Week van de Kwaliteit afl. 7: Mist in de Polder

De Agendaraad vergadert over het melkquotum.

Vandaag gaan we eens kijken hoe het toegaat in de Hollandse Zorgpolder, en dan vooral daar waar de GGZ-spelers rondscharrelen. Even recapituleren voor wie nu pas inschakelt: we hebben afgelopen week gezien dat het ondanks inspanningen over inmiddels meer dan 5 jaar en miljoenen euro’s nog steeds behelpen is met kwaliteit meten in de zorg, oa de GGZ. We hebben ook gezien dat meetbare kwaliteit een noodzakelijk onderdeel is van dit zorgstelsel, en dat die ook gekoppeld moet zijn aan een zorgproduct, dat in zichzelf ook herkenbaar en meetbaar moet zijn: het model is als een televisie of een blikje soep, dat gekeurd en geproefd wordt. Dit sjabloon levert flinke beperkingen op aan hoe ‘kwaliteit’ gehanteerd wordt. Zo moet het dus kwantificeerbaar zijn. Zolang als het zorgproduct in de vorm van een DBC gedefinieerd wordt, wordt kwaliteit gekoppeld aan stoornissen, waarmee die laatste dus ook een hoeksteenfunctie vervullen. Dit zijn maar een paar aspecten. We hebben gezien hoe ROM als dominante methode min of meer uit pragmatische overwegingen naar voren is gekomen, en dat er zowel wetenschappelijk als beroepsmatig nog steeds flinke bezwaren zijn tegen de verplichte toepassing daarvan binnen behandelingen en ten behoeve van benchmarking. Tenslotte kwam naar voren dat er aanwijsbare politieke en economische redenen aan te wijzen waarom het huidige stelsel, en deze manier van omgaan met kwaliteit, ondanks de vele bezwaren en problemen, vrijwel onaantastbaar is. Tegelijk zagen we kleine lichtpuntjes in het politiek gemotiveerde pragmatisme van de minister, wat gebleken is uit het aangaan van Bestuurlijke Akkoorden met ziekenhuizen en GGZ waarin afspraken over beperkte groei gemaakt zijn, een nogal centralistische move voor een liberaal. Topprioriteit voor de zorg is de kostengroei indammen, voorstellen die dit naderbij brengen zijn altijd welkom.

Volgens Marc van Ooijen kunnen we de zorg in Nederland het beste beschrijven als een ‘quasi-markt’, een markt met eigenaardigheden. Hij schrijft dat het zogenaamde ‘corporatisme‘  in Nederland sinds de Tweede Wereldoorlog zeer dominant is geweest: bij de ontwikkeling en uitvoering van overheidsbeleid is een belangrijke rol weggelegd voor vertegenwoordigende organen of instituties in de samenleving. Lange tijd vormgegeven door het verzuilde maatschappelijk middenveld. Het Polderoverleg, soms bewierookt, dan weer verguisd, is het icoon van het Nederlands corporatisme. Voor een Brit als ik is het even wennen aan dit fenomeen: bij ons stem je, er komt een Government en die gaat dan ook regeren, by Jove! In Nederland is er overleg voor en na, ook in de zorg. Men gaat aan tafel zitten met elkaar.

De afgelopen jaren heb ik als lid van de Ledenraad van de NVvP (Ned Ver van Psychiatrie, beroepsvereniging van de psychiaters) iets dichter bij de polder gezeten. Ik kan u vertellen dat de zin: ¨We moeten wel aan tafel blijven zitten¨ ongeveer even vaak voorbij kwam als ¨Mag ik de koffie?¨ Wie zitten er eigenlijk allemaal aan tafel bij dat polderoverleg in de ggz? Hier een lijstje spelers die betrokken waren bij de totstandkoming van de Toekomstagenda GGZ (zie eerdere blogs daarover):

NVvP: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (psychiaters).
LPGGZ: Landelijke Platform GGZ (cliënten- en familiekoepel in de ggz).
GGZ Nederland (brancheorganisatie voor instellingen in de ggz en verslavingszorg).
P3NL: De federatie van psychologen, psychotherapeuten en pedagogen P3NL is in april 2015 opgericht door 9 deelnemende verenigingen:
NIP: Nederlands Instituut van Psychologen; NVGzP: Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie en haar specialismen; NVO: Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen; NVRG: Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie; NVVS: Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie; VCgP: Vereniging voor Cliëntgerichte Psychotherapie; VEN: Vereniging EMDR Nederland; VGCt: Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie; VKJP: Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie.
LVVP: de Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten.
Ineen: vereniging gericht op versterking organisatie eerste lijn.
MeerGGZ: platform voor een aantal ondernemende instellingen in de ggz.
LHV: de Landelijke Huisartsenvereniging.

Mist u nog groepen? Bijvoorbeeld: maatschappelijk werkers (BPSW) en de vaktherapeuten (FVB). En Zorgverzekeraars Nederland natuurlijk. Speculerend zou ik zeggen dat de laatste groep elke schijn wil voorkomen dat ze zich inhoudelijk met het definiëren van kwaliteit willen bemoeien, en het nu echt uit het veld willen laten komen. Maar goed, dit is natuurlijk al een fors palet aan beroepsverenigingen en vertegenwoordigende platforms. Laten we dit gegeven eens combineren met een aantal andere feiten en stellingen:

  1. Kwaliteit is een normatief begrip dat alleen geconcretiseerd kan worden vanuit overleg tussen mensen. Oftewel: het is een consensusbegrip.
  2. Een groep mensen (beroepsgroep, zorginstelling, patiëntplatform) ziet graag de eigen waarden vertegenwoordigd in de uitwerking van ‘kwaliteit’.
  3. De uitwerking van ‘kwaliteit’ leent zich ook voor het bevorderen van de belangen van de eigen groep.
  4. De kans is groot dat de groep die onder 1. de meeste macht heeft, zijn normen en belangen het beste vertegenwoordigd zal zien bij de concretisering van ‘kwaliteit’.
  5. Wetenschap, met name empirisch onderzoek, kan zeer behulpzaam zijn bij het aanleveren van data over ‘goede uitkomsten’ van behandelingen, begeleiding, preventie e.d. ten dienste van uitwerken van ‘kwaliteit’
  6. Empirisch onderzoek zelf is ook ingebed in een normatief raamwerk over kwaliteit. Hoe wordt verbetering berekend? Verbetering op symptoomscores? Beter maatschappelijk functioneren? Klanttevredenheid? Oftewel: empirisch onderzoek is niet normvrij.

Om een voorbeeld te geven, als ik bijvoorbeeld te belangen van de psychiater wil verdedigen als ‘medisch specialist’ (geen raar voorbeeld want dit is juist hoe wij ons profileren en onderscheiden van overige ggz-beroepsgroepen), dan kunnen wij onze bemoeienis en autoriteit over (een deel van) het domein van de ggz legitimeren door te stellen dat dat domein bestaat uit medische aandoeningen, ziekten dus. Nog beter: hersenziekten. Want sexy (véél boeken!). Kort door de bocht gezegd: psychische aandoening = hersenziekte = medisch = de dokter is de deskundige = de dokter is de baas. Dan krijg je dus een psychiater die trots weer de witte jas aantrekt om zijn boekje met onzin over de geschiedenis van de psychiatrie te promoten, in een amechtige poging de reputatie van zijn beroepsgroep op te peppen. Zo theatraal zijn we natuurlijk niet in Nederland, maar we kunnen wel korzelig reageren als iemand het Schizofrenie-begrip waagt aan te vallen. Dit is maar één klein voorbeeldje, maar met al deze partijen in de polder die allemaal hun normen en belangen hebben, en daaronder nog eens wat deelbelangen, die her en der vergaderen, netwerken, mailen, wel of geen ALV hebben, ja, dan is er geen beginnen aan om te traceren welke belangen er nou precies voor hebben gezorgd dat uiteindelijk een bepaalde definitie van kwaliteit uitgerold is. Oftewel: als het om democratie gaat, is de polder nogal mistig.

 

Om een politiek voorbeeld te geven van de effecten van 2. en 3. heb ik de brief van de minister waarin het ‘Jaar van de Transparantie’ werd aangekondigd, van commentaar voorzien. Daarin is te zien hoe de minister een forse stempel drukt op de wijze waarop kwaliteit in de ggz moet worden uitgewerkt. Het verband met haar politieke visie en de daarin verscholen waarden komt daarin ook even aan de orde en is terug te vinden in afl. 6.

Brief van Edith NB om het commentaar te lezen moet u deze eerst downloaden.

Kort gezegd heeft de minister bepaald dat kwaliteit in de ggz via ROM gemeten moet worden, dat het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling zorgstandaarden moeten opstellen, en dat kwaliteit ook bewaakt wordt via het zogenaamde ‘kwaliteitsstatuut‘ dat elke instelling moet gaan bezitten (staat onder andere in welke professionals waarvoor ingezet worden bijv., men wil daarmee Europsyche-toestanden voorkomen, lees daar alles over in dit fraaie rapport van de commissie Meurs).
Dit betekent dus, dat we voor de uitwerking van kwaliteit moeten kijken naar wat er in de ROM gemeten wordt, hoe de zorgstandaarden bij het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling eruit zien, en wie welke zaken mag behandelen op basis van de verdeling afgesproken rond het regiebehandelaarschap. Ik hoeft denk ik niet uit te leggen dat er een flinke belangenstrijd bestaat wat betreft dat laatste, dat gaat immers over hoe de koek van de totale behandelvraag verdeeld wordt tussen die flinke lijst zorgaanbieders. Maar dat is een ander verhaal.

Wie meer wil weten over ROM, kan terecht bij de Stichting Benchmark GGZ. Als u daar op kijkt dan ziet u ‘cliëntervaringsindicatoren’, ‘effectiviteitsindicatoren’ en ‘veiligheidsindicatoren’. Op het eerste gezicht geen gekke dingen om te meten, zou je zeggen. Ik heb in afl. 5 al verwezen naar de kritiek op benchmarken via ROM vanwege problemen met de methodologie. Hier de respons van leden van de  Wetenschappelijke Raad van de Stichting Benchmark GGZ. Ziehier een afgewogen commentaar van Roel Verheul en hier nog een van Philippe Delespaul. Van Os cs. maken er geen geheim van nog steeds geen licht aan de horizon te zien van ROM als middel om te kunnen gaan benchmarken, en presenteren deze maand een alternatief in de vorm van de Nieuwe GGZ, waarover meer in een volgend feuilleton: de Week van de Nieuwe GGZ.

Ik heb nog even rondgezocht, maar ik heb niet kunnen lezen dat die fundamentele kritiek op benchmarking via ROM opgelost is. De minister negeert dit en stelt het verplicht. Het is dan ook primair haar verantwoordelijkheid dat dit zo gebeurt, omdat zij de regels van het speelveld bepaalt. Over de ontwikkelingen van het Kwaliteitsnetwerk kan ik nu nog niet heel veel zeggen, maar wel dat er meer dan 40 zorgstandaarden zijn en ik niet de enige ben die zich afvraagt hoe dit nu zonder bureaucratische tsunami ingevoerd gaat worden.

Waarmee ik dus kom tot mijn belangrijkste conclusie voor de actualiteit:

Het definiëren en operationaliseren van ‘kwaliteit’ in de ggz is een nexus van politieke, professionele, en burgerbelangen waarbij sociopolitieke normen en belangen vooralsnog domineren boven wetenschappelijke normen.

Nu lijkt het erop dat ik kritiek lever op het poldermodel, vanwege die mist en dat schimmige achterkamertjesonderhandelgebeuren. Maar laten we niet naïef zijn en doen alsof er in andere landen geen achterkamertjes zijn. Het echte verschil met GB bijvoorbeeld is dat bij de Britten de satire beter is. Het is misschien niet eenvoudig in de mistige polder de weg te vinden, maar het is ook weer niet onmogelijk. En heb je een uitstekend idee waar je mensen warm voor kunt maken, dan is er echt wel wat mogelijk, zo blijkt uit de ontwikkelingen rond de Nieuwe GGZ. In je eentje zal je dat niet lukken, dat blijkt wel uit het voorgaande, maar groepen gelijkgezinden, het liefst een gemêleerd gezelschap dat uit aanbieders, ontvangers en instellingen bestaat, kunnen echt wel iets voor elkaar krijgen. De polder kent enige dynamiek. Als het maar niks kost. En dat is dan weer zo Hollands als het maar zijn kan. Zo belanden we dan aan bij de hoopvolle tijden van o.a. Hart voor de GGZ, De Nieuwe GGZ, en Herstel voor iedereen. Is lente in de lucht?

~AR

 

 

 

Week van de Kwaliteit afl. 6: Waarom toch?

Dappere zielen, die zich door mijn stukken over hoe de overheid kwaliteit heeft geprobeerd te definiëren, vorm te geven, en te meten hebben geworsteld, bleven achter met één belangrijke vraag: hoe kan het toch dat dit systeem in stand blijft? Terwijl zo duidelijk is dat er zoveel dingen mee mis zijn? Nou is het heel makkelijk hier een populistisch antwoord te geven, door een contrast op te werpen tussen de Systeemwereld en de Leefwereld, en dit door te trekken naar zielloze cijferaars, technobureaucraten, politici en zorgverzekeraars die cijfers belangrijker vinden dan mensen, dat soort dingen. En uit mijn eerdere schrijfsels zou u misschien kunnen afleiden dat ik dat zo lekker op de zeepkist zou kunnen zou gaan staan, en inderdaad, dat soort kisten zijn me niet vreemd. Maar het lijkt me sterk dat de wereld zo simpel in elkaar zit. Dit soort wij-zij denken tref je aan bij kwaadaardige idioten, leidt doorgaans tot nog grotere problemen, en riskeert zelfs rampen. Wat ons niet vrijwaart van kritisch denken. Maar ik ben geen fan van ongenuanceerd en opruiend roepen midden in een ethisch debat, en al helemaal niet als je mijn vak als hoogleraar vertegenwoordigt.

Daarbij, dergelijke schema’s hebben het nadeel dat je niet alleen ophoudt met denken, maar dat je jezelf machtelozer maakt dan je bent. Immers, hoe kun je oproeien tegen de vereende krachten van de Systeemwereld? Het Kapitalisme? Het Establishment? Lekker een proteststem uitbrengen voelt even lekker, maar is doorgaans ineffectief. Liever dus meer analyse.

In feite hebben we het hier over een ontwikkeling dat zich op schakeerpunten voordoet van grote sociale instituten en groepen: politiek en wetenschap, beroepsgroepen, patiënten, instellingen en zorgverzekeraars. Binnen al die groepen zijn er weer allerlei gezindten en subgroepen. Om grip op de materie te krijgen heb je al snel een socioloog-politocoloog-wetenschapper nodig. Laten er nou mensen zijn die zich juist met dit soort kruispunten bezighouden. Zo kwam ik deze week een interessant gesprekje tegen op BNR, waarin filosoof Koen Dortmans, die vandaag vers gepromoveerd is, ons al duidelijk maakt dat we allemaal met onze eigen normen en waarden naar kwaliteit kijken, en we dus ook zo kijken naar de aard van publieke debatten. Je moet er dus voor waken dat je je niet opsluit in je eigen gelijk. Ook al wonen we kort op elkaar, we leven soms echt in andere werden, als het om onze waarden gaat. Stap 1 is dan je verplaatsen in die van de ander. Daarbij hou ik wel één adagium voor ogen, mij meegegeven door een gewaardeerde oudere psychotherapeut: ik begrijp veel, maar daarom hoef ik het nog niet goed te vinden.
Je hebt een hele tak van studie dat de sociologie van wetenschap onderzoekt, en de wisselwerking tussen wetenschap en maatschappij. Hele boeken zijn geschreven over de ontwikkeling van ons zorgstelsel en de rol van maatschappij en politiek daarin. En online is er heel veel te vinden. Kijk bijvoorbeeld eens naar de afscheidsrede van van de Ven, vooral hoofdstuk twee is verhelderend.

Dus laat ik eens als amateur een gooi doen. We beginnen in Den Haag, waar vandaag Haagse Harry geëerd is. (“Kappe nâh!” was zijn commentaar toen hem gevraagd werd naar zijn mening over het DBC-systeem.) Het Zorgstelsel 2006 is niet uit de lucht komen vallen. Al vanaf de jaren 80 waren er voorbereidingen om de zorg anders in te richten, waarbij het mantra van de publiek-private samenwerking dat eind jaren tachtig en in de jaren negentig opgeld deed (zie het ‘afschudden van de ideologische veren’ van Kok en de ‘Derde Weg’ van Blair), in het denken domineerde. Het was de tijd van de grote privatiseringen, die zoals verwacht nogal een mixed blessing zijn gebleken. De politieke rechterzijde van Nederland, dat historisch gezien vrijwel altijd dominant is geweest, was warme voorstander, en het opschuiven van de PvdA leverde al wat meer ruimte op, al bleef de zorg een terrein waarop linkse partijen zich klassiek konden profileren, dus het was oppassen geblazen. In de nieuwe eeuw verschoven de politieke verhoudingen dramatisch na de moord op Fortuyn: de PvdA werd gedecimeerd bij de verkiezingen van 2002 en er ontstond meer ruimte op rechts. Ondanks een herstel onder Bos kwam er een VVD-CDA-D66 coalitie tot stand dat invoering van het meer private zorgstelsel mogelijk maakte.

Trouwens wist u al dat Wouter Bos een tijdje bij KPMG gewerkt heeft, aan de zorg verbonden? Kijkt u eens:

Na Hoogervorst volgden Klink en Schippers, die weliswaar wat aan de knoppen draaiden maar het fundament van het stelsel (zie afl. 1) intact lieten: het werk ging vooral zitten in ervoor zorgen dat de voorwaarden waaronder dit stelsel goed zou moeten functioneren, tot stand zouden komen. Dingen zoals concurrentie op de zorgmarkt, informatie over polissen, mobiliteit op de zorgverzekeraarsmarkt, dat soort dingen. Nadat het ongeveer drie decennia had geduurd sinds de commissie Dekker zei dat het anders moest, was het adagium nu: “Niemand zit te wachten op een nieuw zorgstelsel.” En al helemaal niet na de financiële crisis van 2008. Natuurlijk, ik begrijp dat die crisis eigenlijk het bewijs was van het falen van het kapitalistisch systeem, een systeem waarvan de aannames diep vervlochten zijn in ons zorgstelsel, klopt helemaal, en in een ideale wereld hadden politici zich dit gerealiseerd, met zijn allen geroepen “Wij zijn verdwaald!” en waren spoorslaags precies andere dingen gaan doen (dus geen austerity politics, en in de zorg terugkeren naar een publiek stelsel), maar politiek is nou eenmaal niet gebaseerd op koele ratio maar….. waarden! Daar hebben we Koen weer. De financiële koers van dit land is heus niet zo uitgezet omdat dit, alles uitrekenende, de beste oplossing is voor de problemen. Economie is geen waardenvrije bezigheid, geen natuurwetenschap. Tristram Engelhardt  heeft geschreven dat een zorgstelsel uitdrukking geeft aan bepaalde waarden in de maatschappij, en dat is natuurlijk zo. Ook van de Ven schrijft in zijn rede dat wat je ziet als een goed zorgstelsel, afhankelijk is mede van je perspectief. Kijk je als burger, die zich zorgen maakt over zijn portemonnee en de rekening van zijn zorgpremie voor de neus heeft? Kijkt je als bezorgde ouder van een kind dat in de naburige gemeente wél zorg zou krijgen? Als inkoper van een zorgverzekeraar die bijna ontslagen is omdat hij niet wist van Europsyche-praktijken? Kortom: we kunnen zoveel optellen en aftrekken als we willen, we zullen niet de vraag of wij een goed zorgstelsel hebben op die manier kunnen beantwoorden. Het is een normatieve vraag, en dus spelen altijd politieke overwegingen mee. Sinds de eeuwwisseling, en sinds de crisis, zijn er m.i. dus twee belangrijke redenen waarom het zorgstelsel grotendeels onaantastbaar is.
Ten eerste: er is een politieke meerderheid (ruim als je de PvdA meetelt, dat alleen in verkiezingstijd tegen marktwerking is) in Den Haag vóór, ook al blijkt uit peilingen dat de bevolking wat betreft de zorg een veel linksere organisatie zou zien. Dat betekent overigens ook dat politiek Den Haag van mening is dat het volg weinig tot niks van de zorg snapt en zij wel. Een andere, wat cynische verklaring, maar zeker niet ondenkbaar, is dat de verschuiving van verantwoordelijkheid voor zorginkoop (en daarmee ook voor morele keuzes in de zorg over waar wel en niet geld aan wordt uitgegeven) een stuk politiek afbreukrisico voor politieke partijen verkleint. Als een verantwoord minister zich uitspreekt om te korten op de vergoeding voor aandoening X of Y, dan is vaak het huis te klein. Inmiddels zijn dergelijke keuzes wat op afstand gezet, bij het Zorginstituut Nederland (semi-onafhankelijk) en de Zorgverzekeraars. De eerste bepalen het basispakket, de tweede kunnen keuzes maken mbt contractering en standaarden. Anders gezegd: heel veel van de ethische keuzes dit gemaakt moeten worden in de zorg zijn door de politiek op afstand gezet. De cynicus zegt: zo kunnen ze schone handen houden bij bezuinigingsoperaties. De praktijk is echter weerbarstig: het nieuwe stelsel, zo zagen we in afl. 2, bleek helemaal niet de kosten te drukken, integendeel, er zat een lekkere productieprikkel in (zie afl. 5 onder ‘Komt een zorgstelsel bij de dokter’, zich uitend in polypoliosis), en verzekeraars waren nog niet op de rem aan het staan. Na de crisis gingen alle seinen op rood en greep Schippers naar een links middel: budgettering, via de Bestuurlijke Akkoorden. Zoals dat vaker gaat, kan een rechts politicus makkelijker wegkomen met links beleid dan een linkse. Kwestie van doen alsof je neus bloedt. Maar dat was een pionoffer vanwege de tweede reden dat het zorgstelsel nog zo staat: veranderen zou nu veel te duur zijn, flinke investeringen kosten (begin maar eens die verzekeraars uit te kopen), met op de korte termijn weer hele grote transitiekosten. Gelet op de electorale cyclus en het electorale speerpunt van de VVD: economisch capabel (overigens in weerwil van het historisch bewijs, maar sinds wanneer hebben feiten iets met politiek te maken), was budgettaire controle voor de reputatie van de minister en haar partij cruciaal. Dat lijkt aardig te lukken.

Deze redenen zijn ook van toepassing op het waarom van alle andere zaken die natuurlijk volgen uit de principes en waarden inherent aan het zorgstelsel: als de zorg een product is dat verhandeld moet worden, dan moet het ingepakt en getransporteerd kunnen worden. Zorgproduct A moet in Groningen niet anders zijn dan in Maastricht, want anders dan weet de koper niet wat die koopt, kan de Consumentenbond als het ware niet in de verpakking kijken, en gaat de concurrentievlieger niet op. Dus: transparantie noodzaak. Op een manier die dus meetbaar en betrouwbaar is. Dus met cijfers, systemen, langs industriële lijnen opgezet. De logica van het zorgstelsel, concurrentie tussen zorgverzekeraars, maakt het ook waarschijnlijk dat de informatie over de kwaliteit van het product efficiënt opgehaald moet worden. Dus liever via een gedigitaliseerd bestand dan via een werkbezoek. Men zegt dat concurrentie de basis is van het zorgstelsel (de drie markten van afl. 1), maar tegelijk moet je dan de vraag stellen: waartoe? Ik bedoel, wat is mijn beloning als ik win van mijn buurman? Als je als criticus zegt dat je indruk is dat het om winst gaat, wordt je afgesnauwd met de opmerking dat de zorgverzekeraars geen winstoogmerk hebben, coöperaties zijn e.d. Als je er vervolgens wijst op de enorme winsten die ze geboekt hebben, reageert men door te zeggen dat ze wel moesten omdat er door Europa na de crisis zwaardere ‘solvabiliteitseisen’ aan bedrijven zoals verzekeraars zijn gesteld. Oftewel: banken, instellingen, en bedrijven moeten meer geld in kas houden om bestand te zijn tegen nieuwe koersvallen of tegenvallers in de economie. (Goed advies aangezien we met ons bezuinigingsbeleid waarschijnlijk in een Japans scenario van langdurig zeer matige groei terechtkomen.) Als je vervolgens zegt dat de zorgverzekeraars ruim 100% boven die eisen zitten, gaat men gewoon grommen omdat je je wantrouwend toont ten opzichte van hun goede bedoelingen. Dat is natuurlijk het probleem ook als je je beroept op een intentie (winstoogmerk): we moeten ze op hun blauwe ogen geloven.
Afijn, volgens mij is toch echt de voornaamste prikkel in het stelsel: meer geld. De grondideologie is dat ik beter ga werken als ik een hogere beloning daarmee in het vooruitzicht heb. Greed is good.

Laat nou net deze week een mooie studie zijn gepubliceerd waaruit blijkt dat dit principe in de zorg precies averechts werkt: niet alleen op kwaliteit, maar ook op kosten. Professionals die extrinsiek (dus op beloning) gemotiveerd zijn, leveren slechter en duurder werk af, dan professionals die intrinsiek (vanuit bijvoorbeeld professionele of persoonlijke deugden) gemotiveerd zijn. Beetje een onhippe opstelling dit natuurlijk. Voor je het weet valt er een Geen Stijl horde over je heen omdat je je als Gutmensch profileert, wat een narcisme! Ach ja. Ik heb toch echt genoeg collega’s meegemaakt, en ik maak ze nog elke dag mee (mijn verpleegkundig team bijvoorbeeld, shoutout!) die gewoon tegen een salaris van een fractie van de baas van de verzekeraars werk verrichten dat psychisch en lichamelijk behoorlijk belastend kan zijn, en die echt niet de hele dag lopen te pronken met hun morele superioriteit. Zijn ze veel te moe voor man.

Goed, de moraal van dit verhaal is, dat er een basissysteem staat, het zorgstelsel, dat inherent een aantal waarden vertegenwoordigt die, laten we zeggen, rechts van het midden zijn, dat dat niet verwonderlijk is, want zo heeft het Nederlandse publiek nou eenmaal gestemd de laatste 15 jaar, en dat die inherente waarden grotendeels logisch tot bepaalde gevolgen leiden. Voorlopig is die basis om politieke en economische redenen onaantastbaar.

Maar: dat wil niet zeggen dat er helemaal geen ruimte is, mits die ruimte maar op manieren benut wordt die enigszins stroken met de heersende ideologie, of tegemoetkomen aan politieke voorzienigheid. Oftewel: als u een aanpak in de zorg kunt voorstellen dat netto goedkoper is of dat belooft, dan krijgt u altijd ergens wel gehoor. Enter: de Nieuwe GGZ.

Maar die bewaren we voor de uitsmijter. Eerst gaan we de volgende keer maar eens praten over dat meest complexe terrein van Nederland: de zorgpolder.

~AR

Zo, tijd voor Tommy Cooper, waarom niet?

Week van de Kwaliteit afl.5: Twee verhaaltjes

Okee mensen, vandaag even adempauze voor ondergetekende, maar we houden het vuurtje gaande met twee verhaaltjes uit de niet al te oude doos: blogberichten van een paar jaar geleden zet ik hieronder omdat ze naar mijn idee een paar zaken waar het deze week over gaat goed illustreren. En ze zijn grappig. Vind ik. Maar smaken verschillen.

Smaken Verschillen – Een Sprookje van de Culinariteit

Er was eens, in een land hier ver ver vandaan, een koning, die heel erg van lekker eten hield. Dat kwam mooi uit, want hij woonde in een land dat bekend stond om zijn uitstekende culinaire kwaliteit. De koning, die een beetje dom was, maar gelukkig getrouwd met een mooie Zuid-Amerikaanse schoonheid, had al lang geleden het beheer van het eten overgedragen aan zijn hertogen en graven. Je had graaf Achmea, hertog Menzis, markies Univé en nog een stel baronnen en burggraven. Zij moesten het geld verdelen tussen de culinaire instellingen, en toezien op de kwaliteit en de prijs. De burgers betaalden de graven, die betaalden de restauranthouders, en als de mensen gingen eten, stuurde de restaurant de rekening naar de graaf.  In de vette jaren liep dit prima, al had je natuurlijk altijd weer kleine oorlogjes tussen de graven en hertogen, waardoor uiteindelijk maar 4 grote graafschappen overbleven die het rijk verdeelden. Maar het eten kon goed betaald worden, werd warm opgediend omdat de wachtlijsten waren weggewerkt, en de meeste mensen waren tevreden. Dit systeem heette: de Culinariteit.

Maar er was een probleem. Een stel nare heksen had een brouwsel van toxische doorverkochte hypothecaire leningen gemaakt, die aan argeloze burgers verkocht en vervolgens de boel als een kaartenhuis laten instorten. Het koninkrijk was daardoor arm geworden en iedereen vroeg zich af hoe het eten betaald moest worden. Elke florijn moest omgedraaid worden, ook in de Culinariteit.

Gelukkig had de koning drie wijze raadsmannen: Prijs, Waterhuis en Koepers, en die hadden een mooie oplossing: ze lieten de draak Marktwerking los op het land, en die legde het vuur aan de schenen van de koks en de restauranthouders. Marktwerking  had 1 duidelijke boodschap voor de Culinariteit: ‘ Moge de beste winnen. De rest wordt geroosterd.’

Nou, dat had effect. De koks gingen harder aan het werk. Ze vonden nieuwe gerechten uit. Mooie nieuwe restaurants verrezen. De graven en hertogen gingen ook aan de slag, gaven de burgers kortingen en legden de restaurants keurmerken en kwaliteitsrichtlijnen op. De restauranthouders maakten reclame met hun innovatieve producten, vooral het ambulant buffet en e-burgers werden razend populair. Af en toe werden er een paar burgers geflambeerd, maar als men daarover kwam klagen zeiden de wijze raadsmannen: ‘Ho ho, die draak is afgericht he, het is dus geen echte Marktwerking maar Gereguleerde Marktwerking.’ Dit werkte altijd.

Maar er gebeurden ook andere dingen die niet zo handig waren. Sommige restaurants fuseerden, zodat ze zich beter konden verdedigen tegen de draak. De koks kregen vaste menulijstjes van de graven, dan wisten die zeker wat voor eten er opgediend werd. Ze moesten elke dag precies bijhouden hoe lang ze met wel gerecht bezig waren geweest. De restauranthouders kwamen om in de keurmerken. Als de koks kwamen klagen bij de koning, zeiden de wijze raadsmannen: ‘De Culinariteit is veel te lang een black box geweest, de burger wil weten wat er in de keuken gebeurt. Transparantie is noodzaak.’ Dit werkte altijd. Sommige klanten waren echter niet tevreden, want die merkten dat de bediening steeds meer in een keurslijf liep en steeds minder tijd had voor een praatje.

Maar er was nog een nijpender probleem: niemand wist eigenlijk wat lekker eten was. Sommige klanten hielden van spijzig, anderen van flauw. Veel en vet of juist klein en artistiek. De graven hielden de restauranthouders voor dat ze klanttevredenheidslijsten moesten bijhouden, maar de klanten hadden na het tafelen weinig zin om de lijsten in te vullen, bovendien was de helft toen beschonken waardoor er twijfels waren bij de validiteit van de resultaten. De graven, die van Marktwerking ook moesten concurreren, gingen bij gebrek aan zicht op kwaliteit maar geld geven aan de goedkoopste aanbieder. Daardoor schoten de HSK’s en McDonalds uit de grond (HSK betekent trouwens de HogeSnelheidsKeuken), die door de fijnproevers badinerend als ‘eetfabrieken’ werden aangeduid, en moesten restauranthouders delen van hun restaurant verkopen of verhuren om rond te komen. De koks en obers moesten nóg harder rennen. Ondertussen viel het de restauranthouders op dat de graven en hertogen in steeds grotere leasebakken reden, en hun geldpakhuizen steeds groter werden, maar als ze daarover klaagden zeiden de wijze raadslieden: ‘De graven en hertogen hebben geen winstoogmerk.’ Dit werkte altijd.

Omdat iedereen van de draak flink moest produceren, raakte het geld nóg sneller op. Dat was nou juist niet de bedoeling. ‘Nou, wie het weet, mag het zeggen,’ zei de koning. ‘Ik weet het!’, zei de nar KaaPeeMGee. ‘We laten de mensen gewoon zelf betalen voor hun eten!’ ‘Briljant!’, juichten de wijze raadslieden.

Maar het volk begon nu écht te morren, want de arme burgers kwamen in geldnood en konden het eten niet eens betalen. Prinses Maxima beklaagde zich hierover tegen de koning. ‘Ach Maxima,’ zei de koning, ‘waarom maak jij je toch altijd zo druk over de Minima!? Ze kunnen dat eten toch ook zelf uitvogelen?’ En de wijze raadslieden zeiden: ‘Herstel, dat doe je zelf.’ Dit werkte altijd, maar nu effe niet. Het volk bleef namelijk morren, want hun maandelijks Culinariteitsrekening ging steeds verder omhoog. De koks waren de draak zat, en zeiden: ‘Weg met de Marktwerking!’ ‘Gereguleerde Marktwerking he,’ zeiden de wijze raadslieden. De graven zeiden: ‘We moeten Marktwerking juist de vrije hand geven, hij is nog veel te lief.’ En de koning, die zuchtte, en wist het niet meer. KaPeeMGee deed een dansje en zei: ‘Lekker eten is een mix van zoet en zuur. Laat ze blijven concurreren, maar nu op kwaliteit!’ ‘Maar wie gaat nu bepalen wat kwaliteit is?’, vroeg de koning. ‘Wij!’ Zeiden de graven, die stiekum achter de gordijnen hadden meegeluisterd. ‘Wij!’, zeiden de koks, die zijn maaltijd hadden voorbereid. ‘Wij!,’ zeiden de restauranthouders, die via videoconferencing meekeken. En KaPeeMGee, die lachte alleen maar, en zei: ‘Sorry, ik ga ervandoor, ik moet dringend een formatie leiden.’

De koning was doodongelukkig. Iedereen had het over kwaliteit, maar niemand wist wat dat was. De één vond dat je zoveel mogelijk klanten moest helpen voor een redelijke prijs, de ander wilde geen concessies doen aan kwaliteit, weer een ander was een prijsvechter die middels een slimme recycle techniek dezelfde hamburger wel drie keer kon verkopen, afijn, u snapt het. De Grote Vier dachten: hopeloos, deze club. En ze droomden van de tijd dat ze gewoon nog tweedehands auto’s verkochten.

Toen kwam er een reizende doedelzakspeler. Omdat iedereen hem met stenen bekogelde als hij doedelzak ging spelen, was hij maar organisatieadviseur geworden. En hij zei: ‘Wat hebben jullie het toch raar geregeld. De Graven eten wel samen met de restauranthouders, maar niet met de koks. De burgers eten wel bij de restauranthouder, maar schuiven nooit aan tafel bij de Graaf. En de koning eet vrijwel altijd in zijn ivoren toren, in het kasteel. Waarom gaan jullie eigenlijk nooit samen aan tafel zitten?’ De hofarts riep ‘Ja! Een keukentafelgesprek!’ Maar de koning had een hekel aan de hofarts omdat ze teveel rookte, en flikkerde haar in de hofvijver. De doedelzakspeler zei dat je ook niet de koninklijke tafel moest gebruiken, maar duizend kleine tafeltjes, in elke stad één, waar een Afgezant van de Koning, de Voorzitter van de lokale eetclub, de restauranthouder en de Graaf samen moesten gaan dineren. De kok schoof ook aan tafel nadat hij waarneming had geregeld. De Graaf die zoveel winst had gemaakt op de doorverkoop, moest van de koning de etentjes betalen, de uitnodigingen versturen, en de reiskosten vergoeden van de arme burgers die de reis niet konden betalen. De koning en zijn hofhouding stelden elk jaar vast hoeveel er mocht worden uitgegeven aan eten, en tijdens die heerlijke etentjes, kwamen ze er samen wel uit, wat lekker was. En de doedelzakspeler en de draak trokken verder naar een ander land, want waar Marktwerking gaat, volgen organisatieadviseurs op de voet.

Ze aten nog lang en gelukkig.

 

Komt een zorgstelsel bij de dokter

Goed, komt er dus laatst een zorgstelsel  (ZS) op mijn (de P van psychiater) spreekuur.

ZS: Ik voel me niet lekker.

P: Vertel het eens.

ZS: Ik voel me gewoon…opgezwollen. Ik pas nauwelijks in mijn kleren en ik heb overal rare bulten en uitgroeisels. En ik ben moe. Voor m’n gevoel ben ik alleen maar aan het rennen. Mijn vrouw vindt dat ik er niet goed uitzie en mijn baas zei laatst: Mijn God man, wat ben je gegroeid. Dat is niet houdbaar hoor!

P: Je ziet er inderdaad slecht uit.

ZS: Dank u. Ik snap ook wel dat hij baalt want ik zit al een tijdje in de Ziektewet en hij maar dokken. Maar het wordt er niet beter op.

P: Waar werk je eigenlijk?

ZS: Bij De KNS. Koninklijke Nederlandse Samenleving. Groot bedrijf, ruim 16 miljoen klanten.

P: Pittig. En, heb je zelf misschien een idee waar het van komt?

ZS: Zeg, wil je dat jaren-zeventig-geleuter voor je houden, ja? Ik kom hier omdat ik dat niet weet, sukkel.

P: Okee, okee, laten we maar eens kijken. Kleed je maar uit.

(even later)

P: Poeh poeh, ja, ik zie het al. Je hebt gegeneraliseerde volumegroei. Her en der allemaal wildgroei, op allerlei plekken waar groei helemaal niet nodig is. Maar ik zie ook de nodige operatielittekens. Ben je misschien onlangs nog onder het mes geweest?

ZS: Joh, dat wil je niet weten. Elke keer dat dokter Schippers een bult ziet, stuurt ze me naar de chirurg. Nou, die haalt elk jaar iets weg. Net de Kerstman maar dan andersom, ha ha. Afgelopen jaar nog een tariefkorting en dit jaar krijg ik een pakketverkleining. Ik weet ook niet wat het allemaal is, maar mijn vrouw maakt zich wel zorgen over die pakketverkleining. Ze is nogal gesteld op mijn pakketje, heh heh.

P: Wilt u de onsmakelijke grapjes voor u houden AUB. Ik wil graag even een paar foto’s maken, kom maar even verder, ik heb toevallig net een CT aangeschaft.

ZS: Wooo, een CT, hier in de praktijk?

P: Jawel meneer, de zorg komt tegenwoordig allemaal dicht bij de burger! Worden we allemaal beter van.

ZS: Zeg, zit daar ook een eigen bijdrage op?

P: Geen idee. Soms wel, soms niet. Wacht, ik pak de krant van vandaag er even bij…. hebbes! U boft, het kost u niks. Kom maar even liggen.

(even later)

P: Zo, even kijken….mmm….mhmmmm…..tjonge jonge…..mmm….

ZS: Is het ernstig dokter?

P: Nou, laat ik het zo zeggen, die wildgroei komt niet uit de lucht vallen. Je hebt polypoliosis.

ZS: Duh?

P: In gewoon Nederlands: teveel poli’s. Snotterpoli’s, hoestpoli’s, poeppoli,s, Indigo-ik-heb-een-beetje-stress-poli’s, ik-weet-niet-wat-ik-heb-maar-ik-weet-zeker-dat-ik-iets-heb-poli’s,ik-heb-niks-maar-ik-wil-toch-zeker-weten-dat-ik-niks-heb-poli’s,  je lijf is ervan vergeven.

ZS: Ai.

P: Ai, inderdaad. Maar daar blijft het helaas niet bij. Je Administratieklier is 6x zo groot als dat ie moet zijn. En je Maatschap draait overuren.

ZS: M’n Maatschap?

P: Ja, die doet op zich hele goeie dingen, maar hij doet nu wel heel veel, wat ook weer die volumegroei in de hand werkt. Ik zie trouwens ook dat een paar van je Instellingen gefuseerd zijn. Hmmm. Polypoliosis, vergrote Adminstratieklier, hyperactieve Maatschap, gefuseerde Instellingen… gebruik je soms medicijnen?

ZS: Ja, van dokter Schippers gekregen. Ik heb ze voor de zekerheid meegenomen.

P: Prachtig, laat eens kijken. Aha, Topmarktex! “Marktwerking in een doosje, voor een bedrijf als een roosje!” Leuke reclame is dat hè.

ZS: Ja, dat ze Martin van Rijn zo gek gekregen hebben om dat dansje te doen hè. Dokter Schippers zei dat ik daar doelmatiger en goedkoper van zou worden.

P: Tja, het is effe anders gelopen, niet? Dat middel moet je ook alleen maar gebruiken onder strakke begeleiding. Het is een pittig middel, kan veel bijwerkingen geven. Waarom ben je het eigenlijk gaan gebruiken?

ZS: Nou, op het werk waren er wachtlijsten en die moesten weggewerkt worden. Dus we moesten allemaal een tandje bijzetten. Productie draaien he. Afijn, een hockeyvriend raadde me dr. Schippers aan, die heeft het voorgeschreven. Ik gebruik het al een paar jaar.

P: Wacht eens effe, ben je nu aan het toegeven dat je eigenlijk doping hebt gebruikt?

ZS: Zeg, iedereen deed het in die tijd hoor! Niemand wilde achterblijven, dus daarom is iedereen als een gek aan de slag gegaan om te produceren! Het liefst wil m’n baas iedereen aan de Topmarktex!

P: Als we het toch over gek hebben, je GGZ ziet er tamelijk beroerd uit. Die is aan de ene kant opgezwollen en er zitten overal littekens van het snijden.

ZS: Ja, de chirurgen zeiden dat die het hardst van allemaal groeide. Dus daar moest het mes flink in. Ze zeiden trouwens dat de mensen daar toch niet over zouden klagen want ze vinden het maar een raar orgaan, die GGZ. Ziet er net uit als een zwarte doos, niemand die weet wat er in omgaat.

P: Ja, het probleem is alleen dat ze wel op hele rare plekken hebben zitten snijden. Ook op plaatsen waar gewoon gezond weefsel zat wat hard nodig was. Niet te best. Bovendien doen ze niks aan de oorzaak, dus dan kun je blijven snijden. Hoe heetten die chirurgen waar je geweest bent?

ZS: Nou een heel deftige instelling hoor, het CVZ, ik geloof dat het ‘Chirurgen Voor Zorg’ betekent. Hun motto is ‘Alleen het hoognodige!’ Ja ik ga er maar vanuit dat die chirurgen weten waar ze het over hebben he. Ik dacht, ze zullen zichzelf niet voor niks ‘College’ hebben genoemd, dan ga ik ervan uit dat ze ook in de collegebanken hebben gezeten.

P: Dat zou nog wel eens kunnen tegenvallen. Maar afijn, laten we eens kijken wat we eraan kunnen doen. Kijk, het zou goed zijn als je weer aan het werk ging, rust roest nietwaar, maar je moet het wel rustiger aan gaan doen.

ZS: Maar dan ben ik m’n baan kwijt!

P: Luister, wat vind je nou belangrijker, je baan of je gezondheid? Kijk, ik snap dat er productie gedraaid moet worden, maar je moet je afvragen waar dat van ten koste gaat. Dat medicijn wat je neemt is nog experimenteel, en in elk land werkt het anders. Dus het moet goed begeleid worden. Heeft die dr. Schippers je regelmatig onderzocht?

ZS: Ja, ik krijg regelmatig controles, door VWS, de NZa, de NMa. Die maakten zich wel zorgen over de bulten maar zeiden dat ik vooral moest doorgaan met de Topmarktex.

P: Ja, ze zijn allemaal erg enthousiast over dat product, je zou bijna denken dat ze er aandelen in hebben. Maar het is echt geen onschuldig middel. Het kán goed werken, maar alleen onder stricte voorwaarden. Ik moet je even bloedprikken.

ZS: Au! Kun je niet effe waarschuwen?!

P: Zeg, ik moet ook aan m’n productie denken hè. Even in de Marktscanner stoppen…. Klaar! Aha. Kijk eens aan.

ZS: Gaat dat zo snel?

P: Ja joh, mooi apparaat is die Marktscanner, heb ik betaald uit mijn PGB, maar dat is een ander verhaal. Maar luister, ik heb de uitslagen. Kijk, je hebt op zich een heleboel gezonde cellen in je lichaam: hardwerkende  verplegingscelletjes, noeste artslichaampjes, en gezonde facilitaire diensten. Her en der zie ik ook een gezwollen manageroblast van wel 2x de Balkenendenorm, daar moeten we wel wat aan doen. Dat krijg je ook van Topmarktex, manageroblasten, bekende bijwerking. Vervelende is dat die manageroblasten die wildgroei nogal in de hand werken. Maar het probleem zit ‘m vooral in twee dingen: je hebt minder consumenten dan patiënten, en je consumenten zijn van het verkeerde type.

ZS: He? Ik dacht dat ik juist vooral patiënten moest hebben.

P: Ja, in principe wel, maar als je Topmarktex gebruikt is het de bedoeling dat die patiënten consumenten worden, en wel van het zogenaamde ‘kritische’ type. Die moeten punt één niet eindeloos zorg vragen, en ze moeten vooral kijken naar kwaliteit ipv kwantiteit. Maar jij hebt vooral nog patiënten, en de consumenten die jij hebt zijn van het IRS-type.

ZS: IRS???

P: ‘Ikke ikke en de Rest kan Stikke’. Die willen juist alleen meer kwantiteit. Het kan hun niet groot genoeg. Oh, en ik zie ook dat je RZP’s hebt.

ZS: RZP’s?

P: Rafelige ZorgProducten. Voor Topmarktex moet je SZP’s hebben, Strakke Zorgproducten. Die passen het beste bij Topmarktex, die gaan snel, efficiënt en doelmatig door het systeem. Maar als je veel RZP’s hebt, krijg je problemen: Topmarktex gaat proberen die om te vormen tot SZP’s , maar dat gaat vaak ten koste van je verplegingscelletjes en je artsenlichaampjes, en als dat niet lukt gaat het de SZP’s overstimuleren met wildgroei tot gevolg. Even een biopt van die bult nemen…

ZS: Au!! Kap nou!

P: Da’s de laatste, beloofd. Aha, dacht ik het niet: een Poliepenpolipoliep. Typisch geval van een wildgroei van SZP’s. Nou, het is wel duidelijk, dacht ik zo.

ZS: Kunt u me helpen dokter?

P: Nou, ik ben bang dat je dit vooral op Eigen Kracht moet gaan doen, dat is overigens ook helemaal hip tegenwoordig. Maar waar het op neerkomt is dat je met die Topmarktex moet gaan stoppen, of in elk geval flink afbouwen de komende tijd. Je kan er niet goed tegen, je lijf is er niet voor geschikt, je vergroeit er helemaal van, vervolgens gaan die chirurgen zowel het wild vlees als de goeie organen wegsnijden, als het zo doorgaat krijg je een administratietumor en bezwijkt je Maatschap, maar bovendien: je bloed heeft niet de juiste samenstelling ervoor. Het kán gewoon niet bij je werken.

ZS: Maar dr. Schippers vindt dat ik juist méér moet nemen omdat het niet werkt.

P: Luister knul, en ik zeg dit niet graag over een collega, maar misschien moet je overwegen een andere dokter te nemen. Kijk, het is vast een prima dokter hoor, ik heb begrepen dat ze heel goed is als je met roken wilt stoppen, maar ze is wel heel erg gehecht aan dat middel. Ik heb je goed doorgelicht, en nogmaals, jouw lijf is er niet voor geschikt. Het middel kan prima zijn hoor, maar dan voor een ander.

ZS: Maar hoe moet het dan met de productie?

P: Nou kom je op mijn terrein. Kijk, tot nu toe ben je die productie nogal heel erg in kwantitatieve termen aan het bekijken. Denk nog eens terug aan wat je nog meer belangrijk vindt. Waarom ben je dit werk ook alweer gaan doen?

ZS: Nou, mensen helpen en zo, en omdat ik mensen heel interessant vind. Ik vind het gewoon leuk om met ze bezig te zijn.

P: Ja, en je weet ook dat je mensen niet altijd helpt door ze meer te geven. Soms moet je ook gewoon zeggen: dit is het, meer zit er niet in. Je verpleegcelletjes en huisartslichaampjes zijn daar vooral erg goed in. Die worden nu allemaal overgestimuleerd door de Topmarktex, maar als je daarmee stopt, dan hebben ze straks meer ruimte om nee te zeggen tegen de patiënten en ook de tijd te nemen om die patiënten daarin op te vangen, want het is natuurlijk niet leuk om nee te horen.

ZS: Maar mijn baas wil helemaal niet dat ik nee zeg! Die wil juist meer klanten! En zijn aannemer, de ZN BV, denkt er precies zo over!

P: Ik weet het, die twee hebben allebei redenen om geen nee te willen zeggen tegen hun klanten, de één omdat er elke vier jaar verkiezingen zijn, de ander omdat die ook Topmarktex gebruikt. De papieren producten van ZN BV, die passen beter bij Topmarktex, maar op moment dat jij jouw producten daarop moet gaan afstemmen, gaat het mis. Maar misschien kan zelfs de ZN BV overgehaald worden om in elk geval minder Topmarktex te gebruiken, of beter rekening te houden met jouw conditie. Het zal wel wat overleg vergen.

ZS: Nou, ik vind het nogal wat hoor, het klinkt als een enorme verandering. Niemand zit te wachten op een stelselwijziging.

P: Ja, dat hoor ik vaker, maar ondertussen worden er vanwege de wildgroei links en rechts wel ingrijpende operaties uitgevoerd met flinke gevolgen voor veel mensen. Mensen met impopulaire ziekten zijn het haasje, en het wordt steeds meer: eigen schuld, dikke bult.

ZS: Zeg je praat met iemand met bulten hoor.

P: Spreekwoordelijke bulten he. Geen echte bulten. De meeste mensen met echte bulten kunnen op veel sympathie rekenen, daar wordt niet gauw gesneden. Maar owee als je een beetje rare onduidelijke ziekte hebt, een dure, of zelfs eentje die je niet op een CT kunt zien! Dan lonkt het mes van de chirurg. Maar wat jij moet doen, is je een dag aan dit productiegeweld onttrekken en eens goed bij jezelf nadenken: waar was het me ook alweer allemaal om te doen? Waarom ben ik dit ooit gaan doen? Waar zit m’n beroepstrots? Wat zijn mijn professionele waarden? Dat moet je je baas maar eens duidelijk gaan maken.

ZS: Ja hoor, in m’n eentje zeker.

P: Dat hoeft niet. Het zal je verbazen hoeveel er net zo denken als jij. Vrijwel iedereen is het erover eens dat die wildgroei niet goed is, alleen is het punt dat ze niet allemaal erover eens zijn wat eraan moet gebeuren. Maar hier geldt: luister naar je lichaam. Het zijn juist de verpleegkundigen, artsen, psychologen, diëtisten enz., kortom, alle werkercelletjes, die hebben gezegd: we vinden het niet goed dat er alleen naar productie gekeken wordt, we willen kwaliteit leveren. Die gaan liever betere productie leveren dan meer productie. De beroepsverenigingen hebben dat ook al gezegd. Patiënten staan ook erg sceptisch tegenover Topmarktex. Het is waarschijnlijk ook daarom dat je nog steeds gewoon veel patiënten hebt ipv consumenten, de patiënten hebben er weerstand tegen opgebouwd. Maar ja, als je baas zelf ook fan is van Topmarktex, ja, dan is het moeilijk te verkopen. En wist je dat als je mangeroblasten flink behandelt met Ethicol, die zelfs weer minder opgefokt kunnen doen en het kleine gaan waarderen? Gelukkig heb je ook genoeg goede managers in je systeem, het is alleen dat die manageroblasten ze wat overschreeuwen hè.

ZS: Mijn baas zegt: Topmarktex bestaat niet want die wordt goed gereguleerd.

P: Ja die heb ik ook vaker gehoord. Nou ja, een pitbull aan een lijn is nog steeds een pitbull. Het is maar net hoe je het reguleert. Als je een tijger in je tank stopt ga je hard rijden, maar de tijger kan ook je motor mollen. Hoe dan ook: samen sta je sterk, en het is beter op te komen voor je waarden dan op je krent te blijven zitten klagen, ja toch? Waar doe je het anders voor? Je salaris?

ZS: Hm. Zeg, ik moet gaan, m’n baas verwacht me. Dank u wel dokter. Ik zal erover nadenken.

P: Okee. Ik hoor nog van je, okee?

 

~AR

Week van de Kwaliteit afl. 4: Krijg de ROMbam!

Na die gortdroge stof van gisteren gaan we het vandaag een tikkeltje leuker maken: we gaan op bezoek bij het Trimbos. Het Trimbos-instituut is het landelijk Nederlands kennisinstituut voor geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en maatschappelijke zorg. Het Trimbos-instituut is in 1996 ontstaan uit een fusie van het Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid (NcGv) en het Nederlands Instituut voor Alcohol en Drugs (NIAD). Het instituut is vernoemd naar de Nederlandse psychiater Kees Trimbos. Hij was van 1977 tot 1988 voorzitter van het NcGv en zijn leven lang een enthousiast pleitbezorger van geestelijke volksgezondheid in Nederland. Een collega voor wie wij een diepe buiging maken: aanjager van betere integratie van het aanbod voor geestelijke gezondheid, voorvechter van seksuele emancipatie binnen en buiten de kerk, progressief en deel van de kritische psychiatrie.

Het Trimbos-instituut levert een brede bijdrage aan de kennis in en rond de ggz, zie hier. Omdat het TI een bredere set opdrachtgevers heeft, acht ik ze onafhankelijker dan het NZA. Voor hier is interessant dat ze ook regelmatig rapporten schrijven over de stand van de geestelijke gezondheid in Nederland. Die zijn onder andere te vinden in de Trendrapportages. Dat zijn heel lezenswaardige rapporten, met een schat aan informatie. PDFs van de rapporten zijn doorgaans gratis, even doorklikken hier.

De wijze waarop de trendrapportages (TR) over de GGZ rapporteren, is in afgelopen jaren gewijzigd: t/m 2010 was er een structuur dat thematisch de Zorgbalans volgde (TR2010), met analyses van toegankelijkheid en zorggebruik, kwaliteit en effectiviteit, en structuur en organisatie. In de recente jaren heeft de TR zich op een aantal specifieke thema’s toegespitst: ambulantisering, de verschuiving van de GGZ naar de eerste lijn, en de ontwikkeling van ‘transparante kwaliteitsinformatie’. Dit maakt enerzijds dat de TR in mindere mate dan voorheen gebruikt kan worden om zicht te krijgen op de staat van de GGZ, anderzijds geven de thema’s weer waar de belangrijkste beleidsdoelen op gericht zijn, en hoe de ontwikkeling daarin verloopt, wat relevante informatie oplevert. Voor dit overzicht zijn de trendrapportages van 2010-2014 meegenomen, en daarbij is vooral gefocust op het thema kwaliteitsinformatie. Juist voor de groep ‘sociaal kwetsbaren’ blijkt de informatievoorziening achter te blijven. Dit verhaal gaat over hoe men geprobeerd heeft kwaliteit in de ggz te meten.
In de TR2010 wordt kort de achtergrond geschetst van de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren vanaf het jaar 2000, toen op de vierde zogenaamde “Leidschendamconferentie” een kentering kwam van het meten van kwaliteit in de zorg aan de hand van proceskenmerken (zie afl. 2 Zorgbalans) naar prestaties en uitkomsten. De noodzaak voor prestatiemetingen was tweeledig: enerzijds als voorbereiding op het nieuwe zorgstelsel waarin concurrentie op prestaties een centrale rol zou gaan spelen, anderzijds wilde de overheid weliswaar deels privatiseren, maar wilde zij mede door het systematisch meten van prestaties enige controle behouden op de uitvoering.
Achtereenvolgens de Stuurgroep Transparantie GGZ werd de Stuurgroep Zichtbare Zorg ontwikkeld die zich moest gaan toeleggen op het ontwikkelen van hanteerbare, betrouwbare kwaliteitsindicatoren. De Algemene Rekenkamer publiceerde in 2013 een vernietigend rapport over het project Zichtbare Zorg: 31 miljoen euro subsidie, en geen bruikbare kwaliteitsindicatoren. Was dat omdat daar allemaal dommerds zaten? Ik denk eerder dat dit aangeeft dat we de complexiteit van het begrip ‘kwaliteit van zorg’ enorm onderschatten. En het zou zomaar kunnen dat dit voor de ggz extra moeilijk is. Immers, de geest zelf is nogal etherisch.

Er kwam in de ggz een Basisset Prestatie-indicatoren, waarvan de eerste in 2006 beschikbaar was (de samenstelling daarvan kwam mede tot stand door stakeholder-overleg). Die bestond uit 28 prestatie-indicatoren die betrekking hadden op drie thema’s: effectiviteit (11 indicatoren), veiligheid (6 indicatoren), en cliëntgerichtheid (11 indicatoren).
Wat voor problemen waren er? In eerste instantie vooral logistieke: de data werden onvoldoende aangeleverd, instellingen gebruikten toch verschillende meetmethoden, en onder andere daardoor waren er dus twijfels over de waarde van de verkregen data. Dit is in de TR2010 nog terug te lezen. Men paste de indicatoren aan om ze te vereenvoudigen en representatiever te maken.
Van belang te melden is dat aanlevering van data voor beiden verplicht werd gesteld terwijl die data dus in zorginhoudelijke zin nog geen directe waarde hadden. Ondanks de aanpassingen bleek uit de ‘visualiseringsstudie’ van Mediquest (2008) in opdracht van Zorgverzekeraars Nederland dat de data niet voor benchmarking (vergelijken van kwaliteit van zorgaanbieders ten behoeven van concurrentie en marktwerking) gebruikt konden worden.
Wat dat laatste: dit houdt in dat vanwege de wijze waarop de data verzameld werden, alleen hele grove vergelijkingen op instellingsniveau mogelijk waren. Maar dit was voor de zorgverzekeraars te algemeen: als ziekenhuis A beter scoort dan ziekenhuis B, dan wil dit natuurlijk niet zeggen dat alle specialismen van A ook beter dan die van B scoren. Dus als jij een goede chirurg zoekt voor je klant, dan weet je nog niks.

Men ging zich dus de kop pijnigen over op welk niveau er nou kwaliteit gemeten moest worden. Op instellingsniveau was te algemeen, maar om nou elke individuele hulpverlener of ingreep een score te geven, dat is geen doen, en vragen om honderd andere problemen. Wat doe je dan? Focusgroep! De vraag werd voorgelegd aan 5 methodologen/statistici, die het vervolgens bespraken met vertegenwoordigers van de betrokken partijen. Uitgaande van de gebruiksdoelen van cliënten (informatie over specifieke behandelingen), instellingen (interne sturing), inspectie (alle niveaus), verzekeraars (instelling, zorgproducten) en overheid (instelling) werd geconcludeerd dat indicatoren op cliëntniveau zouden moeten worden aangeleverd. Toen werd ook de koppeling aan ROM bedacht, een pragmatische oplossing om de last van het verzamelen te verlichten. Zo zijn we dus bij ROMmen uitgekomen. Wat je dus moet onthouden hiervan is dat hoe kwaliteit gemeten wordt en wat er dan wordt gemeten, heel erg afhangt van wie die gegevens waarvoor gaat gebruiken. De behandelaar wil graag weten of iemand is opgeknapt, de cliënt zal geïnteresseerd zijn op welke punten vooral ook, ondertussen willen zorgverzekeraars vooral onderling kunnen vergelijken, en instellingen, die willen gewoon goede cijfers!
Wat houdt dat nou in, ROM? Lees hier de info van de LPGGZ.

De volgende Trendrapportages geven aan dat de methodologische en praktische problemen rondom ROM bleven aanhouden, terwijl er een sterke focus lag op het oplossen van de aanleveringsproblemen. Weet u nog dat men in de Zorgbalans 2014 zo blij was dat er beter werd aangeleverd? Nou weet u waarom, het was kennelijk al een hels karwei om dat voor elkaar te krijgen. Maar ondertussen waren er nog wel wat andere probleempjes, zoals betrouwbaarheid, validiteit, vergelijkbaarheid en andere vormen van vertekening van gegevens. De spanning tussen de verplichting aan te leveren (onderschat niet de hoeveelheid tijd, geld en moeite dat dat kost) en de zeer geringe praktische opbrengst (voor alle partijen) leidde tot veel onvrede, onder andere geuit in een scherp artikel van de hand van 11 hoogleraren in de ggz. Het lezen meer dan waard. Het daarop ontstane rumoer heb ik van redelijk dichtbij meegemaakt in de ledenraad van de NVvP. Kort samengevat kwam het hierop neer: we snappen dat er veel mee mis is, daarom moeten we er juist mee doorgaan om het te verbeteren!

De NVvP probeerde ook de zaak een beetje naar zich toe te trekken door zelf met voorstellen voor valide benchmarking naar voren te komen, en spoorde deze zijn leden aan de ROM wel in te vullen, terwijl dit gaande was. Een opvallende beweging van de NVvP, dat daarmee probleemeigenaar leek te willen worden van de ROM-problematiek. Mogelijk is dit ingegeven door de gedachte dat het vanzelf spreekt dat een professie dat zichzelf definieert in termen van een wetenschappelijke visie op de GGZ, in staat zou moeten zijn het vraagstuk van kwaliteitsvergelijking in de GGZ op te lossen. Een mogelijk nevenstaand doel zou kunnen zijn de beheersing van het informatiedomein kwaliteit. De politieke voordelen daarvan zouden niet gering zijn, want wie bepaalt in welke termen er over kwaliteit gesproken wordt, kan deze taal aan laten sluiten op het eigen professionele discours. In het geval van psychiaters verwachten we dan een medisch profiel, waarin in elk geval stoornis en symptomen herkenbaar zijn.

Echter (mede) om te voorkomen dat één partij zou gaan domineren in dit domein, richtte GGZ NL de Wetenschappelijke Raad en Implementatieraad op voor ROM, een infrastructuur waarin alle stakeholders verzameld werden. Het klassieke polderantwoord op alle kritiek was dus om in het maatschappelijk middenveld samen de schouders eronder te zetten, met als doel ‘dat er één taal is voor kwaliteit en dat de uitkomsten (van geleverde zorg) onderling vergelijkbaar zijn’.

De vraag is natuurlijk of die überhaupt een haalbaar doel is voor de GGZ. Een zorg is vervolgens wat er ondertussen gebeurt als dit niet zo blijkt te zijn.

Dit Trimbos-rapport geeft meer duidelijkheid over de ervaringen van professionals met ROM. Daarbij moet in het oog gehouden worden dat het hier gaat om een niet-representatieve, want gebiast naar een positieve visie op ROM, steekgroep. Daaruit blijkt, kort gezegd, dat binnen deze groep veel wordt geROMd, maar dat de meerwaarde van ROM voor behandelingen als klein wordt gezien en het als zodanig ook relatief weinig wordt toegepast. Dit wordt (mede gebaseerd op commentaar van participanten) verklaard uit weerstand tegen de top-down verplichte implementatie van ROM, daarnaast wordt echter ook gerefereerd aan het gebrek aan een wetenschappelijk bewijs voor de vraag of integratie van ROM binnen behandelingen ook tot betere zorg leidt.
De ROM-metingen met de verplichte vragenlijsten spelen volgens de geïnterviewde behandelaren geen rol bij het evalueren en het tussentijds bijstellen van behandelingen, en ook niet bij het beëindigen van een behandeling. Ook wordt door hen aangegeven dat deze vragenlijsten geen invloed hebben op de behandelrelatie met hun cliënten.

“Het is goed denkbaar dat veel instellingen en vrijgevestigde praktijken vooralsnog hebben ingezet op een ROM-systeem waarmee in ieder geval de verplichte percentages benchmarkgegevens worden verzameld, om gemaakte afspraken met zorgverzekeraars na te kunnen komen.”

U ziet hier wat er gebeurt als je dus een systeem voor kwaliteitsvergelijking top-down instelt dat vooral de belangen van het systeem (kwaliteit vergelijken ten behoeve van concurrentie) dient, zonder voldoende stil te staan bij de behoeften van de eindgebruikers (patiënten en behandelaars). De reactie van de professional is geheel volgens de normen van de beroepsgroep: ik zal iets gebruiken als ik weet dat de patiënt er wat aan heeft, en daarvoor hebben we afgesproken dat we dat evidence-based motiveren. Hier botst de systeemwereld op de integriteit van de professional. Opvallend dan dus hoe een beroepsvereniging zich opstelt: doet u toch maar mee. Waarom zou dat zijn? Geheimen van de polder.

Lezing van de achtereenvolgende Trendrapportages geeft, vanuit het professionele perspectief, een tamelijk onthutsend beeld. Ruim vijf jaar lang inmiddels is er sprake van een verplichting, op nationale schaal, uitvoerige data te verzamelen, vóórdat inhoudelijke methodologische problemen zijn opgelost. Na de kritiek uit 2012 wordt ROM ook als ‘behandelondersteuning’ gepusht, echter zonder wetenschappelijk bewijs voor de doelmatigheid en effectiviteit daarvan. Ondertussen zijn we nog niet verder met het oplossen van de fundamentele methodologische en structurele problemen. Daarmee is de GGZ in Nederland één grote uitvoerder geworden van een wetenschappelijk experiment, met kosten  in tijd en geld, zonder directe waarde voor de zorg zelf, en zelfs zonder uitzicht op die waarde. In een periode waarin kostenbeheersing en doelmatigheid centraal staan is het verbijsterend dat op zo’n schaal geëxperimenteerd wordt. Althans, vanuit het professioneel (zorgethisch) perspectief. Het risico van demoralisatie voor de professional door de verplichting data te verzamelen is op meerdere plaatsen erkend, maar daarbij komt ook dat door ROM aan de man te brengen als een therapeutisch middel (goed voor uw behandeling!) zonder goede wetenschappelijke evidentie, de overheid het risico loopt gezien te worden als erg inconsequent, daar waar het doorgaans hamert op wetenschappelijke evidentie en doelmatigheid. Nou ja, voor velen is dat dan weer niks nieuws.

Beschouwing van de maatschappelijke processen inherent aan de ROM-ontwikkeling bij lezing van de TR’s, maakt wel dat we kunnen begrijpen hoe het zover gekomen is: had GGZ NL er niet een polderproject van gemaakt, dan dreigde Zorgverzekeraars Nederland zelf via ROM te gaan benchmarken. Ook hier speelt dus een gevecht om regie en controle te houden op de data. Maar die controle kwam met de prijs, om ook meteen data te gaan verzamelen, zodat in elk geval de logistiek zou gaan lopen. De methodologische problemen zouden gaandeweg opgelost moeten worden. Het risico op demoralisatie werd op de koop toe genomen.

Inmiddels zijn er nieuwe instituten in dit gebied getreden: het Zorginstituut Nederland, Stichting Benchmark GGZ, en het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ. Allemaal bezig om grip te krijgen op die heilige graal: kwaliteit.

Tijd om het over een andere boeg te gooien? Vanaf de volgende keer gaan we de zaak eens van een andere kant bezien: de leefwereld.

~AR

Week van de Kwaliteit afl. 3:de Systeemwereld

Dames en heren, zet u schrap, neem een toorts, warme kleren, een thermosfles en een EHBO-kistje mee, want we gaan nu afdalen in de systeemwereld. De Nederlandse Zorgautoriteit, de toezichthouder op zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Onafhankelijk – of niet? De burger voorop, staat op de site. ¨ Dit betekent dat we steeds bewaken dat de zorg betaalbaar blijft voor wie dat nodig heeft, de zorg op tijd beschikbaar is en de kwaliteit ervan goed is.¨ Hoe doen ze dat? Onder andere via hun rapporten en jaarlijkse ‘marktscans’, waarin de staat van de markten wordt geïnventariseerd. Hierin zijn vergelijkbare items aan de orde als in Zorgbalans, met iets meer nadruk op de economische en financiële analyse. Een voordeel van de marktscans is dat ze over een iets langere periode rapporteren (tot 5 jaar) dan de Zorgbalans. Voor ons doel is de Marktscan 2014 voldoende, die over de periode 2009-2014 gaat. De marktscan is in twee delen uitgebracht, met één deel aandacht voor ‘Betaalbaarheid en Wachtlijsten’ en in deel B “Zorginkoop en (transparantie van) Kwaliteit van Zorg”. We richten ons hier toe op deel B.

 

Zorginkoop (dit gaat dus over het contracteren van zorgaanbieders door zorgverzekeraars)

A Contractering
De NZa splitst de analyse van de zorginkoop in twee delen: die van de grote instellingen (60% van de totale GGZ-uitgaven was in 2012 bij 37 GGZ concerns geconcentreerd), en die van kleine vrijgevestigde praktijken. Bij aanbieders die boven een bepaalde omzet uitkomen worden zorginkoop gesprekken gevoerd, bij kleinere wordt er met digitale inkoopprocedures gewerkt. Wat voldoende groot is verschilt per verzekeraar en varieert van 300.000 euro (DSW) tot 4 mln euro (Achmea).

Bij de contractering worden omzet- en prijsplafonds gehanteerd. Een omzetplafond betekent dat de totale omzet van een aanbieder bij een bepaalde verzekeraar gemaximeerd is. Een prijsplafond betekent dat de gemiddelde prijs per verzekerde of de gemiddelde prijs per DBC gemaximeerd is. Bij grotere instellingen worden er productieafspraken met aantallen DBC’s per diagnosegroep gemaakt. Allemaal budgetteringsafspraken dus.

Alle zorgverzekeraars werken voor 2015 met aparte omzetplafonds voor de generalistische basis ggz (basis ggz) en voor gespecialiseerde ggz (g-ggz), om substitutie naar de basis ggz af te dwingen. Dit was een onderdeel van eerdere Bestuurlijke Akkoorden, dat samengevat kan worden als een poging om in de ggz de zorg naar minder intensieve vormen te duwen (beddenafbouw, volume van specialistische naar basis ggz, en meer volume in POH-ggz). Nemen we de omzet- en prijsplafonds, het MBI-instrument, de hoofdlijnenakkoorden en het Bestuurlijk Akkoord in ogenschouw, dan zien we dat er een netwerk aan budgetteringsafspraken bestaat op vooral regionale niveaus. Het maakt kritiek op het ‘oude’ Ziekenfondssysteem met ‘budgettering en wachtlijsten’ misplaatst. Hoe zit het eigenlijk met die wachttijden, gaat de NZA daar ook nog over? Jawel, in de marktscan is daar een heel hoofdstuk (7) aan gewijd. Kort gezegd: het was en is nog steeds een flink punt van zorg. Zie ook de meldpuntactie van de LPGGZ. Inmiddels is daar een reactie op gekomen: alle ggz-aanbieders moeten binnenkort hun wachttijden publiceren. Dus, nou weet u wat u moet zeggen als er weer eens iemand roept: ¨Niemand wil terug naar het Ziekenfonds met geen concurrentie, budgetten en wachtlijsten.¨ Het juiste antwoord is: ¨Hoezo terug? Daar zijn we nog steeds.¨

Bij alle verzekeraars kan de vergoeding opgehoogd worden door te voldoen aan bepaalde criteria. Voorbeelden van dergelijke criteria zijn:  − gelijkblijvende kosten per verzekerde  − de mate van klinische afbouw  − de mate waarin ROM-gegevens aan SBG worden aangeleverd  − het gebruik/beschikbaarheid van e-health − beschikbaarheid van zorgpaden  − substitutie vanuit de gespecialiseerde ggz naar de basis ggz − de ingezette disciplinemix (alleen DSW) − maximum percentage diagnostiek DBC’s. Aan deze voorbeelden kunnen we aflezen dat de procesmaten domineren. Je zou zeggen, hee, waarom staat klanttevredenheid niet op die lijst, maar wordt dus geacht verpakt te zitten in de ROM. Waarover later meer.

B Selectieve zorginkoop (het gaat hier om de ruimte voor verzekeraars om sommige aanbieders niet te contracteren.)
De MS2014 merkt op dat er een neiging lijkt te zijn bij de verzekeraars om op regionale schaal of in de keten transmuraal zorg in te kopen, dus het liefst bij een aanbieder of een conglomeraatje dat zowel kliniek, dagkliniek, als polikliniek biedt, of POH, basis ggz en specialistische ggz. Zo blijkt bij een aantal zorgverzekeraars de wens om per regio slechts één aanspreekpunt voor de 24-uurs crisisdienst te contracteren. Bij de zorginkoop in de niet-acute keten ligt sterk de nadruk op het stimuleren van samenwerking tussen de verschillende spelers in de keten (huisarts – POH-GGZ – BasisGGZ – Specialistische GGZ). Tegen de achtergrond van het stelselideaal van marktwerking en kwaliteitsconcurrentie zijn deze ontwikkelingen interessant. Voor keuzevrijheid en concurrentie zou men immers wensen dat er meerdere kleinschalige aanbieders gecontracteerd zouden worden, die op hun gebied uitblinken. De banketbakker om de hoek en de lokale slager als het ware. Deze lijken het nu te gaan afleggen tegen de grote ketens, die in een domein waarin op procesvariabelen en op transitiekosten in de keten geconcurreerd wordt, in het voordeel staan. Zou er op kwaliteit worden geconcurreerd, dan zou mogelijk een andere ontwikkeling hebben plaatsgevonden (maar zie afl.2). Overigens zullen marktadepten dit niet meteen als slag tegen het marktstelsel zien: de markt kiest immers zijn eigen voorkeuren. Maar opnieuw is het goed mogelijk dat kleinschalige, goede kwaliteit leverende praktijken zo uit de markt worden geconcurreerd door de grote instellingen. Het verlies aan ervaring en kwaliteit in dit domein mag niet onderschat worden, maar helaas zal dit historisch waarschijnlijk niet of nauwelijks te traceren zijn, gezien het informatiegebrek in dit domein. Zie dit blog van Henk Kik en Frits Bosch voor een mooi overzicht over deze ontwikkelingen.

Een tweede thema is de beddenafbouw: in 2020 moet het aantal bedden ten opzichte van 2008 met één derde gereduceerd zijn conform de bestuurlijke akkoorden. In de contractering is dit zichtbaar. De grote vraag bij dit proces, namelijk of er in voldoende mate en op de juiste plaatsen in ambulante zorg wordt geïnvesteerd, blijft in de MS2014 onbeantwoord, maar is anno 2016 langzaam aan een pittig probleem geworden. Het Trimbos houdt dit proces in de gaten, dus daar komen we zo op terug.

Als laatste worden de prille ontwikkelingen om op stoornisniveau selectief in te kopen beschreven: CZ en VGZ contracteren selectief op stoornis, CZ volgens zijn eigen kwaliteitsindicatoren, die zoals blijkt uit de verantwoording zijn samengesteld mede in overleg met de LPGGZ, het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen en de Nederlandse Academie Eetstoornissen. (http://www.cz.nl/~/media/2015/consument/cz%20verantwoordingsdocument%20selectieve%20inkoop%20ggz.pdf) Als voorbeeld van de praktische uitwerking van de selectieve zorginkoop is dit document interessant.
[Overgenomen rechtstreeks uit folder: Kwaliteitsnormen GGZ. (NB Publiek domein)]
Ook de overwegingen om indicatoren niet op te nemen in deze lijst zijn illustratief: het gaat dan om indicatoren waarover geen overeenstemming is, die moeilijk meetbaar gemaakt kunnen worden, of een matige validiteit hebben. De gegevensverzameling gaat via een gestandaardiseerde vragenlijst waarop dus per onderdeel in 4 opklimmende categorieën punten gescoord kunnen worden, met een totaalscore die gevolgen heeft voor de zorginkoop.
Deze wijze van zorginkoop toont dat er een variatie is van kwaliteitsindicatoren die op zichzelf goed verdedigbaar zijn, tegelijk is duidelijk dat doelmatigheid in de gegevensverzameling maakt dat de meetbaarheid van criteria tot een voorselectie van indicatoren leidt. Zo zijn er geen indicatoren die verband houden met ‘zachte waarden’ als de kwaliteit van de behandelrelatie, de mate waarin iemand zich begrepen heeft gevoeld, als persoon benaderd, etc. Men kan tegenwerpen dat gezien de cruciale rol dergelijke zachte waarden hebben in het succes van de behandeling, toepassing van ROM data deze zal vangen, en dit zou dus de rol van ROM nog belangrijker maken. Die zullen we bij het Trimbos straks verder onder de loep gaan nemen. In elk geval kunnen we aan de hand van dit voorbeeld zien dat de (prille) selectieve zorginkoop zich voornamelijk richt op structurele en beleidsmatige kwaliteiten van zorgaanbieders. Daarnaast rijst de vraag wat de administratieve last zal zijn, als verzekeraars stoornis-specifiek kwaliteit willen gaan meten. Een neveneffect hiervan is in elk geval dat instellingen hun zorg nog meer rond ‘stoornissen’  zullen organiseren, voor zover ze dat toch al niet deden vanwege het DBC systeem. Dat gaat dus nogal in tegen het idee van herstelondersteunende zorg. Is er al een zorgverzekeraar die dát als indicator meeneemt? Het is in elk geval de inzet van de LPGGZ!

Conclusies MS2014
Het beeld dat uit de Zorgbalansen naar voren kwam, wordt bevestigd: ook binnen de ggz staat kostenbeheersing door een set van budgetterings-, pakket- en economische (eigen risico) maatregelen centraal. Opvallend is het gegeven dat de grotere zorginstellingen het tij mee lijken te hebben: vanwege hun schaalgrootte zijn ze financieel zo groot dat zorgverzekeraars contracteringsgesprekken houden, waar kleinere aanbieders het met standaardcontracten moeten doen. Daarnaast profiteren ze van de focus op procesvariabelen bij de zorgverzekeraars. De inkoop op kwaliteit staat nog in de kinderschoenen, waarbij opvalt dat hier zorgverzekeraars eigen indicatorsets ontwikkelen (in het voorbeeld in samenwerking met experts en de LPGGZ). De spanning tussen centralisatie en decentralisatie m.b.t. kwaliteit genoemd in afl. 2 komt hier terug.

 

Zorgverzekeringsmarkt

Uit de Marktscan Zorgverzekeringsmarkt 2014 (MZM2014) blijkt dat het aantal overstappers in 2014 7% bedroeg, een aantal dat weinig veranderd is in de jaren van het nieuwe stelsel. De reden voor deze lage hoeveelheid overstappers volgens MZM2014 is dat klanten tevreden zijn met de verzekeraar, het zoeken en vergelijken van een nieuwe polis te lastig vinden, of bang zijn voor administratieve kosten of gewijzigde rechten. Verzekeraars concurreren ondertussen vooral op prijs, onder andere via de in toenemende mate beschikbare budgetpolissen. De NZA erkent dat budgetpolissen mogelijk (nadelige) gevolgen kunnen hebben voor de kwaliteit van zorg en heeft daar al voor gewaarschuwd. Tegen de achtergrond van de problemen met kwaliteitsinformatie is deze zorg meer dan reëel: het is een erkend economisch effect (zie afl. 2) dat bij gebrek aan transparantie over kwaliteit, concurrentie op prijs neigt te leiden tot kwaliteitsdaling. De NZA belooft dit mee te nemen in de toekomstige marktscans. Met betrekking tot de marktaandelen van zorgverzekeraars op landelijk en regionaal niveau, die door diverse partijen als een duidelijk niet-concurrerende markt beschreven zijn, het beste gekarakteriseerd als oligopolie (o.a. door de OECD en onze eigen Consumentenbond), beschrijft de NZA deze als een ‘geconcentreerde markt’ aan de hand van een praktisch overzicht van een erkende maat voor concentratiegraad, de Herfindahl-Hirschmann index. Deze maat wordt aangevuld met gewogen marktaandelen, die iets meer zeggen over de lokale marktmacht. De NZA meldt dat verzekeraars per postcodegebied een gemiddeld marktaandeel van 35% hebben. Mijn indruk hiervan, maar ik hou me aanbevolen voor economen onder de lezers, is dat de NZA hier aan het goochelen is met statistiek om iets van de illusie van concurrentiedruk op de zorgverzekeraars intact te houden.

Onder ‘Kwaliteit’ focust MZM2014 op de transparantie van informatie van zorgverzekeraars naar klanten. Het gaat hier om het initiatief om gegevens over zorgconsumptie en kosten per patiënt terug te koppelen aan de klant, zodat deze meer inzicht in deze kosten krijgt, en als fraudebestrijder ingezet kan worden. Daarnaast gaat het om signalen dat informatie op vergelijkingssites gebrekkig is. De NZA geeft aan de komende tijd te willen inzetten op verbetering van de informatiepositie van verzekerden, via de ACM en patiëntenorganisaties.

Deze analyse sluit aan bij de eerdere bevindingen en houdt in, dat we steeds scherper in het oog krijgen waar de zorg anno 2015 staat: ook op deze markt is er voornamelijk sprake van prijsconcurrentie, en ook hier staat de waarde van kwaliteitsinformatie centraal, in dit geval: over zorgaanbieders en  zorgverzekeraars. Het is een systeem waarin iedereen alles over iedereen wil weten, maar tegelijk men enorm aan het zoeken is om dan de juiste dingen te willen weten. Daarbij zijn er dus tegenstrijdige krachten actief die de keus voor deze of die indicator bepalen. Wil je kosten drukken dan zoek je goede procesindicatoren die laten zien dat patiënten soepel door de zorgketen glijden. Wil je je profileren moet je juist andere criteria aanleggen dan de concurrent. Wil je kwaliteit laten bepalen door jezelf, de professionals, de cliënten? Maar dit gaat allemaal over de keuzes die de zorgverzekeraar maakt. Wat weet u eigenlijk over hoe uw zorgverzekeraar kiest? Als morgen een piano op uw been valt (don’t try this at home folks), weet u dan nu dat uw verzekeraar de juiste chirurgen voor uw onderbeen geselecteerd heeft? Tuurlijk niet. Maar in dit zorgcircus is dit eigenlijk wel de onderliggende aanname: dat u de verzekeraar kiest die uw (toekomstige) zorgproblemen het beste oplost. Juist ja.
En dan zeggen ze dat psychiaters raar zijn.
De dominante thema’s in de zorg tot dusverre zijn dus: kostenbeheersing, prijsconcurrentie, en informatiebehoefte. De keerzijde van deze thema’s zijn wat ontbreekt, zeker in vergelijking met de universele waarden in de zorg: zicht op inhoudelijke kwaliteit, het verloop daarvan in de tijd, en de beschikbaarheid daarvan (de waarde van rechtvaardigheid) voor de juiste groepen. Meer daarover na een meer specifieke analyse van ons domein, de GGZ, aan de hand van de jaarlijkse Trendrapportage van het Trimbos-instituut. Die komt morgen!

~AR

 

Week van de Kwaliteit afl. 2: Zorgbalans

Goed mensen, op naar het echte werk. Vandaag gaan we een kijkje nemen naar wat onze eigen overheid te melden heeft gehad in de laatste tien jaar over kwaliteit van zorg, en met name gaan we de Zorgbalans raadplegen. Voorheen verscheen deze elke twee jaar, sinds 2010 elke vier jaar. Misschien willen ze het slechte nieuws uitsmeren. Of zoiets.
Maar waarom, hoor ik u vragen, moeten we nu op onze vrije avond overheidsrapporten lezen? Kunnen we niet iets leukers doen, zoals onze teennagels laten uittrekken of een wortelkanaalbehandeling? Vraag het maar aan Abraham Lincoln, zou ik zeggen.

Wat zei Honest Abe ook alweer? ¨You can fool all the people some of the time, and some of the people all of the time, but you cannot fool all the people all of the time.¨ Zeker in de zorg is het voor de de burger erg lastig om goed zicht te krijgen op wat er speelt, wat er wel en niet goed gaat, en waarom. En helaas moeten we constateren dat onze overheid niet bepaald meewerkt om helderheid te bieden, zelfs liever soms rookgordijnen legt. Gebrek aan kennis, overzicht en inzicht bij de burger over onderwerpen als de financiële sector en de zorg is een van de redenen dat de revolutie nog niet is uitgebroken. Deze blogs zijn dus bedoeld om een kleine bijdrage te leveren aan de empowerment van burgers, waaronder zorgprofessionals en patiënten. Kennis is macht immers. Onder het motto ¨Alan ploegt de rapporten door zodat u het niet hoeft¨ vervul ik een public service in de hoop dat u zich daarmee wapent tegen desinformatie en misleiding. Net als eerdere blogs is ook deze bedoeld als een naslagwerk dat u later nog eens kunt raadplegen als er bijvoorbeeld iemand weer eens roept dat we het beste zorgstelsel ter wereld hebben. Quod non. Okee, thee en koekjes erbij, neem uw tijd, en daar gaan we.

Zorgbalans 2006 – 2014
We hebben rapporten uit 2006, 2008, 2010 en 2014 tot onze beschikking. Deze bronnen leveren een goed beeld op van brede ontwikkelingen in de zorg, en van welke zaken beleidsmatig voorrang krijgen vanuit de overheid.

Zorgbalans 2006
De eerste Zorgbalans (ZB2006) gebruikt 125 indicatoren om een beeld te vormen over de Nederlandse gezondheidszorg, daarbij verwijzend naar het OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) rapport ‘Towards high-performing health systems’ (2004). De OECD beschreef in dat rapport grofweg vijf speerpunten: kwaliteit, toegankelijkheid, vraaggerichtheid, duurzaamheid en doelmatigheid. Daaraan kun je dus lezen dat kwaliteit van zorg niet het enige is dat voor een goed zorgstelsel belangrijk is. Het gaat ook om de betaalbaarheid, of de zorg voor iedereen bereikbaar is, enzovoort. De vraag is dan natuurlijk: wat zetten landen op de eerste plaats? En hoe organiseren ze hun zorgidealen?

In ZB2006 staat met betrekking tot de GGZ ‘effectiviteit’ centraal, gemotiveerd door cijfers m.b.t. het hoge aantal Nederlanders in de bevolking die last heeft van een psychische stoornis (ZB2006 pag 50). De cijfers die gepresenteerd worden hebben voornamelijk betrekking op de mate waarin de GGZ in staat is deze groep te bereiken en in behandeling te nemen. Dat betekent dus dat uitbreiding van de GGZ positief werd gewaardeerd. Interessant om te lezen vanuit het perspectief van nu, waarin de GGZ om de oren krijgt vanwege de ¨onhoudbare groei¨. Iets met hoofd en boter, overheid. De kwaliteitsindicatoren voor de GGZ betreffen in 2006 vooral dus bereik, met daarnaast een paar specifieke indicatoren zoals verbetering op een schaal voor sociaal en psychisch welzijn, of het aantal geslaagde suïcides. Een ander aandachtspunt was institutioneel kwaliteitsbeleid, dus of een instelling HKZ-gecertificeerd was, een kwaliteitsbeleid voerde, en protocollaire zorg toepaste. ZB 2006 geeft net als andere edities ook een beeld van de tevredenheid met en de waardering van de zorg door burgers en zorggebruikers. Die is doorgaans positief, al scoort de GGZ lager dan de totale gezondheidszorg. Opvallend is dat gezondheidszorg door zorggebruikers hoger gewaardeerd wordt dan door de totale groep burgers, wat duidt op een kennelijk negatiever public image, en tevreden klanten.

Zorgbalans 2008
In ZB2008 wordt over het geheel gesproken van gematigde groei van de uitgaven, vergelijkbaar met omringende landen, gemiddelde prestaties (“internationaal excelleert Nederland niet”), en ‘suboptimale’ doelmatigheid (oftewel: dit kan goedkoper). Kwaliteit, zo wordt geschreven, is nog geen sturende factor in de zorgmarkt (het nieuwe zorgstelsel was net van start gegaan). Het percentage burgers dat vond dat het zorgstelsel goed functioneerde, was voor en na de stelselwijziging nauwelijks veranderd (45 om 42%). Over zorgverleners was het oordeel veel positiever: negen van de tien mensen oordeelden zeer positief over artsen en over de zorg in het algemeen. Ook dit is in internationaal opzicht een gemiddelde uitkomst. Opvallend is dat er meer druk op de uitgaven gekomen: “Een groei in de zorguitgaven van 5% per jaar is ook in de komende jaren niet ondenkbaar. De vraag of ons gezondheidszorgsysteem voldoende doelmatig is, is hierdoor urgent.” Let wel dat precies dezelfde procentuele stijging in de voorgaande ZB anders werd gewaardeerd, wijzend op veranderde politieke belangen.

De kwaliteit in de GGZ werd opnieuw in termen van effectiviteit beoordeeld, opnieuw  door bereik als uitgangspunt te nemen. De specifieke indicatoren voor kwaliteit lijken tamelijk willekeurig gekozen lijken te zijn, zoals het percentage volwassenen met een ernstige angst-, stemmings- of verslavingsstoornis dat een adequate vorm van zorg ontvangt, of het percentage behandelingen dat in gezamenlijk overleg wordt beëindigd.
Dit zijn dus weer iets andere indicatoren dan in ZB2006. Hoewel de GGZ op dat moment een ¨Basisset Prestatie-indicatoren´ heeft ontwikkeld, dat een lijst moet zijn met kwaliteitsindicatoren die overal in het land worden toegepast zodat er vergeleken kan worden, concludeert de ZB2008 dat er nog “geen betrouwbaar beeld van de GGZ” gegeven kan worden. Kwaliteit staat nog steeds niet centraal als sturingsinstrument in de zorg. “Bij het inkopen van zorg is in 2006 en 2007 nog nauwelijks gebruik gemaakt van kwaliteitscriteria voor de ziekenhuiszorg.” ‘Transparantie van kwaliteit’ wordt belangrijker om zorginkoop op kwaliteit mogelijk de maken, een van de grote beloftes van het nieuwe zorgstelsel. Maar vooralsnog wordt op prijs ingekocht en geconcurreerd. Overigens is het een economische wet dat als er geen zicht is op kwaliteit, en er wordt op prijs geconcurreerd, dat je grote kans hebt dat de kwaliteit van het product daalt. Maar dat komt niet terug in cijfers, immers, die zijn er niet! Catch-22.

Het oordeel van de burger over de zorg veranderde een beetje: “De medische zorg (huisarts, medisch specialist en ziekenhuis) worden in 2006 positief beoordeeld, maar de oordelen over de langdurige zorg en wederom de GGZ zijn een stuk minder positief (SCP, 2007). Nederlanders zijn dus overwegend positief over de gezondheidszorg. Het vertrouwen lijkt echter wel af te nemen en verschilt erg tussen de verschillende onderdelen van de zorg. Over de curatieve zorg bestaat een veel positiever beeld dan over de langdurige zorg.” Opnieuw is het oordeel positiever over de persoonlijke ervaringen met zorgprofessionals: de meeste zorggebruikers zijn positief over de wijze waarop zorgverleners hen bejegenen. Zorggebruikers beoordelen de toegankelijkheid en bejegening zeer positief, op het vlak van coördinatie zijn de resultaten duidelijk minder positief. De Nederlandse zorg was meer vraaggericht dan in de meeste Europese landen.

Plotseling duikt in ZB2008 een interessante alinea op:
“Niet alleen de uitkomst maar ook het zorgproces zelf levert nut op (door het geven van vertrouwen, goede communicatie, waardigheid in behandeling, directe beantwoording van zorgvraag). Goede klantervaringen leveren nut op ook als deze geen positief effect hebben op de gezondheidsuitkomst..”
Opvallend is dat hier, zonder verdere onderbouwing, ‘goede klantervaringen zonder gezondheidswinst’ onderdeel worden gemaakt van het thema kwaliteit. Dit is de eerste introductie van wat ik een commerciële waarde zou noemen in de ZB. Interessant in dit verband is een geciteerd RIVM onderzoek waarbij burgers gevraagd wordt de vijf beschreven zorgdoelen tegen elkaar af te wegen. De rechtvaardige verdeling van gezondheid krijgt daarin de hoogste prioriteit, daarna het niveau van gezondheid en financiële rechtvaardigheid. Klantgerichtheid kreeg een lager gewicht.

Zorgbalans 2010
In de ZB2010 is inmiddels vast komen te staan dat de kostengroei in de zorg voornamelijk te wijten was aan volumegroei (meer mensen in zorg, meer diagnostiek, meer behandelingen). Dit gold het sterkst in de GGZ. De volumegroei in de GGZ vond grotendeels plaats in het ambulante segment: dat groeide tussen 2007 en 2009 met ongeveer 8% per jaar.
Het totaalbeeld van de kwaliteit van zorg in 2008 is sterk vergelijkbaar met de situatie in 2004 en 2006: internationaal gezien vergelijkbaar met ontwikkelde landen. Maar op onderdelen zijn er zorgen: in de instellingen voor verpleging en verzorging staan de kwaliteit en de veiligheid van de zorg onder druk vanwege moeilijk vervulbare vacatures, toename van de zorgzwaarte en een hoge werkdruk voor het verplegend personeel. Ook binnen de GGZ is te zien dat de productiviteit toenam: de totale arbeidsinzet groeide iets minder snel dan de hoeveelheid geleverde zorg. Daarbij wordt gemeld dat dit gunstig kan zijn, mits het niet gepaard gaat met verlies aan kwaliteit (immers het kan wijzen op hogere werkdruk, lagere beschikbaarheid voor patiënten, zoals al eerder geconstateerd was in de langdurige zorg). Daar zijn zorgen over.
Maar kwaliteit wordt nog steeds niet eenduidig gemeten. Wederom wordt geconstateerd dat de zorgverzekeraars onderling op premie en prijs concurreren en kwaliteit een beperkte rol speelt bij de zorginkoop. ZB2010 luidt over het inzichtelijk en beschikbaar maken van kwaliteitsinformatie de noodklok richting de overheid (p.235). De sterke kostengroei levert zorgen op, waarmee doelmatigheid (en daaraan gerelateerd kostenbeheersing) dominante waarden worden binnen het beleid. De financiële crisis zal daar vast ook iets mee te maken hebben gehad. In ZB2010 wordt de effectiviteit van de GGZ op basis van een weer gewijzigde set indicatoren t.o.v. de jaren ervoor beoordeeld: o.a. drop-out percentage en de aard en uitvoering van het behandelplan. We kunnen dus moeilijk conclusies trekken over de ontwikkeling van kwaliteit door de GGZ, omdat de indicatoren telkens veranderen, net als de bestuurlijke prioriteiten.

De zoektocht naar kwaliteit verliep rond deze tijd denk ik een beetje zo:

Zorgbalans 2014
ZB2014 opent op een positieve noot: op het merendeel van de kwaliteitsindicatoren van de OECD scoort Nederland bovengemiddeld vergeleken bij andere welvarende landen. Zorgen zijn er over de ouderenzorg, vooral gebrek aan tijd en aandacht. Het tekort aan handen aan het bed blijkt een hardnekkig probleem, terwijl wederom de individuele professionals zelf hoog gewaardeerd worden. Praktijkvariatie staat duidelijk hoger op de politieke agenda. Dat wil zeggen: als er voor dezelfde aandoening bij aanbieder A twee keer zoveel uren worden gedeclareerd als bij aanbieder B, wil de overheid, via de zorgverzekeraar, weten hoe dat komt. De toegankelijkheid wordt bij uitstek als goed aangevoerd, waarbij de problematiek van wachttijden geslonken is. De financiële toegankelijkheid is, door het stijgen van eigen risico en invoeren van eigen bijdrage, ondertussen gedaald. Of dat goed of slecht is wordt in het midden gelaten, immers worden beide middelen internationaal ook als instrument gezien om ongewenst gebruik van ‘niet noodzakelijke’ zorg tegen te gaan. Wat we ook wel remgeld noemen dus. De gedachte daarbij is, dat als je het probleem erg of belastend genoeg vindt, je dat geld er wel voor over zult hebben. Bovendien komt er wat terug via zorgtoeslagen e.d. Een onderwerp op zich. Toepassing van eigen risico brengt in elk geval wel een duidelijk inkomenseffect met zich mee: lagere inkomens zien dan eerder af van zorg. Goed om te bedenken dat de kwaliteit van leven van mensen die om financiële redenen afzien van zorg niet gelijk terugkomt in welk kwaliteitsindicator van de zorg dan ook, immers: ze zijn niet in zorg.

ZB2014 ziet in de uitgavenontwikkeling een afvlakking ontstaan: “De zorguitgaven stegen in de periode 2000-2013 gemiddeld met 5,5% per jaar. In 2011, 2012 en 2013 vlakte deze groei af naar respectievelijk 2,5% en 4,3 en 2% per jaar.” Dit blijkt een internationaal fenomeen, grotendeels toe te schrijven aan de economische recessie, met daarnaast een rol voor het preferentiebeleid geneesmiddelen en lagere uitgaven aan preventie (wat waarschijnlijk vooral korte-termijn winst oplevert met het risico op langere-termijn verlies). De afspraken in de hoofdlijnenakkoorden (afspraken die de minister gemaakt heeft met ziekenhuizen, zorgverzekeraars, de ggz o.a. om een plafond af te spreken voor de groei en deze op verschillende manieren te beteugelen) zouden mogelijk zorgen voor aanhoudende gematigde groei. Binnen Europa hoort Nederland nog altijd tot de landen met de hoogste zorguitgaven als percentage van het bruto binnenlands product, wat voornamelijk is toe te schrijven aan de langdurige zorg. Ook over het probleem van de transparantie van kwaliteit is ZB2014 positief: er zijn veel initiatieven op dit gebied, de oprichting van het Kwaliteitsinstituut zal deze ontwikkeling een stevige impuls geven, en bij de inkoop begint kwaliteit een (bescheiden) rol te spelen.
Over kwaliteit gesproken: opvallend is dat cliënten een voorkeur lijken te hebben voor meer kwalitatieve, persoonlijke informatie (bijv. via Zorgkaart Nederland) m.b.t. kwaliteit, dan voor abstracte indicatoren.

ZB2014 constateert dat aan de voorwaarden voor het zorgstelsel nu beter wordt voldaan: zorgverzekeraars zijn gestart met selectieve contractering, en verzekeraars en zorgverleners krijgen meer contracteervrijheid. Echter, kritisch inkoopbeleid door zorgverzekeraars op basis van kwaliteit komt nog steeds weinig voor.

Voor de GGZ staat de ROM-ontwikkeling centraal. Geconstateerd wordt dat ROM “door zowel zorgaanbieders als verzekeraars omarmd wordt”, hoewel de bezwaren tegen het gebruik van ROM-gegevens als verantwoording naar de verzekeraars (van Os et al. 2012) wel genoemd wordt. Ook hier heeft men nog niet de gewenste situatie bereikt: “Vooralsnog heeft de ROM nog geen openbaar toegankelijke kwaliteitsinformatie opgeleverd. Het bestuurlijk akkoord 2013-2014 suggereert wel een ontwikkeling in de richting van meer transparantie.”

Dat het nog niet ideaal gesteld is met die transparantie moge blijken uit het initiatief van de minister om 2015 tot ¨het jaar van de transparantie¨ uit te roepen (heeft u er iets van gemerkt?) en transparantie heel erg centraal te zetten in de Toekomstagenda GGZ.

ZB2014 waagt zich aan een tussenstand met betrekking tot de algemene kwaliteit van het Nederlandse zorgstelsel. Wat daarbij opvalt is dat de positieve waardering voor het stelsel in het rapport niet voortkomt uit de prestaties van de zorg (immers de transparantie op kwaliteit is nog niet zover, dus dan kun je daar ook niet veel over zeggen), maar op de mate waarin het stelsel aan de basisvoorwaarden voldoet van hoe het stelsel theoretisch zou moeten functioneren. Dus dan is het al goed als er meer geROMd wordt, of als er -naar de smaak van ZB- genoeg concurrentie is tussen de zorgverzekeraars (via een kronkelredenering die ik u zal besparen). Zo wordt ook de omstreden beperking van de ‘vrije artsenkeuze’ als een positief punt beschouwd, omdat daarmee zorgverzekeraars een grotere contractvrijheid krijgen (die strijd is nog lang niet gestreden ondanks de blokkade door de Eerste Kamer vorig jaar). Dit is een mooi voorbeeld van hoe een politieke keuze doorwerkt in hoe kwaliteit bepaald wordt. Zorgbalans vindt dus het gegeven dat de zorgverzekeraar bepaalt dat u wel naar ziekenhuis A maar niet naar ziekenhuis B mag, een goede zaak, niet omdat gebleken is dat dit betere kwaliteit voor een lagere prijs oplevert, maar omdat het marktmodel zegt dat dit goed is. Ze stappen daarbij dus wel over het punt heen dat als je dit toestaat, zonder dat kwaliteit goed meetbaar en vergelijkbaar is, de kans op pure prijsconcurrentie en verlaging van de kwaliteit van zorg heel groot is. Je zou misschien kunnen concluderen dat kostenbesparing voor de overheid kennelijk een hogere prioriteit heeft dan kwaliteit. Of dat men het model, dat in zichzelf natuurlijk zeer politiek geladen is, heilig verklaard heeft.

Opvallend vond ik dat de ZB zorg beschouwt als een product als ieder ander, en dat de aandacht vooral uitgaat naar de verhoudingen van de spelers daaromheen. Dat zorg lang niet altijd in een productmodel te duwen en te evalueren is, wordt niet betrokken in de analyse. Verder wordt een aantal kwetsbaarheden, zoals de punten gebrek aan concurrentie, risicoselectie, en gebrek aan kwaliteitsinformatie, niet genoemd. Risicoselectie betekent dat je als patiënt als een financieel risico wordt gezien door een zorgverzekeraar (of een zorgaanbieder) en dat die probeert om jou zachtjes aan voor een concurrent te laten kiezen. Mag niet van de wet, maar de overheid is er zeker niet gerust op dat dit niet gebeurt en ik ook niet. Publiek geheim is dat ggz-klanten voor zorgverzekeraars niet de meest populaire groep zijn, financieel: veel persoonsintensieve zorg, moeilijk voorspelbaar, soms hoge kosten, grillig beloop.

ZB2014 is in de managementsamenvatting op punten positiever dan eerdere edities, vooral over kwaliteit en over de mate waarin het stelsel voldoet aan de voorwaarden voor goed functioneren. Echter bij nadere bestudering van het rapport dringt de vraag zich op of deze waardering wel zo hoog moet worden ingeschat. Een aantal aanpassingen in het stelsel, zoals de afbouw van de risicoverevening, het (mogelijk) afschaffen van art. 13, en de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren, passen inderdaad bij het doel concurrentie op kwaliteit mogelijk te maken. Echter tegenover deze voordelen, die voornamelijk in embryonaal stadium aanwezig zijn, staan reële nadelen, die (nog) in onvoldoende mate geanalyseerd zijn: risicoselectie, verlies aan keuzevrijheid, en –vooral- sluipend kwaliteitsverlies door prijsconcurrentie en te hoge productiviteitstoename.

Bij zoveel onzekerheid is de conclusie dat er nu beter voldaan wordt aan de voorwaarden voor het zorgstelsel dan in 2010 alleen te billijken bij een nauw economisch perspectief waarbij succes afgemeten wordt aan de hand van modelgetrouwheid. Maar ook dit is aanvechtbaar daar dit in ZB2014 gebeurt op grond van geselecteerde informatie. Cruciale gegevens ontbreken echter, eerst en vooral het beloop in de tijd van de kwaliteit van zorg, het optreden van risicoselectie en de toegankelijkheid tot kwalitatief goede zorg voor de risicogroepen, de regionale verschillen in concurrentiedruk en de uitwerking daarvan. De vraag of dit zorgstelsel succesvol is, kan vooralsnog niet positief kan worden beantwoord. De cruciale vraag, die niet beantwoordt wordt, is die of het zorgstelsel voldoet aan zijn publieke taak.

 

Conclusies Zorgbalans 2006-2014

Als we de ontwikkelingen uit de Zorgbalans rapporten op een rij zetten, dan zijn een aantal brede ontwikkelingen zichtbaar. Ten eerste het toenemende belang van kostenbeheersing (beleidsmatig vertaald in betaalbaarheid en doelmatigheid). In de tweede helft van het eerste decennium werd dit dé topprioriteit in de zorg. Nederland geeft echter nog steeds na de VS het hoogste bedrag per hoofd van de bevolking uit aan zorg ter wereld. In recente jaren lijkt, ook in de GGZ, de kostengroei af te nemen, waarschijnlijk grotendeels te danken aan algemene internationale economische ontwikkelingen (waardoor de relatieve positie van Nederland niet verandert), deels aan het geneesmiddelenpreventiebeleid, en deels aan de hoofdlijnenakkoorden, voor de GGZ vallend onder de Bestuurlijke Akkoorden. Voor de GGZ is de focus op kwaliteitstransparantie relevant. Waar aanvankelijk bereik gezien werd als belangrijkste beleidsdoelstelling voor de GGZ (en oogden de kwaliteitsmaten tamelijk willekeurig), werd kwaliteitsbenchmarking als noodzakelijke voorwaarde voor kostenbeheersing via selectieve inkoop, een centraal thema. Hierin zien we zowel centraliserende tendensen (ontwikkeling Zorginstituut Nederland en Netwerk Kwaliteitsontwikkeling) als decentraliserende (eigen kwaliteitscriteria zorgverzekeraars). Hierin zit ook een tegenstrijdigheid die de kern van het model van het stelsel raakt: zorgverzekeraars stellen verschillende voorwaarden aan kwaliteit om zich tov andere verzekeraars te profileren, maar tegelijk wil de overheid dat er centraal kwaliteitsrichtlijnen worden gesteld, die die zorgverzekeraars dan weer moeten gaan volgen. Het grote risico hierbij is een woud aan kwaliteitsindicatoren waar niemand zicht op heeft, en enorme bureaucratie omdat al die indicatoren afgevinkt moeten worden. Zoals een paar keer opgemerkt boven is er in deze situatie in een marktmodel een duidelijk risico op sluipend kwaliteitsverlies door prijsconcurrentie.

Tot een overeenstemming over kwaliteit is het nog niet gekomen. Daarmee kunnen we ook geen eensluidend oordeel geven over de ontwikkeling van kwaliteit van zorg in de GGZ over het laatste decennium. Het grote risico, dat het starten van concurrentie zonder kwaliteitstransparantie kan leiden tot prijsconcurrentie en kwaliteitsverlies, is daarmee voor de GGZ al meer dan vijf jaar actief, zonder dat dit in deze rapporten aantoonbaar is. Hoe positief de ZB2014 ook mag zijn over de ontwikkelingen in de zorg, het stelsel functioneert nog niet  zoals het volgens het eigen model zou moeten, en ook op cruciale onderdelen is er nog geen zicht is op het beheersen van bepaalde risico’s. Het enthousiasme over de toegenomen toepassing van ROM-metingen wordt gedempt door het bezwaar dat ROM nooit bedoeld is als benchmark. Hoe dit alles valt te rijmen met het doel van afnemende zorgbureaucratie, is moeilijk voor te stellen. Daarmee komen we bij de grote onbekende, namelijk de kosten van zorgbureaucratie in Nederland. Het is buitengewoon merkwaardig te moeten constateren dat wat door professionals als grootste bron van ondoelmatigheid wordt gezien, niet of nauwelijks meegenomen is in de ZB analyses. Al met al is wellicht het grootste probleem van de zorg in Nederland momenteel, dat we, ondanks forse uitgaven aan dataverzameling, zo weinig zicht lijken te hebben op kwaliteit.

De vraag rijst of we wel op de goede weg zitten om voor vele zorgproducten (DBC’s) indicatoren en praktijkvariatie te berekenen. Het moet misschien allemaal simpeler worden. In het aantal DBC’s is al een keer gesneden, en onderdeel van de Toekomstagenda GGZ is ook een ‘doorontwikkeling’ van de DBC’s dat moet leiden tot een sterke vereenvoudiging wat het hopelijk hanteerbaarder maakt. Voorlopig zijn we echter nog niet uit de penarie….

Morgen meer, dan gaan we het bolwerk van de NZA betreden, en gaan we op bezoek bij het Trimbos!

~AR

Wising up or dumbing down

Een zeer gewaardeerde collega van me wees me erop dat mijn blogs nogal, eh, hoe zou hij het netjes zeggen, ondoordringbaar konden zijn, wat hij jammer vond, want lezers zouden kunnen afhaken. Zit wat in natuurlijk. Daarentegen vind ik het belangrijk om zaken die best ingewikkeld zijn niet minder ingewikkeld voor te stellen dan ze zijn. Als dat Nederlands is. En over een aantal zaken denk ik, dat het juist de complexiteit is die zorgt dat de overheid weg komt met initiatieven die anders tot een, om maar eens een modieus woord te gebruiken, revolte zouden kunnen leiden. Dus ik denk: hoe meer u, de lezer, van deze zaken inhoudelijk weet, hoe beter u geïnformeerd bent, hoe beter u in staat bent uw kritische mening te volgen. En dat is nou eenmaal ook het doel van dit netwerk. Daarbij heb ik niet de aanvechting om van tevoren al op mijn hurken te gaan zitten om mensen dingen uit te leggen. Daar hebben we wikipedia toch voor?

Dus, liever lever ik hopelijk een bijdrage aan wising up van het electoraat, dan dat ik aan dumbing down ga doen, daarvoor hoeft u immers alleen de televisie aan te zetten. Tenzij, tenzij, u als lezer mij bombardeert met geweeklaag over mijn langdradige en archaïsche formuleringen. Ik hoor het graag.

~AR