn van de ROM-informatie.”

Zo kennen we onze liberale minister! Maar toen kwam er een addertje onder het gras. Terwijl de wetenschappers allemaal over validiteit, casemixes en delta-t’s aan het bakkeleien waren, was er nog een vraagje over privacy en toestemming. De ROM gegevens worden namelijk ‘dubbel gepseudonimiseerd’ aan het SBG aangeleverd, en dat klinkt best pittig, maar het is dus niet anoniem.

“Met de uitspraak van de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) is duidelijk geworden dat pseudonimiseren geen anonimiseringmethode is, maar een beveiligingsmaatregel om privacyrisico’s te verkleinen. Voor de verwerking van (dubbel) gepseudonimiseerde gegevens is dus een wettelijke grondslag nodig op basis van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Het verkrijgen van expliciete toestemming van de patiënt is een van de grondslagen.”

Hiermee werd de discussie in één klap verengd tot de privacykwestie, wat zelfs uitliep op het advies om de aanlevering van ROM aan SBG op te schorten. Meer hierover in de volgende aflevering, waarin cliënten het adagium gingen volgen: ‘Don’t get mad, get angry!’

~AR

De Kwaliteitsslag – deel 4

In de vorige afleveringen zijn we ingegaan op de ontwikkeling en het belang van ROM in de ggz, en zijn we dieper ingegaan op het rapport van de Algemene Rekenkamer over hoe ROM in de afgelopen jaren functioneert.

Een belangrijk onderscheid, dat in het rapport gemaakt wordt, halen we nog eens aan, namelijk de doelen die ROM recent gediend heeft:

Vlnr gaat het hier om ROM-k (klinisch), Rom-i (institutioneel benchmarken) en ROM-z (benchmarking tbv zorginkoop)

Kort na het verschijnen van het rapport startte een gemêleerde groep betrokkenen in de ggz (psychiaters, psychologen, ervaringsdeskundigen, verpleegkundigen) een petitie
“Stop Benchmark met ROM” (SBMR), met de volgende tekst:

Routine Outcome Monitoring (ROM) is het regelmatig invullen van vragenlijsten, bedoeld ter ondersteuning van de behandeling.
Al in 2012 werd door onder meer alle acht kernhoogleraren psychiatrie gewaarschuwd voor grootschalige invoering van deze ROM om de kwaliteit van behandelingen te vergelijken. Daarvoor is het totaal ongeschikt. Dit is nog weer eens bevestigd door een onafhankelijk rapport van de rekenkamer van 26 januari 2017.
Helaas is hier niet naar geluisterd. Het is nu zelfs een wettelijke verplichting en zorgverzekeraars geven boetes als er onvoldoende ROM-gegevens worden aangeleverd. Het verkrijgen en verwerken van al die gegevens kost naar schatting 30 miljoen per jaar.
ROM was oorspronkelijk bedoeld voor het verbeteren van de individuele behandeling. Dit gebruik is verdrongen door het moeten leveren van ROM-gegevens aan de stichting benchmark GGZ. Privacygevoelige informatie wordt op grote schaal verstrekt zonder toestemming van de patiënt voor iets waar hij niets aan heeft.
Natuurlijk zijn we voor het meten van de kwaliteit. We zijn alleen tegen een verkeerde manier om de kwaliteit te meten. ROM is dáárvoor niet geschikt.
Door de petitie te ondertekenen geef je aan een eind te willen aan deze geldverslindende, zinloze en bureaucratische praktijk.”

Hier de site.

Disclaimer: Ik ondertekende deze petitie, omdat ik overtuigd was door de combinatie van de reeds genoemde kritiek van de hoogleraren, de inhoud van het rapport zelf, en het m.i. ontbreken van een perspectief ter verbetering.

Uit bovenstaande tekst blijkt dat de petitie zich vooral richt op ROM-z, waarbij ook kritiek op ROM-i geleverd wordt, terwijl ROM-k onderschreven wordt. Men stelt dat omdat de nadruk zo ligt op ROM-i en ROM-z, ROM-k bedreigd wordt. Daarnaast zijn er zorgen mbt informed consent en privacy, een punt dat niet een aandachtspunt was van het AR-rapport. Het bovengenoemde onderscheid is voor de discussie cruciaal, wat ook zal blijken uit de reacties, waarbij de petitie nogal eens als een afwijzing van alledrie de vormen van ROM geportretteerd is. Dat de site van de petitie oorspronkelijk stoprom.com heette, schiep wat dat betreft onduidelijkheid. Inmiddels is de site omgedoopt tot stopbenchmark.com.
Binnen anderhalve week werd deze petitie meer dan 4000 keer ondertekend: ziehier. De petitie werd tevens door een reeks hoogleraren gesteund, patiëntenorganisaties, beroepsverenigingen, en privacy-waakhonden. Zie hier.

Een eerste reactie vanuit de SBG (Stichting Benchmark GGz) is te lezen bij zorgvisie. Hier de tekst:

‘De SBG laat weten het iets genuanceerder te zien. “De gedachte was: de zorgkosten rijzen de pan uit, we moeten iets doen om dat tegen te gaan en daarvoor is er meer transparantie nodig wat betreft de kosten. Hoeveel kost een behandeling? Hoeveel levert hij op? Dat speelt natuurlijk niet alleen in de ggz, maar ook bij andere branches in de zorg. De Algemene Rekenkamer richtte zich in het rapport vooral op de inzet van Rom-gegevens bij de uitkomstenbekostiging. Dus dat instellingen die betere kwaliteit leveren of hun kwaliteit hebben verbeterd meer geld krijgen. Maar zover zijn we nog niet; dit stond altijd al gepland voor na 2020’, zegt algemeen directeur Maarten Erenstein. Volgens hem kan Rom, mits het goed wordt toegepast, juist helpen om de kwaliteit te verbeteren. Hij denkt dat er vooral meer transparantie in de ggz kan komen door de Rom-gegevens, een punt dat ook terugkomt in de Agenda Gepast Gebruik en Transparantie die de ggz zelf opstelt. ‘Er zijn genoeg voorbeelden van instellingen die dankzij Rom aan hun kwaliteit zijn gaan werken. Zo is er een grote instelling die uit de Rom-gegevens opmaakte dat ze niet goed scoorden op de depressiebehandeling. De bestuurder is toen met een instelling gaan praten die op dit gebied juist wel goed scoorde en heeft aan de hand daarvan dingen veranderd.”‘

Korte analyse: allereerst wordt in de inleiding gesuggereerd dat er een (relatief) gebrek aan nuance te vinden is in de argumentatie van de petitie. Dit wordt echter niet gespecificeerd. Vervolgens wordt het schrikbeeld van onbeheersbare zorgkosten opgeworpen, en gekoppeld aan transparantie over kosten, en gekoppeld aan een prijs-kwaliteit beeld. Dit argument treft geen doel, immers, op dit punt bestaat geen verschil met wat in de petitie geschreven werd. Het tweede argument is het bezwaar tegen ROM-z. Het tegenargument is: zover zijn we nog niet. M.a.w. waartegen maakt de petitie eigenlijk bezwaar? SBMR reageerde hierop dat er praktijkvoorbeelden zijn waarin dit wél al gebeurt. Daarnaast is dit niet een antwoord op de inhoudelijk-methodologische kritiek dat ook in het rapport staat, en vraagt om een perspectief, terwijl er nu al wel een flinke investering in tijd en geld is gedaan met dit doel (men zou kunnen zeggen: wat is de prijs-kwaliteit verhouding van de investering in ROM?). Transparantie wordt als inherente waarde gepresenteerd, en dus ook aan ROM gekoppeld. Opnieuw een argument zonder doel, want SBMR betwist dus juist dat ROM transparantie oplevert. Dit simpelweg stellen is geen argument. Tenslotte wordt verwezen naar voorbeelden van ROM-i. Hier wordt gesteld dat instellingen dankzij ROM aan hun kwaliteit zijn gaan werken. Dit zal vast zo zijn, de vraag is of dit zonder ROM niet ook had gekund, met een ander instrument of set instrumenten. Een tweede vraag is of de vergelijking die gemaakt is wel valide is geweest. Hoe weten we eigenlijk of de veranderingen die kennelijk zijn doorgevoerd, ten goede zijn geweest, als de validiteit van de maten betwist wordt?

Ook Zorgverzekeraars Nederland reageerde snel (31-1-2017): hier

Nieuwe argumenten: het rapport doet geen recht aan inspanningen van betrokken partijen. Dit is meer een teken van adhesie dan een argument, maar wel relevant, zeker waar Kwaliteitsstatuut en (komende) zorgstandaarden genoemd worden. Hoe verhouden die zich eigenlijk tot ROM-i en ROM-z? We weten het nog niet.
Daarna spreekt ZN SBG kennelijk tegen: benchmarken kan wel, zij het niet op individueel maar op populatieniveau. Helaas geen onderbouwing of referentie hiervoor. In een volgende aflevering zullen we daarop ingaan. De eerste experimenten gaan binnenkort kennelijk van start. ZN maakt een onderscheid tussen individu en populatie dat in het rapport niet wordt gemaakt, en de meeste methodologische bezwaren (zie afl. 3) zijn onafhankelijk hiervan. Dit roept dus vragen op, tegelijk wordt het argument van SBG mbt de actualiteit van het bezwaar onderuit gehaald. Tenslotte is de opmerking mbt het huidige bekostigingssysteem opvallend, namelijk dat deze ‘onvoldoende werkt’; voor ondergetekende een klein ‘I told you so’-momentje, maar net als alle mensen die nu gelijk krijgen met alle waarschuwingen over de overheveling van de jeugdzorg en jeugd-ggz naar de gemeenten, levert dit gelijk krijgen mij nul tevredenheid op. Een herhaling in de argumentatie is overigens dat ROM functioneert als ‘begin van een gesprek’.

Na SNG en de verzekeraars, eerst het woord aan patiëntvertegenwoordigers, als eerste de LPGGZ (inmiddels MIND-LPGGZ), de koepel van, voor en door cliënten- en familieorganisaties in de ggz: ziehier

Allereerst wordt kritiek geleverd op de titel ‘stoprom’ als populistisch. Wanneer dit label inderdaad voor de inhoud wordt gehouden, is dit een steekhoudend argument. SBMR heeft zich dit aangetrokken en mede daarom ook de site aangepast. Maar wie even verder leest, weet dat SBMR niet ROM als geheel overboord wil gooien, zoals ‘het kind met de badwater weggooien’ suggereert. Ook dit is een terugkerend argument: als je bezwaar hebt tegen ROM-z (en tegen bepaalde vormen van ROM-i), dan betekent dat, dat ROM-k óók in gevaar komt. Dit argument is ook afhankelijk van de context, want gezien de drie doelen van ROM, is het de vraag of er nu sprake is van een soort koppelverkoop: je doet of alledrie wel, of alledrie niet. Wat was nou de situatie in jan 2017? Als het gaat om afspraken en verplichtingen, lag de nadruk op aanleveren aan SBG (en in tweede instantie, ook aanleveren tbv de voorgenomen keuzewebsite voor patiënten en familie). Zie ook de Agenda voor gepast gebruik, het actuele zorgbrede akkoord voor de ggz. Tegelijk is er in de agenda wel degelijk oog voor de prioriteit van ROM-k: “ROM moet worden doorontwikkeld met toevoeging van alle aspecten van positieve gezondheid en herstel en primair tot doel hebben de behandeling te ondersteunen.” Ik denk dat helder is dat de financiële prikkels en de beleidsafspraken tot nu toe gericht zijn op aanlevering, en dus op ROM-b/z.

MIND herhaalt de behoefte aan transparantie, en wie de geschiedenis kent van de cliëntenbeweging in Nederland weet dat zij het grootste recht van spreken hebben wat dat betreft. Ze onderstrepen het belang en het nut van ROM-k. Tenslotte betreuren ze de ervaring van in elk geval een deel van professionals om ROM te zien als een extern opgelegd verplicht nummer (zie ook dit rapport van het Trimbos), en moedigen ze ons aan mee en verder te denken. Een uitnodiging waar SBMR op is ingegaan tijdens een recente bijeenkomst bij MIND.

In april organiseerde het LOC Zeggenschap in Zorg (Landelijk Overleg Cliëntenraden) een bijeenkomst over ROM. Ziehier het verslag

De argumentatie die er te vinden is, is grosso modo een herhaling van wat op de SBMR site staat. Het LOC heeft dan ook de petitie ondersteund. Nieuw is de verbinding tussen het prioriteren van ROM-k (net als MIND) en de bescherming van de vertrouwelijkheid van het behandelcontact in de conclusies.

Zo, genoeg voor vandaag. Ik kan me voorstellen dat u zegt: nou, was dat alles? U had misschien gehoopt op een pittige woordenstrijd waarin men elkaar voor rotte ROMvis uitmaakte. Het was toch weer eens zo’n klassieke ggz-ruzie, als het Gallisch dorp?

Image result for asterix fight

Hier wreekt zich volgens mij de echokamer van sociale media. Het lijkt dan al snel heel wat. Niets van dit alles, in deze keurige documenten is opvallend veel overeenstemming. We zullen de komende afleveringen zien er inderdaad verrassend genoeg meer is wat de deelnemers bindt… Maar ook een paar vinnige struikelblokjes, en een of twee verrassende wendingen die de zaak op zijn kop zetten. Wordt vervolgd!

~AR

De kwaliteitsslag – deel 3

In de vorige delen hebben we de aanloop naar ROM bekeken, en de rollen die het zou moeten innemen in de zorg en het zorgstelsel zoals beschreven in het AR-rapport dat de directe aanleiding vormde tot de petitie ‘Stop ROM als benchmark’. Voor de daaropvolgende discussie is het onderscheid in de 3 doelen van ROM nogal belangrijk: ROM als klinisch middel ter verbetering van de individuele behandeling (ROM-k), ROM voor intern institutioneel gebruik ter verbetering van behandelprogramma’s, -processen of -strategieën door vergelijk met andere delen van hetzelfde instituut of met ander instituten (ROM-i) en tenslotte ROM als benchmark, om kwaliteit van zorg tussen aanbieders te kunnen vergelijken, ten behoeve van zorginkoop (ROM-b).

Wat staat er nu in het AR-rapport over ROM?

Over ROM-k en ROM-i zegt men vrij weinig, behalve dat de uitkomsten per definitie subjectief zijn.

Over ROM-b wordt een aantal zaken benoemd die de bruikbaarheid van ROM als benchmark beperken:
– de onvolledigheid van de gegevensverzameling. Dit heeft te maken met de vraag, of de data die je hebt wel representatief zijn voor wat een zorgaanbieder doet en wie men behandelt. Is dat niet het geval dan kan er sprake zijn van selectiebias, waardoor de data een vertekend beeld geven van de realiteit. Men kijkt dus van hoeveel procent van alle behandeltrajecten die verricht worden, voor- en nametingen worden gedaan. In 2015 zat men landelijk op 47%. De zorgverzekeraar heeft een financiële prikkel gesteld juist om dit punt te bevorderen.
– zorgaanbieders zijn niet zomaar vergelijkbaar. Een redelijke analogie is met wiskunde: de teller en de noemer. Het verschil in score tussen einde en begin behandeling is de teller, en uit de scores blijkt dat er aanzienlijke verschillen tussen zorgaanbieders bestaan. Wat niet meteen duidelijk is, is de noemer: alle factoren behalve de geboden behandeling, die de uitslag hebben kunnen beïnvloeden. Weet u nog, die rugzak met aardappels die een van de lopers mee torste in deel 1? Voor de ggz zou dit bijvoorbeeld kunnen zijn, dat de ene aanbieder patiënten heeft uit een socio-economisch gunstigere demografische groep dan de ander, en omdat dit (niet voor alle maar wel voor sommige) aandoeningen invloed heeft op de behandelbaarheid, betekent dat, dat een betere uitkomst bij die behandelaar niet noodzakelijk met de behandeling te maken heeft, maar -wellicht- met de gunstige omstandigheden. Voor dit soort confounders moet gecorrigeerd worden, wil je op goede gronden gaan benchmarken. Dat is de laatste tijd gedaan door de zogenaamde ‘zorgvraagzwaarteindicator’ (dat is inderdaad een flinke woordscore). Wat die indicator dus probeert, is om na te gaan welke veranderingen in een behandeling puur op het conto van de patiënt (en diens omstandigheden dus) te schrijven zijn ipv op de behandeling. De AR geeft aan dat de ‘zeggingskracht’ van deze indicator nog zeer beperkt is, en dat er geen zicht is op versterking van die zeggingskracht. Een tweede manier om voor de noemer te corrigeren, is door zgn. ‘casemixcorrectie’ toe te passen. Daarbij ga je binnen de patiëntpopulatie een subgroep maken van mensen met dezelfde hoofddiagnose, bijvoorbeeld een angststoornis of een depressie, en ga je binnen die geselecteerde groep zoeken naar confounders. Dat is makkelijker vanwege de kleinere groep die bij voorbaat al meer met elkaar gemeen heeft. Dit gaat al beter, maar nog steeds onvoldoende, volgens de AR, om alleen op deze basis conclusies te kunnen trekken. En daarnaast ontstaat een praktisch probleem: om zo’n selectie te kunnen maken, heb je veel patiënten nodig. Bij kleinere aanbieders lukt dat niet en kan deze methode dus niet toegepast worden.
– de vertaling van kwaliteit als ‘gemiddelde behandeluitkomst’ geeft een smalle invulling van het begrip kwaliteit. Behandeldoelen hoeven echter niet alleen hierop gericht te zijn, en daarnaast meet dit relatief korte-termijn herstel, terwijl juist in de ggz lange-termijn herstel van belang is. In volgende afleveringen zullen we uitgebreider op dit punt ingaan.
– als de informatie gevolgen heeft voor de zorginkoop, moet voldaan worden aan hoge eisen van betrouwbaarheid, volledigheid, en vergelijkbaarheid van kwaliteit tussen zorgaanbieders. Dat is logisch: bij een vertekend beeld zouden we, in dit model, misschien een kwalitatief slechtere aanbieder belonen. Bovendien, schrijft men, is er het risico dat als zorgverzekeraars op basis van informatie van slechte kwaliteit handelen, dit strategisch gedrag bij aanbieders uitlokt, waardoor de data juist slechter worden. Vertekening op vertekening dus.

Uit deze opsomming blijkt dat het rapport, voor dit deel, zich vooral op de zorginkoop aan het richten is. Ergens wel logisch, omdat dat het eerste aangrijpingspunt is van overheidsbeleid op de praktijk, maar een verdere uitwerking van hoe het ROM-k en ROM-i is vergaan was aardig geweest. Maar dat valt ook elders te lezen.

In het rapport wordt hierna de toekomst geschetst over de komende jaren: de ontwikkeling naar een ander model voor bekostiging naar Engels voorbeeld, de rol die zorgstandaarden en kwaliteitsstatuten daarin zullen hebben, en vervolgens wat dit betekent als we de bovengenoemde punten daarbij betrekken. Zie overigens hiervoor ook mijn eerdere blogserie ‘De Week van de Kwaliteit’. De AR concludeert dat het belang van ROM zal toenemen in het komende model, maar dat er tot op dat moment geen aandacht was voor de door hun gesignaleerde beperkingen t.a.v. de kwaliteitsinformatie in de ontwikkeling van dat model. Kortom: er komt nog meer druk te staan op deze problematiek.

Het rapport concludeert, dat er (1) nu meer aandacht is voor verbeteren van kwaliteit van zorg, door het focus op prestatiebekostiging en (2) dat er veel meer informatie is over hoeveel mensen er zijn behandeld, met welke stoornis, tegen welke kosten. Ze benoemen (3) dat er op de zorginkoopmarkt vooral gekeken is naar beheersing van de uitgaven en niet naar kwaliteitsvergelijking tussen zorgaanbieders, waardoor er de facto sprake is van budgetbekostiging. Ze geven aan dat de partijen betrokken bij het bestuurlijk akkoord hoge verwachtingen hebben van het nieuwe model en zetten kanttekeningen bij het tijdspad, gezien bovenstaande problemen.

Hier de centrale conclusie mbt ROM-b:

“De minister van VWS heeft aangegeven dat de ROM-metingen een belangrijke rol moeten gaan spelen in het nieuwe model van prestatiebekostiging. Het gebruik van ROM kent echter beperkingen. De ROM-metingen zijn subjectief en onvolledig, en zorgaanbieders zijn aan de hand van de uitkomsten niet te vergelijken. Het is alleen zinvol om in de bekostiging gebruik te maken van op ROM gebaseerde informatie, wanneer deze informatie sterk verbetert. Pas als er goede en vergelijkbare informatie beschikbaar is, kan kwaliteit een rol gaan spelen bij de zorginkoop. Of deze kwaliteit van de informatie op korte termijn aanzienlijk zal verbeteren, moet echter nog blijken. Er is de afgelopen jaren al veel energie gestoken in het kunnen voorspellen van uitkomsten van behandelingen en in het corrigeren voor verklaarbare verschillen in behandeluitkomsten. De geboekte vooruitgang is vooralsnog beperkt.”

En bij de aanbevelingen:

“Het is echter niet vanzelfsprekend dat de zorgstandaarden en productstructuur ook gaan
bijdragen aan een beter functionerende zorginkoopmarkt. Met de voorgenomen  aanpassingen zal er meer informatie beschikbaar komen. De uitdaging is echter vooral om informatie te verzamelen die door zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders als zinvol wordt ervaren. Anders bestaat het risico dat er een arbeidsintensief systeem van informatievoorziening wordt opgezet dat in de praktijk weinig gaat bijdragen aan de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg.”

Eén van de aanbevelingen is om de bekostiging op méér te baseren dan prestatiemetingen, en om tijd te nemen ‘om te komen tot de benodigde verandering van gedrag, te leren en te verbeteren op basis van ervaring’.

De aanbevelingen, letterlijk:
1: Neem voldoende tijd om te komen tot realisatie van een samenhangend en effectief bekostigingsmodel
2: Bepaal tijdig welke verantwoordingsinformatie past bij het nieuwe bekostigingsmodel
3: Houd rekening met beperkingen van de meetbaarheid en vergelijkbaarheid van de behandeluitkomsten
4: Wij bevelen de minister van VWS aan om het Zorginstituut Nederland een expliciet oordeel te laten geven over de kwaliteit van de nieuwe set kwaliteitsindicatoren.
5: Neem de tijd voor eventuele doorontwikkeling naar outcomebekostiging en geef veldpartijen eerst voldoende tijd en ruimte om ervaring op te doen met het bekostigingsmodel van 2019, en spreek op basis van deze ervaringen een realistisch tijdpad af voor de mogelijke invoering van outcomebekostiging.
6: Wij bevelen de minister van VWS aan om veldpartijen aan te moedigen te experimenteren met nieuwe contractvormen en de lessen die hieruit volgen te gebruiken bij de verdere ontwikkeling van de bekostiging.

Tot zover het AR-rapport. Uit de aanbevelingen spreekt naar mijn idee vooral een waarschuwing om niet teveel haast te maken, zodat de methodologische problemen in voldoende mate het hoofd geboden kan worden voordat binnen het nieuwe model gebenchmarkt zou gaan worden tbv zorginkoop. De risico’s daarvan mogen nu duidelijk zijn. Van belang dus nogmaals om te onthouden dat het hier gaat om één van de drie zorgmarkten (zorginkoop) en de rol van ROM-b daarin. Maar omdat in de praktijk de uitvoering van ROM-b gekoppeld is (of hoort te zijn) aan ROM-k en ROM-i, ging het in de discussie daarna, tot verwarrens toe, over ROM als geheel. In de volgende aflevering de petitie en de reacties.

~AR

De kwaliteitsslag – deel 2

Eind januari 2017 werd het rapport “Bekostiging van de curatieve geestelijke gezondheidszorg” van de Algemene Rekenkamer (AR) aan de Tweede Kamer aangeboden.

Rapport-Bekosting-van-de-curatieve-geestelijke-gezondheidszorg

De Algemene Rekenkamer is een overheidsorgaan, een zogenaamde ‘Hoog College van Staat’ (ziehier) en dus onafhankelijk van de regering. De Algemene Rekenkamer controleert of het Rijk geld uitgeeft en beleid uitvoert zoals het de bedoeling was. De AR doet geen politieke uitspraken, maar controleert of een wet functioneert zoals deze is bedoeld. Het is dus heel logisch dat de AR ook het functioneren van het zorgstelsel onderzoekt, zeker als je weet dat een groot deel van de zorg sinds ca. 2006 gestoeld is op het principe van de ‘gereguleerde markt’. Daar heb ik héél wat blogjes aan gewijd (deze is goed te pruimen vind ik zelf), maar het wordt in het rapport in de inleiding ook kort uitgelegd. Het komt er in elk geval op neer, dat aan een aantal randvoorwaarden moet worden voldaan, wil een markt goed functioneren. Daarbij moet je natuurlijk wel bedenken, dat je eerst moet nadenken over wat ‘goed functioneren’ is. Beste kwaliteit van zorg? Beste kwaliteit/prijs verhouding? Meeste keuzevrijheid? Een heel ingewikkelde zaak, en een aardig rapport hierover is ‘De zorgstelselcompetitie’ van de RVS. Er zijn veel (semi-)overheidsinstituten die over het functioneren van het zorgstelsel publiceren, dus wat is nou de insteek van de AR? Welnu, de aanleiding voor het onderzoek zijn de problemen met de ‘jaarverantwoording’ in de ggz. Waar het op neerkomt is de oer-Hollandse vraag: worden onze centjes wel goed besteed? Dat komt jaarlijks allemaal samen op de derde woensdag in mei (dus over twee weekjes weer beste kijkbuiskinderen!), de Verantwoordingsdag, ook wel Woensdag Gehaktdag geheten. Op deze pagina vindt u een overzicht van de problemen in de ggz, die o.a. samenhangen met beleidswijzigingen en de daaruit voortvloeiende complexiteit van de verantwoording. En om een indruk te krijgen van hoe zorgverzekeraars naar deze zaken kijken, lees hier een commentaar van de directeur Zorg van Zorgverzekeraars Nederland. Daar wordt onder andere over ‘praktijkvariatie’ gesproken. Komen we nog op. Maar het punt is dat de AR in dit rapport naar aanleiding van de telkens terugkerende problemen met de jaarverantwoording het functioneren van het zorgstelsel, althans het deel dat vanuit de Zorgverzekeringswet wordt bekostigd, in breder perspectief te beoordelen. Best interessant dus voor wie in die sector werkt of er zorg ontvangt.

Hier het bekende schemaatje van de Zorgverzekeringswet. Het rapport focust dus op de Zorginkoopmarkt. Dat betekent dus dat hoe gedegen ook, dit rapport in feite maar één derde van dit schema onder de loep neemt.

Zorgstelsel

Op pagina 10 van het rapport is te lezen wat de bedoeling is met de zorg: het moet naar een systeem toe van ‘prestatiebekostiging’, oftewel betaling aan zorgaanbieders naargelang ze inhoudelijk beter presteren. Dan moet je dus goed zicht hebben op kwaliteit natuurlijk. En dat betekent weer dat je het met elkaar eens moet zijn over wat kwaliteit is. Makkelijker gezegd dan gedaan, maar dat komt dan weer terug in die polderakkoorden waar we het de vorige keer over hebben gehad, de bestuurlijke akkoorden. Daarin is dus afgesproken dat de hoekstenen voor die prestatiebekostiging zullen bestaan uit de ontwikkeling van zorgstandaarden (en dan zal er dus ook een bepaalde controle moeten zijn op het werken volgens de standaard) en de koppeling aan effectiviteitsmetingen. En bij dat laatste zit dus het bruggetje naar ROM, want ROM, zagen we de vorige keer, is dus de aanpak die uitgekozen is om de effectiviteit van behandelingen in de ggz te meten.

 

Op pag. 13 van het rapport gaat de AR in op randvoorwaarden voor de Zorginkoopmarkt:

  1. Zorgverzekeraars moeten voldoende financieel risico dragen bij de zorginkoop.
  2. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten ruimte hebben om te kunnen onderhandelen.
  3. Zorgverzekeraars hebben informatie nodig om prestaties van zorgaanbieders te kunnen vergelijken.

De conclusies in het AR rapport:
1. De zorgverzekeraars zijn sinds 2012 steeds meer financieel risico gaan dragen bij de inkoop van zorg in de curatieve ggz.
2. De ruimte om te onderhandelen is toegenomen, maar wordt nog beperkt gebruikt. In de praktijk wordt bijna 95% van de zorguitgaven gedaan volgens een contract met een financieel plafond. Dit betekent dat er vooraf geen prijs per afgeronde behandeling is afgesproken, maar een maximumbedrag tot waar de declaraties van de zorgaanbieders worden vergoed.
3. Er is door de invoering van de dbc-productstructuur in de specialistische ggz veel meer informatie beschikbaar gekomen over de curatieve ggz: zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben afspraken gemaakt over kwaliteitsindicatoren en hierbij vastgelegd dat deze indicatoren worden vastgesteld met de Routine Outcome Monitoring. ROM is de methodiek waarmee in de ggz regelmatig metingen gedaan worden van de toestand van de patiënt. Echter, de informatie die met ROM wordt verkregen, heeft beperkingen en is van onvoldoende kwaliteit om te dienen als sturingsinformatie bij de zorginkoop.

In de toelichting hierop schrijft de AR wat velen in de ggz wel weten, namelijk dat het stelsel op dit moment niet functioneert zoals beoogd, maar als een verkapt budgetteringsstelsel:

“In de praktijk blijkt dat zorgverzekeraars niet kunnen inkopen op prijs en kwaliteit, omdat zij onvoldoende informatie hebben, bijvoorbeeld over de kwaliteit van de zorg. In plaats daarvan onderhandelen zorgverzekeraars met zorgaanbieders over de hoogte van financiële plafonds tot waar de declaraties van de zorgaanbieders worden vergoed. Op deze manier zorgen de zorgverzekeraars ervoor dat op macroniveau de uitgaven aan curatieve ggz worden beheerst.”

Het is een situatie dat veel financiële onzekerheid geeft bij zorgaanbieders, en de patiënt niet de beoogde ‘marktmacht’ geeft om te kunnen kiezen voor kwaliteit (ik sla hier dus mijn eigen kritiek op diverse onderliggende aannames over). Dus dan wordt punt 3. heel belangrijk.

Daar komt de crux waar het hier om gaat, de ROM. De keuze om die te gebruiken als maat voor kwaliteit is gemaakt in 2010 in een akkoord tussen GGZ Nederland, de brancheorganisatie van de grote ggz-instellingen, en Zorgverzekeraars Nederland. Opvallend dus in dit verhaal is het detail dat dit niet een breed polderakkoord was. Hier het akkoord, waarin we een aantal politieke coryfeeën tegenkomen. Hiermee, zo schrijft het AR, is er één taal voor het meten van kwaliteit gekomen. Nu zullen we in een volgende blog gaan zien, dat dit aspect voor- en nadelen heeft. Maar hier is het belangrijk om te laten zien, dat ROM vanuit dit akkoord drie doelen moest dienen: het verloop van de individuele behandeling nagaan, benchmarking (zie deel 1) op gemiddelde behandeluitkomst, en benchmarkinformatie beschikbaar stellen ten behoeve van de zorginkoop.

 

ROM 3 doelen

Je zou bij het eerste kunnen zeggen: daar is de ROM er vooral voor de behandelaar en de patiënt, bij de tweede: dat is iets voor vergelijking tussen behandelaars en tussen instellingen bijvoorbeeld, om te kijken wat je zou kunnen verbeteren, en het laatste is informatie voor de partijen (zorgaanbieders en zorgverzekeraars) aan de onderhandelingstafel, waar men dus al tijden staat te trappelen om op kwaliteit te kunnen gaan onderhandelen. Maar de AR heeft bedenkingen bij de kwaliteit van de informatie voor deze doelen (pag. 20 e.v.).

Meer hierover de volgende keer, als we naar de kritiek gaan kijken op de ROM-praktijk, de start van de petitie en de eerste reacties. Tot dan!

~AR

De kwaliteitsslag – deel 1

Voor wie geen tijd en zin heeft om alle blogjes, opinieartikelen en vileine tweets te lezen over de ROM-discussie heb ik bedacht om een overzicht geven. Ik heb net als veel anderen mijn handtekening gezet onder de petitie stop ROM als benchmark. Inmiddels is dit een paar maanden geleden en is er het nodige gebeurd, waarbij er ook her en der wat retoriek wordt ingezet. Hoort er allemaal bij, maar hieronder zal ik proberen een zo neutraal mogelijke opsomming te geven. Omdat ik nogal eens te horen heb gekregen dat ik lang en ingewikkeld schrijf, ga ik het nu eens anders proberen. Benieuwd of het lukt! Het wordt wel een verhaal met meerdere afleveringen. Het is vooral ook bedoeld voor mensen die nog niet heel diep in de materie gedoken zijn. Feedback zoals gebruikelijk welkom.

Wie een wat uitvoerigere inleiding in de materie wil verkrijgen, verwijs ik naar mijn blogserie ‘De Week van de Kwaliteit’, dat hier begint. Daar vindt u de prehistorie van ROM in de ggz.

Eerst in het kort de aanloop, de situatie rond januari 2017: binnen de ggz was al in eerdere bestuurlijke akkoorden (afspraken die om de zoveel jaar tussen instellingen, beroepsverenigingen, patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars en overheid allemaal met de ggz verbonden worden gemaakt, een soort polder-regeerakkoord voor de ggz) ingezet op het verbeteren van de ‘kwaliteitstransparantie’, oftewel, het als zorgaanbieder de kwaliteit van je behandeling tonen. Daarvóór was er al een politieke keuze gemaakt, in polderoverleg, om voor dat doel in de ggz Routine Outcome Monitoring (ROM) te gebruiken. ROM betekent letterlijk het routineus in de gaten houden van de uitkomst, en dat kan dus in principe voor elke handeling dat een uitkomst heeft. Als ik bijvoorbeeld drie keer per week 5 km ren, en ik hou mijn tijd bij, dan kan ik zien hoe ik presteer. Als ik vervolgens mijn tijd over de 5 km ga vergelijken met de buurman, dan kunnen we zien wie beter presteert, althans: wie het snelst is. We hebben dan snelheid als indicator gesteld, dat zien we dan als ‘kwaliteit’, en die vergelijking heet dan nu in de zorg benchmarking. Een benchmark is Engels voor een ijkpunt, daarmee wordt benadrukt dat je dus een goed vergelijking wil maken. Het is dus belangrijk om ook goed te vergelijken. Als ik 5 min. langzamer loop dan mijn buurman, maar dat doe met een rugzak met 2 kilo aardappelen op mijn rug, dan zeggen we: hee, dat is geen eerlijke vergelijking. Er is dan geen sprake van valide benchmarking.

Kwaliteit inzichtelijk maken en kwaliteit vergelijken werden om verschillende redenen belangrijk gevonden. Ten eerste was er een toenemende wens, over de hele zorg, om op basis van bewijs, in plaats van op basis van ‘professionele autoriteit’ of iets dergelijks, de zorg te organiseren. Dat heeft met diverse historische, politieke en economische redenen te maken, en is een ontwikkeling dat je niet alleen in de zorg ziet, maar op allerlei andere terreinen. Daar kun je hele discussies over voeren, maar doen we nu even niet. Ten tweede, is kwaliteitstransparantie een noodzakelijk hoeksteen van het marktgedreven zorgstelsel, waarbij zowel patiënten als zorgverzekeraars als kritische consumenten naar hun zorg moeten kijken, en het concurrentiebeginsel zou moeten leiden tot betere kwaliteit voor lagere prijs. Ook daar is van alles op af te dingen, en dat heb ik elders uitvoerig gedaan, maar gaan we hier ook niet doen. Een derde, meer sociologische reden, waarom juist in de ggz openheid over kwaliteit werd gewenst, was dat de ggz fundamenteel als minder grijpbaar werd gezien, zowel in zijn aard (wat ís een psychiatrische aandoening nou eigenlijk?), als in zijn oorzaken (zijn psychiatrische aandoeningen geestelijk, lichamelijk, beide? Hoe kunnen we ze nou aantonen?), als in de wijze van behandelen (wat doen psychiaters en therapeuten eigenlijk?), als in de resultaten (hoe sterk is eigenlijk het bewijs dat de behandelingen in de ggz effectief zijn? En wordt er wel ‘evidence-based’ gewerkt?). Een vierde reden, meer specifiek voor ‘de cliëntenbeweging’ in de ggz (waar ik ook belangenverenigingen van familie en netwerk onder schaar), is dat de ggz veel meer dan andere geneeskundige vakken te maken heeft met problematiek rond de machtsrelaties tussen behandelaars/instellingen en cliënten/familie. Veel meer vindt u hierover in de prachtige Canon van de Cliëntenbeweging ggz nl . Meer duidelijkheid over beloop en kwaliteit geeft ook meer grip op die relatie, die altijd een machtsrelatie is. Dat is elke relatie natuurlijk, maar de psychiatrische relatie is historisch en actueel meer beladen. Meer weten? Bezoek het Dolhuys. Er zullen vast nog meer redenen te bedenken zijn rond kwaliteit, maar ik hou het even hierbij.

 

Toen het project begon om zorgresultaten te verzamelen, ging dat nogal moeizaam. Er kwamen onvoldoende gegevens boven tafel, en daarbij bleek ook, dat verschillende instellingen verschillende vragenlijsten gebruikten om hun resultaten te meten. Dan kun je dus niet benchmarken. Vanuit die optiek was het logisch om het hele benchmark-gebeuren bij één instelling te beleggen, dat werd de Stichting Benchmark GGZ (SBG). Ziehier. In de bestuurlijke akkoorden werd vervolgens afgesproken dat iedereen zou gaan ROM’men en de data naar SBG zou aanleveren zodat het benchmarken op gang zou kunnen komen. Een middel daartoe was een financiële prikkel van de zorgverzekeraars: die stelden een eis van 70% aanlevering van ROM data als voorwaarde voor betaling van hun vergoeding. Oftewel: de instelling/behandelaar moest ervoor zorgen dat van minimaal 70% van de patiënten de ROM-gegevens (dus op zijn minst een voormeting en een nameting) werden aangeleverd bij SBG. Overal in het land gingen mensen hier dus mee aan de slag, en daarvoor moest natuurlijk het nodige aan ontwikkeling van vragenlijsten, meetinstrumenten maar ook software en ondersteuning gedaan worden. Hoeveel dat allemaal gekost heeft? Geen idee. Niemand die dat precies bijgehouden heeft. Je kunt die gegevens over de behandeling namelijk op verschillende manieren verzamelen. Je kunt het als behandelaar zelf natuurlijk aan je patiënt vragen, maar je kunt bijvoorbeeld ook de patiënt bij aanmelding naar een website sturen waar die zelf een vragenlijst moet invullen. In grotere instellingen wordt een aantal medewerkers specifiek aangesteld om ROM te verzamelen, de data te versturen naar SBG, en ook de resultaten overzichtelijk te maken voor behandelaren en het instituut. Volgens mij heeft niemand bijgehouden hoeveel dit allemaal kost. Waarom dat belangrijk is? Daar komen we nog op, maar een tipje van de sluier licht ik alvast op met een artikel uit 2012, dat wat roet in het eten gooide van het SBG project, namelijk het artikel “ROM: gedragsnorm of dwangmaatregel?”, hier te lezen. In dit artikel maakten een aantal hoogleraren psychiatrie (en dat is tamelijk uitzonderlijk) gezamenlijk bezwaar tegen de gang van zaken waarbij ROM als benchmark gebruikt zou gaan worden. Wat ze, kort gezegd, zeiden, was dat er meerdere redenen waren om te bedenken dat die vergelijking volgens de stand van zaken toen, geen eerlijke vergelijking zou zijn, omdat, om in de beeldspraak te blijven van die lopers, er niet alleen sprake was van rugzakken en aardappels, maar ook van verschillende horloges die niet goed geijkt waren om de tijd op te nemen, en ook, dat het de vraag was of snelheid nou de belangrijkste uitkomstmaat was: sommige mensen waren meer geïnteresseerd in hoe soepel de loper liep, of dat hij met minste blessures binnenkwam, of dat hij de mooiste foto’s onderweg nam. In termen van benchmarking: werd wel de juiste indicator voor kwaliteit gebruikt?

Daar zit trouwens een weerbarstig probleem, namelijk dat als je op landelijk niveau wil gaan vergelijken, dan moet je een maat zoeken die overal in het land geldig is. Zou je voor een loper zeggen: afstand gedeeld door tijd, dan zullen mensen zeggen: hee, maar dat is niet eerlijk, want de lopers in Limburg moeten heuvel op, heuvel af! Dan moet je dus gaan corrigeren voor de helling, of je moet gaan zeggen: we vergelijken alleen over de vlakke stukken. Dat kan. Alleen mis je dan dus wel de vergelijking van lopers die alleen over heuvels lopen. En als je een al te algemene maat neemt, zoals bijvoorbeeld de gemiddelde snelheid over een vlak traject van 1 km (want die lopen bijna alle lopers), dan zegt dat weer te weinig over de individuele lopers, waarvan sommige sprinters zijn, andere marathonlopers, en alles ertussenin. Dit is dus een spanningsveld: hoe meer mensen je hebt om mee te vergelijken, hoe makkelijker het is om geldige (wetenschappelijke) uitspraken te doen, maar het nadeel is weer dat die uitspraken over zaken zullen gaan die dan minder te maken hebben met jouw specifieke situatie. Met dit soort problemen is men dus al een tijdje bezig bij SBG. Het artikel van de hoogleraren had overigens geen effect op de voortgang van het project, voor zover ik heb kunnen nagaan (ik hou me aanbevolen). Het werd in diverse geledingen besproken, de problemen werden erkend, en men nam zich voor vooral goed verder te gaan ontwikkelen om de problemen zoveel mogelijk op te lossen.

En ondertussen peilt de overheid met enige regelmaat hoe de voortgang hierin is. Het meest recent gebeurde dat via een rapport van de Algemene Rekenkamer, getiteld: “Bekostiging van de curatieve geestelijke gezondheidszorg.”

Toen begon het gedonder.

Wordt vervolgd!

~AR

Week van de Kwaliteit afl. 7: Mist in de Polder

De Agendaraad vergadert over het melkquotum.

Vandaag gaan we eens kijken hoe het toegaat in de Hollandse Zorgpolder, en dan vooral daar waar de GGZ-spelers rondscharrelen. Even recapituleren voor wie nu pas inschakelt: we hebben afgelopen week gezien dat het ondanks inspanningen over inmiddels meer dan 5 jaar en miljoenen euro’s nog steeds behelpen is met kwaliteit meten in de zorg, oa de GGZ. We hebben ook gezien dat meetbare kwaliteit een noodzakelijk onderdeel is van dit zorgstelsel, en dat die ook gekoppeld moet zijn aan een zorgproduct, dat in zichzelf ook herkenbaar en meetbaar moet zijn: het model is als een televisie of een blikje soep, dat gekeurd en geproefd wordt. Dit sjabloon levert flinke beperkingen op aan hoe ‘kwaliteit’ gehanteerd wordt. Zo moet het dus kwantificeerbaar zijn. Zolang als het zorgproduct in de vorm van een DBC gedefinieerd wordt, wordt kwaliteit gekoppeld aan stoornissen, waarmee die laatste dus ook een hoeksteenfunctie vervullen. Dit zijn maar een paar aspecten. We hebben gezien hoe ROM als dominante methode min of meer uit pragmatische overwegingen naar voren is gekomen, en dat er zowel wetenschappelijk als beroepsmatig nog steeds flinke bezwaren zijn tegen de verplichte toepassing daarvan binnen behandelingen en ten behoeve van benchmarking. Tenslotte kwam naar voren dat er aanwijsbare politieke en economische redenen aan te wijzen waarom het huidige stelsel, en deze manier van omgaan met kwaliteit, ondanks de vele bezwaren en problemen, vrijwel onaantastbaar is. Tegelijk zagen we kleine lichtpuntjes in het politiek gemotiveerde pragmatisme van de minister, wat gebleken is uit het aangaan van Bestuurlijke Akkoorden met ziekenhuizen en GGZ waarin afspraken over beperkte groei gemaakt zijn, een nogal centralistische move voor een liberaal. Topprioriteit voor de zorg is de kostengroei indammen, voorstellen die dit naderbij brengen zijn altijd welkom.

Volgens Marc van Ooijen kunnen we de zorg in Nederland het beste beschrijven als een ‘quasi-markt’, een markt met eigenaardigheden. Hij schrijft dat het zogenaamde ‘corporatisme‘  in Nederland sinds de Tweede Wereldoorlog zeer dominant is geweest: bij de ontwikkeling en uitvoering van overheidsbeleid is een belangrijke rol weggelegd voor vertegenwoordigende organen of instituties in de samenleving. Lange tijd vormgegeven door het verzuilde maatschappelijk middenveld. Het Polderoverleg, soms bewierookt, dan weer verguisd, is het icoon van het Nederlands corporatisme. Voor een Brit als ik is het even wennen aan dit fenomeen: bij ons stem je, er komt een Government en die gaat dan ook regeren, by Jove! In Nederland is er overleg voor en na, ook in de zorg. Men gaat aan tafel zitten met elkaar.

De afgelopen jaren heb ik als lid van de Ledenraad van de NVvP (Ned Ver van Psychiatrie, beroepsvereniging van de psychiaters) iets dichter bij de polder gezeten. Ik kan u vertellen dat de zin: ¨We moeten wel aan tafel blijven zitten¨ ongeveer even vaak voorbij kwam als ¨Mag ik de koffie?¨ Wie zitten er eigenlijk allemaal aan tafel bij dat polderoverleg in de ggz? Hier een lijstje spelers die betrokken waren bij de totstandkoming van de Toekomstagenda GGZ (zie eerdere blogs daarover):

NVvP: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (psychiaters).
LPGGZ: Landelijke Platform GGZ (cliënten- en familiekoepel in de ggz).
GGZ Nederland (brancheorganisatie voor instellingen in de ggz en verslavingszorg).
P3NL: De federatie van psychologen, psychotherapeuten en pedagogen P3NL is in april 2015 opgericht door 9 deelnemende verenigingen:
NIP: Nederlands Instituut van Psychologen; NVGzP: Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie en haar specialismen; NVO: Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen; NVRG: Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie; NVVS: Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie; VCgP: Vereniging voor Cliëntgerichte Psychotherapie; VEN: Vereniging EMDR Nederland; VGCt: Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie; VKJP: Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie.
LVVP: de Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten.
Ineen: vereniging gericht op versterking organisatie eerste lijn.
MeerGGZ: platform voor een aantal ondernemende instellingen in de ggz.
LHV: de Landelijke Huisartsenvereniging.

Mist u nog groepen? Bijvoorbeeld: maatschappelijk werkers (BPSW) en de vaktherapeuten (FVB). En Zorgverzekeraars Nederland natuurlijk. Speculerend zou ik zeggen dat de laatste groep elke schijn wil voorkomen dat ze zich inhoudelijk met het definiëren van kwaliteit willen bemoeien, en het nu echt uit het veld willen laten komen. Maar goed, dit is natuurlijk al een fors palet aan beroepsverenigingen en vertegenwoordigende platforms. Laten we dit gegeven eens combineren met een aantal andere feiten en stellingen:

  1. Kwaliteit is een normatief begrip dat alleen geconcretiseerd kan worden vanuit overleg tussen mensen. Oftewel: het is een consensusbegrip.
  2. Een groep mensen (beroepsgroep, zorginstelling, patiëntplatform) ziet graag de eigen waarden vertegenwoordigd in de uitwerking van ‘kwaliteit’.
  3. De uitwerking van ‘kwaliteit’ leent zich ook voor het bevorderen van de belangen van de eigen groep.
  4. De kans is groot dat de groep die onder 1. de meeste macht heeft, zijn normen en belangen het beste vertegenwoordigd zal zien bij de concretisering van ‘kwaliteit’.
  5. Wetenschap, met name empirisch onderzoek, kan zeer behulpzaam zijn bij het aanleveren van data over ‘goede uitkomsten’ van behandelingen, begeleiding, preventie e.d. ten dienste van uitwerken van ‘kwaliteit’
  6. Empirisch onderzoek zelf is ook ingebed in een normatief raamwerk over kwaliteit. Hoe wordt verbetering berekend? Verbetering op symptoomscores? Beter maatschappelijk functioneren? Klanttevredenheid? Oftewel: empirisch onderzoek is niet normvrij.

Om een voorbeeld te geven, als ik bijvoorbeeld te belangen van de psychiater wil verdedigen als ‘medisch specialist’ (geen raar voorbeeld want dit is juist hoe wij ons profileren en onderscheiden van overige ggz-beroepsgroepen), dan kunnen wij onze bemoeienis en autoriteit over (een deel van) het domein van de ggz legitimeren door te stellen dat dat domein bestaat uit medische aandoeningen, ziekten dus. Nog beter: hersenziekten. Want sexy (véél boeken!). Kort door de bocht gezegd: psychische aandoening = hersenziekte = medisch = de dokter is de deskundige = de dokter is de baas. Dan krijg je dus een psychiater die trots weer de witte jas aantrekt om zijn boekje met onzin over de geschiedenis van de psychiatrie te promoten, in een amechtige poging de reputatie van zijn beroepsgroep op te peppen. Zo theatraal zijn we natuurlijk niet in Nederland, maar we kunnen wel korzelig reageren als iemand het Schizofrenie-begrip waagt aan te vallen. Dit is maar één klein voorbeeldje, maar met al deze partijen in de polder die allemaal hun normen en belangen hebben, en daaronder nog eens wat deelbelangen, die her en der vergaderen, netwerken, mailen, wel of geen ALV hebben, ja, dan is er geen beginnen aan om te traceren welke belangen er nou precies voor hebben gezorgd dat uiteindelijk een bepaalde definitie van kwaliteit uitgerold is. Oftewel: als het om democratie gaat, is de polder nogal mistig.

 

Om een politiek voorbeeld te geven van de effecten van 2. en 3. heb ik de brief van de minister waarin het ‘Jaar van de Transparantie’ werd aangekondigd, van commentaar voorzien. Daarin is te zien hoe de minister een forse stempel drukt op de wijze waarop kwaliteit in de ggz moet worden uitgewerkt. Het verband met haar politieke visie en de daarin verscholen waarden komt daarin ook even aan de orde en is terug te vinden in afl. 6.

Brief van Edith NB om het commentaar te lezen moet u deze eerst downloaden.

Kort gezegd heeft de minister bepaald dat kwaliteit in de ggz via ROM gemeten moet worden, dat het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling zorgstandaarden moeten opstellen, en dat kwaliteit ook bewaakt wordt via het zogenaamde ‘kwaliteitsstatuut‘ dat elke instelling moet gaan bezitten (staat onder andere in welke professionals waarvoor ingezet worden bijv., men wil daarmee Europsyche-toestanden voorkomen, lees daar alles over in dit fraaie rapport van de commissie Meurs).
Dit betekent dus, dat we voor de uitwerking van kwaliteit moeten kijken naar wat er in de ROM gemeten wordt, hoe de zorgstandaarden bij het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling eruit zien, en wie welke zaken mag behandelen op basis van de verdeling afgesproken rond het regiebehandelaarschap. Ik hoeft denk ik niet uit te leggen dat er een flinke belangenstrijd bestaat wat betreft dat laatste, dat gaat immers over hoe de koek van de totale behandelvraag verdeeld wordt tussen die flinke lijst zorgaanbieders. Maar dat is een ander verhaal.

Wie meer wil weten over ROM, kan terecht bij de Stichting Benchmark GGZ. Als u daar op kijkt dan ziet u ‘cliëntervaringsindicatoren’, ‘effectiviteitsindicatoren’ en ‘veiligheidsindicatoren’. Op het eerste gezicht geen gekke dingen om te meten, zou je zeggen. Ik heb in afl. 5 al verwezen naar de kritiek op benchmarken via ROM vanwege problemen met de methodologie. Hier de respons van leden van de  Wetenschappelijke Raad van de Stichting Benchmark GGZ. Ziehier een afgewogen commentaar van Roel Verheul en hier nog een van Philippe Delespaul. Van Os cs. maken er geen geheim van nog steeds geen licht aan de horizon te zien van ROM als middel om te kunnen gaan benchmarken, en presenteren deze maand een alternatief in de vorm van de Nieuwe GGZ, waarover meer in een volgend feuilleton: de Week van de Nieuwe GGZ.

Ik heb nog even rondgezocht, maar ik heb niet kunnen lezen dat die fundamentele kritiek op benchmarking via ROM opgelost is. De minister negeert dit en stelt het verplicht. Het is dan ook primair haar verantwoordelijkheid dat dit zo gebeurt, omdat zij de regels van het speelveld bepaalt. Over de ontwikkelingen van het Kwaliteitsnetwerk kan ik nu nog niet heel veel zeggen, maar wel dat er meer dan 40 zorgstandaarden zijn en ik niet de enige ben die zich afvraagt hoe dit nu zonder bureaucratische tsunami ingevoerd gaat worden.

Waarmee ik dus kom tot mijn belangrijkste conclusie voor de actualiteit:

Het definiëren en operationaliseren van ‘kwaliteit’ in de ggz is een nexus van politieke, professionele, en burgerbelangen waarbij sociopolitieke normen en belangen vooralsnog domineren boven wetenschappelijke normen.

Nu lijkt het erop dat ik kritiek lever op het poldermodel, vanwege die mist en dat schimmige achterkamertjesonderhandelgebeuren. Maar laten we niet naïef zijn en doen alsof er in andere landen geen achterkamertjes zijn. Het echte verschil met GB bijvoorbeeld is dat bij de Britten de satire beter is. Het is misschien niet eenvoudig in de mistige polder de weg te vinden, maar het is ook weer niet onmogelijk. En heb je een uitstekend idee waar je mensen warm voor kunt maken, dan is er echt wel wat mogelijk, zo blijkt uit de ontwikkelingen rond de Nieuwe GGZ. In je eentje zal je dat niet lukken, dat blijkt wel uit het voorgaande, maar groepen gelijkgezinden, het liefst een gemêleerd gezelschap dat uit aanbieders, ontvangers en instellingen bestaat, kunnen echt wel iets voor elkaar krijgen. De polder kent enige dynamiek. Als het maar niks kost. En dat is dan weer zo Hollands als het maar zijn kan. Zo belanden we dan aan bij de hoopvolle tijden van o.a. Hart voor de GGZ, De Nieuwe GGZ, en Herstel voor iedereen. Is lente in de lucht?

~AR

 

 

 

Week van de Kwaliteit afl. 6: Waarom toch?

Dappere zielen, die zich door mijn stukken over hoe de overheid kwaliteit heeft geprobeerd te definiëren, vorm te geven, en te meten hebben geworsteld, bleven achter met één belangrijke vraag: hoe kan het toch dat dit systeem in stand blijft? Terwijl zo duidelijk is dat er zoveel dingen mee mis zijn? Nou is het heel makkelijk hier een populistisch antwoord te geven, door een contrast op te werpen tussen de Systeemwereld en de Leefwereld, en dit door te trekken naar zielloze cijferaars, technobureaucraten, politici en zorgverzekeraars die cijfers belangrijker vinden dan mensen, dat soort dingen. En uit mijn eerdere schrijfsels zou u misschien kunnen afleiden dat ik dat zo lekker op de zeepkist zou kunnen zou gaan staan, en inderdaad, dat soort kisten zijn me niet vreemd. Maar het lijkt me sterk dat de wereld zo simpel in elkaar zit. Dit soort wij-zij denken tref je aan bij kwaadaardige idioten, leidt doorgaans tot nog grotere problemen, en riskeert zelfs rampen. Wat ons niet vrijwaart van kritisch denken. Maar ik ben geen fan van ongenuanceerd en opruiend roepen midden in een ethisch debat, en al helemaal niet als je mijn vak als hoogleraar vertegenwoordigt.

Daarbij, dergelijke schema’s hebben het nadeel dat je niet alleen ophoudt met denken, maar dat je jezelf machtelozer maakt dan je bent. Immers, hoe kun je oproeien tegen de vereende krachten van de Systeemwereld? Het Kapitalisme? Het Establishment? Lekker een proteststem uitbrengen voelt even lekker, maar is doorgaans ineffectief. Liever dus meer analyse.

In feite hebben we het hier over een ontwikkeling dat zich op schakeerpunten voordoet van grote sociale instituten en groepen: politiek en wetenschap, beroepsgroepen, patiënten, instellingen en zorgverzekeraars. Binnen al die groepen zijn er weer allerlei gezindten en subgroepen. Om grip op de materie te krijgen heb je al snel een socioloog-politocoloog-wetenschapper nodig. Laten er nou mensen zijn die zich juist met dit soort kruispunten bezighouden. Zo kwam ik deze week een interessant gesprekje tegen op BNR, waarin filosoof Koen Dortmans, die vandaag vers gepromoveerd is, ons al duidelijk maakt dat we allemaal met onze eigen normen en waarden naar kwaliteit kijken, en we dus ook zo kijken naar de aard van publieke debatten. Je moet er dus voor waken dat je je niet opsluit in je eigen gelijk. Ook al wonen we kort op elkaar, we leven soms echt in andere werden, als het om onze waarden gaat. Stap 1 is dan je verplaatsen in die van de ander. Daarbij hou ik wel één adagium voor ogen, mij meegegeven door een gewaardeerde oudere psychotherapeut: ik begrijp veel, maar daarom hoef ik het nog niet goed te vinden.
Je hebt een hele tak van studie dat de sociologie van wetenschap onderzoekt, en de wisselwerking tussen wetenschap en maatschappij. Hele boeken zijn geschreven over de ontwikkeling van ons zorgstelsel en de rol van maatschappij en politiek daarin. En online is er heel veel te vinden. Kijk bijvoorbeeld eens naar de afscheidsrede van van de Ven, vooral hoofdstuk twee is verhelderend.

Dus laat ik eens als amateur een gooi doen. We beginnen in Den Haag, waar vandaag Haagse Harry geëerd is. (“Kappe nâh!” was zijn commentaar toen hem gevraagd werd naar zijn mening over het DBC-systeem.) Het Zorgstelsel 2006 is niet uit de lucht komen vallen. Al vanaf de jaren 80 waren er voorbereidingen om de zorg anders in te richten, waarbij het mantra van de publiek-private samenwerking dat eind jaren tachtig en in de jaren negentig opgeld deed (zie het ‘afschudden van de ideologische veren’ van Kok en de ‘Derde Weg’ van Blair), in het denken domineerde. Het was de tijd van de grote privatiseringen, die zoals verwacht nogal een mixed blessing zijn gebleken. De politieke rechterzijde van Nederland, dat historisch gezien vrijwel altijd dominant is geweest, was warme voorstander, en het opschuiven van de PvdA leverde al wat meer ruimte op, al bleef de zorg een terrein waarop linkse partijen zich klassiek konden profileren, dus het was oppassen geblazen. In de nieuwe eeuw verschoven de politieke verhoudingen dramatisch na de moord op Fortuyn: de PvdA werd gedecimeerd bij de verkiezingen van 2002 en er ontstond meer ruimte op rechts. Ondanks een herstel onder Bos kwam er een VVD-CDA-D66 coalitie tot stand dat invoering van het meer private zorgstelsel mogelijk maakte.

Trouwens wist u al dat Wouter Bos een tijdje bij KPMG gewerkt heeft, aan de zorg verbonden? Kijkt u eens:

Na Hoogervorst volgden Klink en Schippers, die weliswaar wat aan de knoppen draaiden maar het fundament van het stelsel (zie afl. 1) intact lieten: het werk ging vooral zitten in ervoor zorgen dat de voorwaarden waaronder dit stelsel goed zou moeten functioneren, tot stand zouden komen. Dingen zoals concurrentie op de zorgmarkt, informatie over polissen, mobiliteit op de zorgverzekeraarsmarkt, dat soort dingen. Nadat het ongeveer drie decennia had geduurd sinds de commissie Dekker zei dat het anders moest, was het adagium nu: “Niemand zit te wachten op een nieuw zorgstelsel.” En al helemaal niet na de financiële crisis van 2008. Natuurlijk, ik begrijp dat die crisis eigenlijk het bewijs was van het falen van het kapitalistisch systeem, een systeem waarvan de aannames diep vervlochten zijn in ons zorgstelsel, klopt helemaal, en in een ideale wereld hadden politici zich dit gerealiseerd, met zijn allen geroepen “Wij zijn verdwaald!” en waren spoorslaags precies andere dingen gaan doen (dus geen austerity politics, en in de zorg terugkeren naar een publiek stelsel), maar politiek is nou eenmaal niet gebaseerd op koele ratio maar….. waarden! Daar hebben we Koen weer. De financiële koers van dit land is heus niet zo uitgezet omdat dit, alles uitrekenende, de beste oplossing is voor de problemen. Economie is geen waardenvrije bezigheid, geen natuurwetenschap. Tristram Engelhardt  heeft geschreven dat een zorgstelsel uitdrukking geeft aan bepaalde waarden in de maatschappij, en dat is natuurlijk zo. Ook van de Ven schrijft in zijn rede dat wat je ziet als een goed zorgstelsel, afhankelijk is mede van je perspectief. Kijk je als burger, die zich zorgen maakt over zijn portemonnee en de rekening van zijn zorgpremie voor de neus heeft? Kijkt je als bezorgde ouder van een kind dat in de naburige gemeente wél zorg zou krijgen? Als inkoper van een zorgverzekeraar die bijna ontslagen is omdat hij niet wist van Europsyche-praktijken? Kortom: we kunnen zoveel optellen en aftrekken als we willen, we zullen niet de vraag of wij een goed zorgstelsel hebben op die manier kunnen beantwoorden. Het is een normatieve vraag, en dus spelen altijd politieke overwegingen mee. Sinds de eeuwwisseling, en sinds de crisis, zijn er m.i. dus twee belangrijke redenen waarom het zorgstelsel grotendeels onaantastbaar is.
Ten eerste: er is een politieke meerderheid (ruim als je de PvdA meetelt, dat alleen in verkiezingstijd tegen marktwerking is) in Den Haag vóór, ook al blijkt uit peilingen dat de bevolking wat betreft de zorg een veel linksere organisatie zou zien. Dat betekent overigens ook dat politiek Den Haag van mening is dat het volg weinig tot niks van de zorg snapt en zij wel. Een andere, wat cynische verklaring, maar zeker niet ondenkbaar, is dat de verschuiving van verantwoordelijkheid voor zorginkoop (en daarmee ook voor morele keuzes in de zorg over waar wel en niet geld aan wordt uitgegeven) een stuk politiek afbreukrisico voor politieke partijen verkleint. Als een verantwoord minister zich uitspreekt om te korten op de vergoeding voor aandoening X of Y, dan is vaak het huis te klein. Inmiddels zijn dergelijke keuzes wat op afstand gezet, bij het Zorginstituut Nederland (semi-onafhankelijk) en de Zorgverzekeraars. De eerste bepalen het basispakket, de tweede kunnen keuzes maken mbt contractering en standaarden. Anders gezegd: heel veel van de ethische keuzes dit gemaakt moeten worden in de zorg zijn door de politiek op afstand gezet. De cynicus zegt: zo kunnen ze schone handen houden bij bezuinigingsoperaties. De praktijk is echter weerbarstig: het nieuwe stelsel, zo zagen we in afl. 2, bleek helemaal niet de kosten te drukken, integendeel, er zat een lekkere productieprikkel in (zie afl. 5 onder ‘Komt een zorgstelsel bij de dokter’, zich uitend in polypoliosis), en verzekeraars waren nog niet op de rem aan het staan. Na de crisis gingen alle seinen op rood en greep Schippers naar een links middel: budgettering, via de Bestuurlijke Akkoorden. Zoals dat vaker gaat, kan een rechts politicus makkelijker wegkomen met links beleid dan een linkse. Kwestie van doen alsof je neus bloedt. Maar dat was een pionoffer vanwege de tweede reden dat het zorgstelsel nog zo staat: veranderen zou nu veel te duur zijn, flinke investeringen kosten (begin maar eens die verzekeraars uit te kopen), met op de korte termijn weer hele grote transitiekosten. Gelet op de electorale cyclus en het electorale speerpunt van de VVD: economisch capabel (overigens in weerwil van het historisch bewijs, maar sinds wanneer hebben feiten iets met politiek te maken), was budgettaire controle voor de reputatie van de minister en haar partij cruciaal. Dat lijkt aardig te lukken.

Deze redenen zijn ook van toepassing op het waarom van alle andere zaken die natuurlijk volgen uit de principes en waarden inherent aan het zorgstelsel: als de zorg een product is dat verhandeld moet worden, dan moet het ingepakt en getransporteerd kunnen worden. Zorgproduct A moet in Groningen niet anders zijn dan in Maastricht, want anders dan weet de koper niet wat die koopt, kan de Consumentenbond als het ware niet in de verpakking kijken, en gaat de concurrentievlieger niet op. Dus: transparantie noodzaak. Op een manier die dus meetbaar en betrouwbaar is. Dus met cijfers, systemen, langs industriële lijnen opgezet. De logica van het zorgstelsel, concurrentie tussen zorgverzekeraars, maakt het ook waarschijnlijk dat de informatie over de kwaliteit van het product efficiënt opgehaald moet worden. Dus liever via een gedigitaliseerd bestand dan via een werkbezoek. Men zegt dat concurrentie de basis is van het zorgstelsel (de drie markten van afl. 1), maar tegelijk moet je dan de vraag stellen: waartoe? Ik bedoel, wat is mijn beloning als ik win van mijn buurman? Als je als criticus zegt dat je indruk is dat het om winst gaat, wordt je afgesnauwd met de opmerking dat de zorgverzekeraars geen winstoogmerk hebben, coöperaties zijn e.d. Als je er vervolgens wijst op de enorme winsten die ze geboekt hebben, reageert men door te zeggen dat ze wel moesten omdat er door Europa na de crisis zwaardere ‘solvabiliteitseisen’ aan bedrijven zoals verzekeraars zijn gesteld. Oftewel: banken, instellingen, en bedrijven moeten meer geld in kas houden om bestand te zijn tegen nieuwe koersvallen of tegenvallers in de economie. (Goed advies aangezien we met ons bezuinigingsbeleid waarschijnlijk in een Japans scenario van langdurig zeer matige groei terechtkomen.) Als je vervolgens zegt dat de zorgverzekeraars ruim 100% boven die eisen zitten, gaat men gewoon grommen omdat je je wantrouwend toont ten opzichte van hun goede bedoelingen. Dat is natuurlijk het probleem ook als je je beroept op een intentie (winstoogmerk): we moeten ze op hun blauwe ogen geloven.
Afijn, volgens mij is toch echt de voornaamste prikkel in het stelsel: meer geld. De grondideologie is dat ik beter ga werken als ik een hogere beloning daarmee in het vooruitzicht heb. Greed is good.

Laat nou net deze week een mooie studie zijn gepubliceerd waaruit blijkt dat dit principe in de zorg precies averechts werkt: niet alleen op kwaliteit, maar ook op kosten. Professionals die extrinsiek (dus op beloning) gemotiveerd zijn, leveren slechter en duurder werk af, dan professionals die intrinsiek (vanuit bijvoorbeeld professionele of persoonlijke deugden) gemotiveerd zijn. Beetje een onhippe opstelling dit natuurlijk. Voor je het weet valt er een Geen Stijl horde over je heen omdat je je als Gutmensch profileert, wat een narcisme! Ach ja. Ik heb toch echt genoeg collega’s meegemaakt, en ik maak ze nog elke dag mee (mijn verpleegkundig team bijvoorbeeld, shoutout!) die gewoon tegen een salaris van een fractie van de baas van de verzekeraars werk verrichten dat psychisch en lichamelijk behoorlijk belastend kan zijn, en die echt niet de hele dag lopen te pronken met hun morele superioriteit. Zijn ze veel te moe voor man.

Goed, de moraal van dit verhaal is, dat er een basissysteem staat, het zorgstelsel, dat inherent een aantal waarden vertegenwoordigt die, laten we zeggen, rechts van het midden zijn, dat dat niet verwonderlijk is, want zo heeft het Nederlandse publiek nou eenmaal gestemd de laatste 15 jaar, en dat die inherente waarden grotendeels logisch tot bepaalde gevolgen leiden. Voorlopig is die basis om politieke en economische redenen onaantastbaar.

Maar: dat wil niet zeggen dat er helemaal geen ruimte is, mits die ruimte maar op manieren benut wordt die enigszins stroken met de heersende ideologie, of tegemoetkomen aan politieke voorzienigheid. Oftewel: als u een aanpak in de zorg kunt voorstellen dat netto goedkoper is of dat belooft, dan krijgt u altijd ergens wel gehoor. Enter: de Nieuwe GGZ.

Maar die bewaren we voor de uitsmijter. Eerst gaan we de volgende keer maar eens praten over dat meest complexe terrein van Nederland: de zorgpolder.

~AR

Zo, tijd voor Tommy Cooper, waarom niet?