Attack of the 50-ft. Antipsychiatrist

Ik begin maar gelijk met twee bekentenissen. Allereerst: ik heb meegewerkt aan de site www.schizofreniebestaatniet.nl . There, I said it, it’s out there. Ten tweede: ik heb een aanzienlijk deel van mijn jeugd verloren aan het genieten van jaren-vijftig zwart-witte science fiction B-films. Ook best erg. Op regenachtige zondagmiddagen programmeerde de Belgische BRT steevast Britse en Amerikaanse klassiekers, en dat is natuurlijk gefundenes Fressen voor een expat. Zeg nou zelf, wie heeft er niet een zwakke plek voor reusachtige mieren, krimpende mannen, en spannende avonturen in verre melkwegstelsels?  Een bekend subgenre in dit geheel is de bedreiging van een gemiddeld middenklasse Amerikaans stadje door een wegens radioactiviteit/mislukt wetenschappelijk experiment/raar buitenaards stofje uit zijn voegen gegroeid beestje. Spinnen, mieren, schorpioenen, krabben, zelfs motten hebben eraan moeten geloven. En natuurlijk de voor mannen meest bedreigende diersoort: de vrouw. Een beetje filmcriticus was er als de gemuteerde kippen bij om dit genre sociaal te duiden in termen van Cold War paranoia of angst voor atoomwetenschap. Het genre raakte natuurlijk snel uitgeput, maar je komt nog steeds af en toe nog een mooi modern variantje tegen.

Ik prijs me gelukkig dat we in de psychiatrie onze bloedeigen variant van het Grote Vreemde Gevaar hebben: de Antipsychiater (cue scary effects).

Ontsproten aan een gevaarlijk mengsel van antiautoritaire maatschappelijke stromingen, toxische drugs (LSD!) en ongewassen hippies, staat de Antipsychiater voor alles wat vroeger zo erg was aan de psychiatrie. Althans, volgens o.a. René Kahn (hoogleraar en ex-voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie) en Jeffrey Lieberman (prof en ex-president van de American Psychiatric Association). Volgens hun is het aan de ‘politiek gemotiveerde’ antipsychiatrie te danken dat patiënten in de jaren zeventig aan hun lot werden overgelaten en psychiaters allerlei onwetenschappelijke praktijken erop nahielden. Antipsychiaters zouden niets liever willen dan de hele psychiatrie afschaffen, want de maatschappij heeft het immers gedaan, niet de ‘cliënt’. Gelukkig liggen de hoogtijdagen van de antipsychiatrie alweer ver achter ons, overwonnen door de objectieve, non-politieke, belangenloze, waardenvrije wetenschap. Beslissend hierin was de ontwikkeling van de DSM-III, het classificatiesysteem dat voor het eerst keurige descriptieve categorieën presenteerde waarmee wetenschappers aan de slag konden, daarmee het werkelijke bestaan van al die tot mythen verklaarde aandoeningen bewijzend. Gelukkig. Tot zover de recente geschiedenis van de psychiatrie volgens deze gerespecteerde collega’s. Althans, daar waar het hun publieke uitingen betreft.

Waakzaamheid is echter natuurlijk geboden. Want u weet hoe het gaat in de film: tanks/straaljagers/kernbommen worden op het Reuzengedrocht afgestuurd, en het wordt bedolven onder een smeulende puinhoop. Gejuich alom. Maar dan! Een ondergrondse trilling. Zandkorreltjes komen in beweging, en met een ontzagwekkend gebrul richt het gevaarte zich weer op! En zo is het maar goed dat Kahn c.s. ons waarschuwen voor “Hippie Apocalypse: Return of the Antipsychiatrist!” Uit hun stuk in het NRC van 13-3-2015: “Van Os en anderen herkauwen de oude, politiek gemotiveerde, maar wetenschappelijk allang weerlegde, argumenten uit de jaren 70 van de vorige eeuw. Ze blazen de volstrekt achterhaalde anti-psychiatrie nieuw leven in, waarbij psychiaters debet zouden zijn aan het onvermogen van patiënten om aan de maatschappij deel te nemen.”

Ondertussen ben ik een dagje ouder en kijk ik met mijn kindertjes Monsters en Co. Dat is een leuke tekenfilm verteld vanuit het perspectief van de monsters, die, hoewel ze kinderen aan het schrikken moeten brengen, zelf als de dood zijn voor die kleintjes. Uiteindelijk (SPOILER ALERT) ontdekken ze dat het beter werkt om ze aan het lachen te maken, dat levert meer energie op. En eigenlijk speelt in dit geval ook zoiets. Want wat is die antipsychiatrie nou eigenlijk voor een monster? Dankzij Gemma Blok kunnen we daar prima een antwoord op geven. Haar proefschrift ‘Baas in eigen brein’ staat gewoon online (maar het is natuurlijk veel prettiger om het boek te kopen), en vertegenwoordigt m.i. de beste historische analyse van de periode van de zogenaamde ‘antipsychiatrie’. Zogenaamd, want een van de eerste dingen die je ontdekt als je haar boek leest, is dat wat door anderen (vooral journalisten) als antipsychiatrie is omschreven, een heterogene groep mensen behelsde die om vaak zeer uiteenlopende redenen kritiek hadden op de toenmalige psychiatrie. Er was zeker niet zoiets als een georganiseerd front. Een kleine bloemlezing van zaken waarbinnen de ‘antipsychiatrie’ voor gestreden werd: verbeterde rechtspositie van patiënten en familieleden van patiënten, verbeterde psychotherapeutische mogelijkheden, professionele emancipatie van met name verpleegkundigen en (in mindere mate) psychologen, minder autoritaire en meer informele omgangsvormen en verbeteren van het democratisch toezicht op het beheer van zorginstellingen, om er een paar te noemen. Uit “Baas in Eigen Brein” (p. 201)

“De aanval op het ‘medisch model’ was gericht tegen autoritaire en bevoogdende gezagsverhoudingen in de intramurale psychiatrie, tegen psychofarmaca en elektroshocks en tegen de psychiatrische ziekenhuizen als zodanig. Onder dit protest school evenwel, op Conolly maar ook op veel plaatsen elders in de intramurale psychiatrie, een optimistische genezingsdrang. Critici, onder wie ook veel hulpverleners in de klinische psychiatrie, vonden in navolging van onder anderen Laing, Cooper en Foudraine dat er nu eindelijk eens moest worden begonnen met het behandelen van geesteszieken, in plaats van hen af te schepen met een handjevol pillen, een bemoedigend schouderklopje en een onverschillige bejegening.”

Dat ouders daarbij structureel verketterd en uitgesloten werden, zoals regelmatig wordt beweerd, is onzin (p.202): “Het door kritische psychiaters, psychologen en verpleegkundigen bepleite ‘sociale model’ was feitelijk een pleidooi voor een psychotherapeutische revolutie in de klinische psychiatrie. De psychische problemen van het individu zouden in hun sociale context moeten worden geplaatst, om te achterhalen waardoor iemand was vastgelopen. Er moest worden gezocht naar de zin in de waanzin en dat kon door middel van praten. Op afdelingen als Conolly, Junianus of de psychiatrische afdeling van ziekenhuis Overvecht, waar het ideaal van een kortdurende crisisinterventie voorop stond, praatte men het liefst met de ouders of partners van ‘cliënten’ of ‘bewoners’ erbij. In therapeutische gemeenschappen als Amstelland stonden behandelaars een benadering voor die is getypeerd als een therapeutische gijzeling: een tijdelijke stopzetting van het contact tussen bewoners en hun ouders werd heilzaam geacht.”

Het bezwaar van ‘onwetenschappelijkheid’ is vooral een ahistorisch bezwaar. Met de kennis van nu wordt deze periode aangewreven dat men onvoldoende onderzoek deed naar de effecten van de aanpak. Daarbij wordt niet vermeld dat dit een euvel is die indertijd voor de hele psychiatrie gold, niet slechts het ‘antipsychiatrische gedeelte’, en men vergeet dat de opkomst van evidence-based medicine zich pas twee decennia later voltrok. De toenmalige kritische psychiatrie had in die tijd goede wetenschappelijke papieren: “Destijds had het gedachtegoed van de kritische psychiatrie echter een respectabel en wetenschappelijk verantwoord imago. Laing en Esterson hadden voor hun boek Gezin en waanzin zeer uitgebreid onderzoek gedaan naar de communicatieprocessen in gezinnen van vrouwen met de diagnose schizofrenie. Foudraine besprak in zijn boek Wie is van hout… een grote hoeveelheid psychiatrische literatuur.”

Tenslotte toont Blok aan dat de ‘antipsychiatrie’ in Nederland helemaal geen ‘counterculture’ fenomeen was, sterker nog, de kritische psychiatrie werd gesteund door de Nederlandse overheid die kopstuk Ronnie Laing uitnodigde om lezingen te geven, en door vooraanstaande leden van de psychiatrische professie. Blok concludeert dat veel verworvenheden die nu gemeengoed zijn geworden binnen de GGZ, hun wortels terugvinden in deze periode, die, net als andere tijdperken in de psychiatrie, gekenmerkt werd door groot, soms te groot, optimisme ten aanzien van de behandelresultaten van het eigen model, en ook door soms naïeve, overtrokken, en her en der onverantwoord en onacceptabel gedrag. Dergelijke kenmerken, durf ik wel te stellen, vinden we in elk tijdvak van de psychiatrie terug, inclusief de tijd vóór de ‘zorg’ voor geestesziekte psychiatrie heette. Telkens was de psychiatrie, onder het mom van een gedachte over wat goed was, of het nu het religieus geloof (uitbannen van kwade geesten of corrigeren van immorele tendensen), vroeg-biologisch vooruitgangsdenken (lobotomie, koude en warme baden), psychotherapeutisch anarcho-optimisme (primal scream etc) of het recente ‘Decade of the Brain’ denken (stoornissen als hersenziekten) betrof, in de greep van een veelbelovend model dat in de betreffende periode vanzelfsprekend als dominant werd gezien, of het nu naar maatstaven was van de gemeenschappelijke moraal, of die van het toen vigerende model van de wetenschap. En elke periode kent uitwassen die mede een gevolg zijn van voorspelbaar kwetsbare punten van het model. Voor het laakbare gebrek aan wetenschappelijk onderzoek van toen kunnen we nu de laakbare financiële belangenverstrengeling substitueren (voor wie daar meer over wil lezen beveel ik de sites van Daniel Carlat, de Boring Old Man, en de Last Psychiatrist aan). De verwaarlozing van het aandeel van het individuele brein van toen, spiegelt zich nu in de verwaarlozing van aandacht voor de sociale determinanten van geestelijk lijden nu, getuige de afbraak van sociale voorzieningen van psychiatrische patiënten.

Gemma Blok verwoordt dit proces in de psychiatrie als volgt in haar epiloog:

“Diverse historici hebben reeds gewezen op de pendelbeweging in de geschiedenis van de klinische psychiatrie. Zoals Joost Vijselaar het treffend uitdrukte, lijkt ‘de psychiatrie gevangen in een cyclus van optimisme, frustratie en pessimisme’ [J.Vijselaar ‘Epiloog’, in: J. Vijselaar (red.), Gesticht in de duinen. De geschiedenis van de provinciale psychiatrische ziekenhuizen van Noord-Holland van 1849 tot 1994 (Hilversum 1997) 268-283, aldaar 279] ….  Het therapeutisch vermogen van de psychiatrie is in vergelijking met andere geneeskundige specialismen beperkt… Behandelaars in de klinische psychiatrie zijn daarom vatbaar voor nieuwe therapeutische hoop… Elke periode van genezingsdrang zorgde voor excessen in de enthousiaste, experimentele beginfase maar leverde uiteindelijk vaak een uitbreiding van het psychiatrisch behandelarsenaal op. Zo ook het therapeutisch optimisme van de kritische psychiatrie uit de jaren zeventig. Dit leidde er soms toe dat behandelaars, vanuit hun idealistische wens om mensen met psychiatrische problemen te genezen en bevrijden, hoge verwachtingen stelden aan cliënten en ouders soms onheus bejegenden. Anderzijds droeg de genezingsdrang uit de jaren zeventig belangrijk bij aan grotere aandacht voor de stem van de (ex-)cliënt, en aan grotere aandacht voor informelere en gelijkwaardiger omgang met mensen die lijden aan psychische stoornissen. Al laat de bejegening volgens cliënten nog altijd te wensen over, ze is in ieder geval een expliciet aandachtspunt geworden in de klinische psychiatrie. Ook stimuleerde de kritische psychiatrie mede de aandacht voor de familie rond de cliënt, die vanaf het midden van de jaren tachtig veel meer bij de behandeling werd betrokken dan vóór de jaren zeventig gebruikelijk was. Ten slotte is gebleken dat sommige cliënten en behandelaars de notie van de ‘zin in de waanzin’ nog steeds waardevol vinden. De notie heeft zich een eigen plaats verworven binnen het scala aan zingevingsmodellen voor psychische problematiek. Terugkijkend is er dus zeker een zin geweest in de schijnbare waanzin van de ‘antipsychiatrie’.”

Al met al biedt het boek van Blok een genuanceerder beeld op de ‘antipsychiatrie’, dat toont dat deze periode ook veel goeds heeft voortgebracht, en meer gemeen heeft met de huidige idealen in de GGZ dan gesuggereerd wordt in het stuk van Kahn c.s. in het NRC. Interessant is dat Kahn dit ook wel weet, want hij heeft nog een recensie van Baas in Eigen Brein geschreven voor het Tijdschrift voor Psychiatrie, waarin hij zich iets milder toont. Maar het is begrijpelijk waarom de psychiatrie zich sterk afgezet heeft tegen deze periode, en waarom juist Kahn daar een belangrijke stem in vertolkte tijdens zijn voorzitterschap: het betrof een periode waarin de maatschappelijke macht van psychiaters tanende was, en waarin psychiaters ook binnen het toenmalige zorgstelsel hun positie dreigden kwijt te raken. Een stevige maatschappelijke legitimatie was in de loop van de tachtiger en vroege negentiger jaren erg gewenst, vanwege de groeiende professionalisering en schaalvergroting van de GGZ. Een sterk medisch profiel voorzag in die behoefte, en werd verpersoonlijkt door Kahn als voorzitter. De gewoonte om bij zwaar weer terug te grijpen op een versterkt medisch profiel is een constante in de sociale geschiedenis van psychiaters. Ook nu staat de GGZ onder forse (economische) druk, dus the stakes are high. Niet verwonderlijk daarom dat de Nederlandse Vereniging ervoor gekozen heeft op te gaan in de nieuwe Federatie der Medische Specialisten. En niet raar dat bij een schijnbare aanval op een icoon van de medische psychiatrie -schizofrenie-  men fel in het geweer komt. In een volgende blog zal ik ingaan op waarom de soep van schizofreniebestaatniet niet zó heet gegeten wordt. Warm genoeg, dat wel.

Stilstaan bij je eigen geschiedenis en deze met meer acceptatie onder ogen durven zien, is een fundamenteel onderdeel van elke psychotherapie. De discussies overziend van onze eigen professionele geschiedenis, denk ik dat we misschien toch geneigd zijn met teveel angst en onzekerheid naar onszelf te kijken. Zijn we wel echte dokters? Is het echt wel legitiem wat we doen? En meest van al: hoe rechtvaardigen we dat onze patiënten ook recht op déze zorg hebben? Vanuit de angst dat de maatschappij op al deze vragen ontkennend zal antwoorden, neigen we ertoe soms iets té hard op onze borst te slaan en te grote claims te doen over de status van ons vak, of het nu in wetenschappelijk of therapeutisch opzicht is. Die extra nadruk heeft echter soms vervelende bijwerkingen, die ook onze patiënten treffen. Liever zie ik dat we met zelfvertrouwen zowel onze krachten als onze zwaktes tonen. Een discussie over de validiteit van het nosologisch concept schizofrenie, en de maatschappelijke implicaties van dat concept, is een discussie die een volwassen psychiatrie moet kunnen voeren zonder bang te zijn om te vergaan, en daarmee is het onnodig Boogeymen uit een mythisch verleden op te roepen, zeker als die Boogeymen achteraf toch best aardig en behoorlijk knuffelbaar blijken te zijn geweest. ~AR